Подагра - воспалительное заболевание, с ключевой особенностью - отложение в тканях (любых) кристаллов моноурата натрия и развитием из-за этого острого воспалительного процесса. Происходит у генетически предрасположенных лиц.
Золотой стандарт диагностики - исследования синовиальной жидкости методом поляризационной микроскопии (100% специфичность).
Метод не всегда удобный, пока микроскоп распакуешь, пациента поймаешь, иглой прицелишься, уже и приступ пройдет (можно, конечно, все равно аспирировать содержимое, но это уже негуманно).
Поэтому в критериях диагностики есть ультразвуковое исследование (76-84% специфичность), на котором можно увидеть:
- "двойной контур" - отложение кристаллов моноурата на поверхности хряща;
- вид "метели" или “снежной бури” - кристаллы в синовиальной жидкости сустава,
- гиперэхогенные образования окруженные анэхогенными краями - тофусы.
Про компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию тоже упоминания есть, но в рамках подозрения на атипичное расположение тофусов.
Клинические рекомендации МЗ РФ “Подагра” 2018г.
У коллег из EULAR, в свою очередь, уже выделяют двухэнергетическую компьютерную томографию (ДЭКТ) (89% специфичность) как перспективный метод диагностики, позволяющий провести различия между подагрой и пирофосфатной артропатией (псевдоподагрой).
ДЭКТ включена в критерии диагностики ACR/EULAR 2015.
Что такое ДЭКТ? ДЭКТ (двухэнергетическая компьютерная томография) - используются два спектра рентгеновского излучения, низкоэнергетический и высокоэнергетический (в традиционном КТ - моноэнергетическое), это позволяет охарактеризовать химический состав образований/камней, метод успешно используется в урологии для определения уратных/неуратных камней, но нашел свое место и в ревматологии, позволяет оценить наличие кристаллов моноурата натрия в тканях.
Для дотошных:
разница в фотоэлектрическом поглощении между кальцием и уратом позволяет измерять различия в затухании между уратом и костью. Таким образом, изображение создается путем четкого разделения и цветовой кодировки кальция от мононатрия урата.
Что лучше использовать при подозрении на подагру, если нет возможность сделать пункцию сустава, УЗИ или ДЭКТ?
Обратимся к литературе:
1. Взяли 147 пациентов с подозрением на подагру и точно установленным диагнозом Им провели ДЭКТ и ультразвуковое исследование стоп, голеностопных и коленных суставов. Пришли к выводу, что ДЭКТ имеет более высокую точность для всех областей. Чувствительность и специфичность “двойного контура” на УЗИ 83% и 76%, тофуса 65% и 80%, у ДЭКТ 87% и 84%. Тут же вышли комментарии к статье от коллег: заявляющие, что зазря УЗИ обидели, смотреть лучше нужно, специалистов на обучение отправляйте (в Казань, например) и диагностика не хуже будет.
2. Другое исследование от 2025г.: 167 пациентов оценивали только коленные суставы (ретроспективно), Вывод: ДЭКТ более показательна для оценки внутрисуставных отложений кристаллов моноурата натрия, в то время как ультразвук более чувствителен для раннего обнаружения рассеянных отложений кристаллов моноурата натрия. (81,1% против 72,2%). Еще: Специфичность ДЭКТ 92% (выборка 36 пациентов). И так далее, с примерно такими же результатами.
Практическое выводы:
УЗИ:
- отсутствие облучения,
- возможность динамического исследования суставов,
- определение наличия воспаления и оценка его активности,
- оценка состояния мягких тканей, сухожилий
- более низкая стоимость
ДЭКТ:
- большая точность в диагностики отложений именно моноурата натрия,
- возможность количественно определить наличие моноурата натрия,
- оценка эффективности уратснижающей терапии (растворения кристаллов),
- исследования областей, недоступных для УЗИ (например, позвоночник, почки, головной мозг),
- если есть подозрение на перелом или остеомиелит, можно "убить двух зайцев"
- меньшая зависимость от оператора.
Литература: 1.https://academic.oup.com/rheumatology/article/60/10/4861/6067323?login=false
2.https://academic.oup.com/rheumatology/article/60/10/e367/6169167?login=false
3. https://www.academicradiology.org/article/S1076-6332(24)00605-6/abstract
4. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8724058/
5. https://ard.bmj.com/content/79/1/31
6.https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5318147/
7.https://www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.14.13901
----------------
Еще интересные и важные материалы, которые помогают разобраться в причинах боли в суставах:
- Неочевидные симптомы ревматологических заболеваний.
-Системная красная волчанка. Начало. Проявления. Диагностика. Принципы лечения.
-Всё про коллаген.
-Косметология при системных ревматологических заболеваниях. Взгляд ревматолога и дерматолога.
- Питание для ревматологических пациентов.
- Боль в плече: Строение. Гнойное поражение плеча. Артроз (остеоартрит) плечевого сустава. Адгезивный капсулит (“замороженное” плечо). “Плече-лопаточный периартрит”.
- Ревматоидный артрит. Принципы лечения.
- Анкилозирующий спондилит (Болезнь Бехтерева). Лечение. Ответы на вопросы.
- Остеоартрит (остеоартроз). Причины. Проявления. Лечение.
- Хондропротеторы. Гиалуроновая кислота. PRP
- Боль стопе.
- Боль в колене: строение сустава, инфекционный артрит, травмы, остеоартрит, подагра, серонегативные артропатии, системные заболевания, тендинопатии.
- Ошибки, которые могут ухудшить состояние сустава.
- Остеопороз. Часть 1. Часть 2 . Часть 3. Часть 4. Лечение
- Псориатическая болезнь.Часть 2. Псориатический артрит/спондилит.
- Анкилозирующий спондилит: Обнаружение. Место преступления. Боль в спине. Диагностика. Ликвидация. (рекомендую читать с первой темы для правильного понимания).
- Подагра. Начало. Как подтвердить. Лечение, диета.
- Ревматоидный артрит. Причина и следствие. Обнаружить и отличить. Шторм антител. Победа над собой.
А также интересный телеграм-канал: https://t.me/rheumatodoc
