Совсем недавно в самом интересном телеграм-канале про ревматологию прошел интерактив на основе реального случая, где выбиралась тактика по обследованию и лечению. Здесь решил опубликовать уже законченную историю.
Д - ревматолог П - мужчина, 57 лет.
-
Д: “Здравствуйте, проход…”,
П: “Значит так, в сентябре температура была, на следующий день жидкий стул, я таблетки пропил несколько дней, оно вроде лучше”.
Д: "Так".
П: "А потом, значит, через две недели рука опухла, затем колено, через неделю еще и на ногах эти штуки тоже, голеностопы".
Д: "Ого".
П: "Да, мне уколы выписали, потом таблетки, оно вроде чуток лучше, а вчера опять сильно".
Д: "Ни слова больше, мне все понятно.
Но сначала, по традиции, осмотр нужен, анализы, снимки. Что-то уже делали вам?”.
П: “Да, вот они, значит, кровь и рентгены колена и руки”.
Д: “Ага, СОЭ 45 мм/ч, креатинин 145 мкмоль/л, глюкоза 9,3 ммоль/л, СРБ отр., РФ отр., все остальное в норме. Странно, но ладно. На рентгеновских снимках что? Артроз, стадия 2, понятно. Раздевайтесь, будем смотреть”.
П: “Что снимать?”
Д: “Раздевайтесь полностью, будем все смотреть.
Так, в результате осмотра у нас небольшое увеличение шейных лимфоузлов до 1,1 см, безболезненных и не спаянных между собой; белый налет на корне языка, 3 кариозных зуба, расширение левой границы сердца на 0,2 см; 4 припухших сустава (левый лучезапястный, левый коленный, оба голеностопных) с болезненностью при пальпации и движениях; ограничения внутренней ротации и отведения в тазобедренных суставах, без болезненности при давлении на крестцово-подвздошные сочленения, сглаженный поясничный лордоз, ограничение прямого и бокового сгибания в поясничном отделе позвоночника и плоскостопие”.
П: “Здорово, а УЗИ будете делать?”
Д: “Нет, УЗИ не выбрали. Но для подтверждения диагноза нужно другое дообследование”
П: “Что еще сдавать?”
Д: “Вам нужно сделать контроль общего и биохимических анализов крови,
досдать АНФ на НЕр2- клетках, АЦЦП и антиген HLA B27,
а еще антитела и посевы на кишечные инфекции: Yersinia ent., Salmonella ent., Campilobacter jejuni, Schigella flexneri,
к ним же ПЦР на хламидийный антиген, ну и МРТ крестцово-подвздошных сочленений”.
П: “Доктор, вы с ума сошли ?! Я это в поликлинике до следующей реформы здравоохранения буду проходить и то МРТ не дадут!”.
Д: “Здоровье в ваших руках, поверьте, это не самый большой список, ПЭТ КТ найти было бы сложнее…”.
Спустя неопределенное количество времени.
П: “Вот, держите, значит, все что вы хотели".
Д: “Отлично, так, что тут у нас. Хм, ну у нас сохраняются признаки воспалительного процесса по анализам крови, оно и понятно… хламидиоза у вас нет, с чем поздравляю…”
П: “Да, у моей жены к вам тоже вопросы появились”.
Д: “Это потом, потом… признаков кишечной инфекции нет, АНФ отрицательно, АЦЦП отрицательно, HLA B27 положительно… Ну-ка, а МРТ… /признаки артроза в крестцово-подвздошных сочленениях/, давайте снимки/диски, будет смотреть.”
Д: “Ну, что я хочу сказать, у вас "Анкилозирующий спондилит", причем уже поздний. Спина-то болит?”
П: “Да у кого она не болит?”
Д: “Ну вот, позвоночник был поражен давно, а теперь и суставы присоединились”.
П: “И что делать?”
Д: “Что делать, что делать…
Вот, держите, рекомендация по лечению, из препаратов длительно пейте вот этот основной препарат (ССЗ), он будет снимать боль в суставах, и этот пейте, он тоже основной (НПВП), будет снимать боль со спины. И не менее важное, вот рекомендация посетить врача/инструктора ЛФК, вот прямо по этой записи, очень важно тоже. Через месяц придете”.
Повторное посещение через 4 месяца.
П: “Вот оно, доктор, что-то мне, значит, особо лучше не стало”.
Д: “А вы терапию принимали? И почему так поздно пришли?”.
П: "Ну, принимал, конечно, только не две таблетки, а одну, и не ежедневно, а через день, оно желудок ведь садит и печень, одно лечишь, другое калечишь, как говорится".
Д: "Про ЛФК можно не спрашивать?"
П: "Да какое ЛФК? У меня на работе каждый день ваше ЛФК.
Что дальше-то делать?"
Д: “Как что делать? У вас совершенно несерьезный подход к своему состоянию, я целую статью прочитал как назначать препараты, зря что ли? Повторяйте то же самое и приходите через месяц”.
П: “Все понятно, доктор”.
На этом решении ветка с данным персонажем оборвалась, интерактив был закончен.
К слову сказать, совместными усилиями, была практически угадана реальная картина.
Повторный осмотр с данными дообследования, подтвердил на МРТ КПС активный узурированный двусторонний сакроилиит, замечены формирующиеся синдесмофиты, а также положительный ген HLA B27.
В итоге диагноз сформировался как “Анкилозирующий спондилит”.
В течение многих лет было поражение позвоночника, а с недавнего времени присоединилось воспаление суставов. Кишечную инфекцию, расценил как триггер, который привел к обострению.
Про само заболевание уже писал здесь.
Кому интересно начало истории, то здесь.
--------
Еще интересные и важные материалы, которые помогают разобраться в причинах боли в суставах:
- Неочевидные симптомы ревматологических заболеваний.
-Системная красная волчанка. Начало. Проявления. Диагностика. Принципы лечения.
-Всё про коллаген: https://dzen.ru/a/ZdH1jsyOchuSgXzk
-Косметология при системных ревматологических заболеваниях. Взгляд ревматолога и дерматолога.
- Питание для ревматологических пациентов.
- Боль в плече: Строение. Гнойное поражение плеча. Артроз (остеоартрит) плечевого сустава. Адгезивный капсулит (“замороженное” плечо). “Плече-лопаточный периартрит”.
- Ревматоидный артрит. Принципы лечения.
- Анкилозирующий спондилит (Болезнь Бехтерева). Лечение. Ответы на вопросы.
- Остеоартрит (остеоартроз). Причины. Проявления. Лечение.
- Хондропротеторы. Гиалуроновая кислота. PRP
- Боль стопе: https://dzen.ru/a/Y9ej8Cr3eBPK6wIN
- Боль в колене: строение сустава, инфекционный артрит, травмы, остеоартрит, подагра, серонегативные артропатии, системные заболевания, тендинопатии.
- Ошибки, которые могут ухудшить состояние сустава.
- Остеопороз. Часть 1. Часть 2 . Часть 3. Часть 4. Лечение
- Псориатическая болезнь.Часть 2. Псориатический артрит/спондилит.
- Анкилозирующий спондилит: Обнаружение. Место преступления. Боль в спине. Диагностика. Ликвидация. (рекомендую читать с первой темы для правильного понимания).
- Подагра. Начало. Как подтвердить. Лечение, диета.
- Ревматоидный артрит. Причина и следствие. Обнаружить и отличить. Шторм антител. Победа над собой.
А также интересный телеграм-канал: https://t.me/rheumatodoc