Привет читателям "Небесных историй!"
В предыдущей части цикла статей о CRM мы поговорили о важном инструменте, позволяющем обеспечить надежный взаимный контроль - Стандартизации. В этой части продолжим разговор по теме контролирования работы друг друга, обсудим Коммуникацию и другие техники обеспечения надежной работы в кабине.
Ссылка на первую часть
Ссылка на вторую часть
Ссылка на часть 3.1 - ошибки
Ссылка на часть 3.2 - нарушения
Поговорим о страхе наказания за ошибки
Рассказ "Философия полета" - практические примеры CRM и история бардака в современной авиации
Ссылка на часть 4.1 - Стандартизация и SOP
Коммуникация
В CRM взаимный контроль и стандартизация процедур тесно связаны друг с другом. Умение надежно взаимодействовать, способность своевременно и правильно доложить об отклонениях - все это значительно повышает уровень понимания происходящего вокруг и качество взаимного контроля, позволяет находить и исправлять ошибки на ранних стадиях, а то и не допускать их вовсе... Точнее, снизить вероятность ошибок до минимально возможного уровня.
Ниже приведены простые принципы, обеспечивающие хороший результат взаимодействия в кабине и снижение уровня стресса летного руководителя, отвечающего за работу с расшифровками и прочими неприятными аспектами рабочих офисных будней. Они во многом перекликаются с тем, что о чем мы недавно поговорили, давайте сочтем это закреплением пройденного. Упор на этих несложных принципах CRM я делаю потому, что они позволяют свести к минимуму 90% рутинных ошибок, отмечающихся в нормальных полетах.
1. Твердо знать и строго придерживаться стандартного выполнения процедур.
В обычной ситуации при отсутствии каких-либо факторов, препятствующих нормальному выполнению процедуры, все действия должны быть выполнены в установленном стандартном порядке.
Для чего? Для того, чтобы вас мог проконтролировать ваш коллега, который впервые летит с вами, а вы – могли ему сказать "спасибо!", если он подскажет вам, где вы допустили ошибку.
CRM – это педантизм!
Тем не менее, как мы уже говорили, CRM – это не твердолобость. Если ситуация все же требует выполнения процедуры - частично или полностью - нестандартно, этому выполнению всегда, когда это возможно, должно предшествовать обсуждение (брифинг), которое обеспечит необходимое понимание каждым участником процесса:
a) причин данного отклонения от стандарта;
b) возможные риски, как следствие данного отклонения от стандарта;
c) новый план действий.
Не стесняйтесь обсуждать, даже если вам кажется, что изменение интуитивно понятно обоим. Нарабатывайте навык хорошего CRM, который вам впоследствии поможет в куда более интересной ситуации. Обсудите!
Пример
Пилоты Б-737 иногда откладывают выполнение чек-листа BEFORE START ("Перед запуском двигателей") на буксировку, пытаясь тем самым сэкономить время. Отмечу, что производитель не запрещает так делать (вообще ничего по этому поводу не пишет), но некоторые компании устанавливают рекомендации или даже запрет: не приступать к буксировке без выполнения этого чек-листа.
Запрос на буксировку и запуск согласно FCOM производится в середине процедуры BEFORE START и является ее логическим разделителем. Под давлением расписания пилоты иногда приступают к буксировке сразу по получении разрешения от диспетчера, а в процессе получают доклад о готовность "земли" на запуск, затем в соответствии с рефлексом Павлова этот запуск производят, начинают руление…
Не раз, не два и не десять в подобной ситуации пилоты забывали выполнить этот чек-лист. И взлетали, например, без установленной на панели МСР скорости V2. Собственно, поэтому некоторые авиакомпании и весьма строги в отношении данного чек-листа.
Если же в вашей авиакомпании все иначе и такая метода распространена, то потратьте десять секунд, обсудите, что сегодня вы выполните следующую последовательность действий: запро́сите разрешение на буксировку и запуск, а остальные действия, включая чек-лист, сделаете в процессе буксировки. Такое обсуждение сохранится в краткосрочной памяти и, возможно, поможет не забыть выполнить чек-лист.
Если пилоты не просто твердо знают процедуры, а еще и задумывались над тем, как и почему они написаны, то могут с удивлением обнаружить скрытые "лайфхаки" или защиты от совершения ошибок, вроде той, что описана выше.
Если вы - пилот Б-737NG и четко выполняете процедуру ENGINE START (как и все предыдущие), то, следуя принципам "работы по SOP", вряд ли эту ошибку допустите.
Процедура ENGINE START на B737NG начинается с действий:
Пункт "Select the secondary engine indications" означает выбрать на нижнем дисплее индикацию ENG – то есть кадра с оборотами, давлением и температурой масла и т.п.
Если до этого вы все делали по SOP, то к запуску ваш нижний дисплей должен быть в режиме SYS, то есть показывать количество и давление жидкости в гидросистемах (так как на только что законченной процедур BEFORE START должны были проверить давление в ГС).
А на процедуре PREFLIGHT PROCEDURE FO должны были проверить отсутствие символов RF на нижнем дисплее . Да-да, еще раз, несмотря на то что вы только что проверяли это на процедуре PRELIMINARY PREFLIGHT. Не обращали внимание на этот пунктик? Теперь обращайте, пожалуйста.
Что является логическим триггером выполнения процедуры запуска двигателя на Б-737NG? Таковых даже не один, а три:
- Получение разрешения на запуск от диспетчера.
- Получение готовности "земли" к запуску.
- Выполнение BEFORE START CHECKLIST.
Как только все три пункта в силе, можно приступать к запуску (если предварительно не было оговорено какое-либо дополнительное условие), то есть начинать выполнение процедуры ENGINE START. Второй пилот самостоятельно, без команды, выбирает Secondary engine indications на нижнем дисплее и выключает PACK switches. КВС контролирует и лишь после этого командует запуск двигателя - такая последовательность установлена процедурой.
Если оба пилота понимают SOP, взаимосвязь пунктов и триггеров, то даже если КВС и подаст опрометчиво команду на запуск двигателя, обоих пилотов (или хотя бы одного) должен смутить вид страницы SYS на нижнем дисплее: что-то было не сделано, надо разобраться.
Вот так выглядит "работа по SOP" хорошего экипажа! Простые принципы CRM позволяют минимизировать ошибки.
Не очень задумывающийся пилот зачем-то ставит страницу ENG сразу после проверки давления в гидросистемах на процедуре BEFORE START. А совсем нехороший даже не проверяет это давление (одна из часто наблюдаемых ошибок), а ставит эту страничку сразу по приходу на самолет. Мол, ее все равно надо ставить, так почему бы не поставить сразу?
Если вы пилот Б-737, то понимаете, о чем я.
2. Работать "ожидаемо" для другого пилота.
Каждый пилот при выполнении своих процедур должен придерживаться установленной последовательности действий, тем самым позволяя другому пилоту проконтролировать свою работу.
3. Информировать другого пилота в случае отклонения от стандарта, о пропущенном действии.
Всегда, когда это возможно, каждый пилот должен проверять свои выполненные действия и контролировать действия другого пилота. В случае, если другой пилот пропустил необходимое действие, следует ему об этом сообщить: четко, достаточно громко (орать не надо), но в доброжелательной корректной форме, чтобы пилот не только услышал, но и понял. Убедитесь, что коллега принял информацию правильно и отклонение исправляется.
Важно!
Если вы замечаете, что ваш коллега постоянно выполняет действия в манере, отличной от стандартных, это должно вас насторожить, так как может являться признаком плохого самочувствия пилота и даже частичной потери работоспособности (Partial Incapacitation).
4. Строго придерживаться установленных стандартных докладов.
Использование нестандартных команд и/или докладов может затруднить их понимание другим пилотом.
Важно!
Постоянное ощущение непонимания может привести к резкой потере производительности пилота, к состоянию "ступора", невнимательности и, как следствие – частичной потери работоспособности.
5. Соблюдать правила выполнения карт контрольных проверок (ККП).
При чтении чек-листов оба пилота еще раз проверяют фактическое состояние по каждому пункту.
6. Подтверждать изменения.
Оба пилота должны подтвердить следующие изменения:
- вносимые в навигационный компьютер (FMS, FMGS и т.п.);
- изменения режимов работы автопилота при помощи панели управления (MCP, FCU и т.п.);
- режим работы автомата тяги (THRUST MODE);
- частот ведения радиосвязи и навигации.
7. Не бояться (или не стесняться) докладывать об отклонениях.
Особенности национальных культур, манеры поведения, принятой в обществе, могут вызвать определенные трудности с информирование об отклонениях.
Подобная проблема характерна и для пилотов, имеющих малый опыт работы. Такие пилоты могут стесняться доложить об отклонении, допускаемом более опытным коллегой, не имея твердой уверенности, что это является именно отклонением, а не "техникой полета" данного командира.
Проблема коммуникации стоит очень остро. Не каждый человек способен адекватно принять замечания о своей работе, тем более, если это маститый КВС, получающий доклад о личной ошибке от неавторитетных людей (например, молодого второго пилота).
Одной из задач CRM является изменение отношения человека к замечаниям в свой адрес. Если пилот хочет достичь успехов, как в CRM, так и в полетах в целом, он должен воспринимать сообщения о своих ошибках, как помощь, а не как обиду, насмешку или унижение.
С точки зрения всех документов, КВС является организатором работы в экипажи, в том числе обеспечивает и позитивную рабочую атмосферу в экипаже. Ведь именно он тот человек, который руководит ресурсами. Однако руководить и управлять – это не всегда одно и то же. Если вы – КВС, и вы давите на своего второго пилота авторитетом… или авторитарностью, на корню гасите его попытки проявить инициативу, и демонстрируете "полеты по понятиям", не реагируя на замечания, или же пытаетесь "выкрутиться", найти оправдания своим ошибкам, что это, мол, и не ошибка вовсе, а "метод", либо вообще ерунда, не заслуживающая внимания…
Что ж, я не удивлюсь, если ваш личный послужной список событий, подлежащих расследованию, тянет на рекорд.
Знаю таких КВС. У них постоянно кто-то виноват: коммерсанты, планирование, пассажиры, проводники, диспетчеры, техники... Но только не он сам, конечно. Его манера работы никогда не является причиной.
Руководство авиакомпании должно мотивировать сотрудников сообщать об отклонениях, не стесняться разницы в опыте, статусе или возрасте. Каким образом это можно реализовать на уровне процедур?
Например, посредством включения в предполетный брифинг обязательных фраз КВС, поощряющих других членов экипажа докладывать о любых отклонениях, которые те, возможно, заметят в работе друг друга.
Примерно такие слова я говорю вот уже много лет, и они замечательно работают и в нашей стране и за рубежом:
- Я прошу тебя: не стесняйся. Если что-то тебе кажется непонятным - докладывай, задавай вопросы. Если я что-то пропустил - подсказывай, я буду рад. Все люди совершают ошибки, и я не исключение. Если что-то тебе показалось необычным: в самолете, вне его, в моей работе или в моем поведении - дай мне знать, пожалуйста. И я тоже буду стараться тебе помогать. Договорились?
8. Контролировать, что адресат получил и понял информацию об отклонении и отклонение исправлено.
После выявления отклонения и доклада об отклонении пилот должен убедиться, что информация об отклонении дошла до адресата, необходимые действия предприняты и данное отклонение исправлено.
Пилот, принявший данную информацию, должен вербально подтвердить факт ее получения таким образом, чтобы это было очевидно члену экипажа, доложившему об отклонении. Рекомендуется применение стандартных слов: “Checked”/“Понял”.
Несколько практических советов пилотам Б-737
Я являюсь пилотом Б-737 с 2005 года. Как инструктор, экзаменатор и летный руководитель, приходилось нести бремя ответственности, как за своих учеников и проверяемых – в самолете или учебном классе – так и за организацию летной работы в подразделении в целом. Для того, чтобы ответственность переносилась легче, после анализирования того, с чем я сталкивался (мне, например, приходилось много работать с "расшифровками"), я додумался до некоторых несложных методик работы, которые доказали свою эффективность не только в моих полетах, но и полетах коллег, проникшихся идеями "всеобщей стандартизации и тотального взаимного контроля") - так, с улыбкой, я называю известные со времен пещерных людей базовые принципы надежного взаимодействия.
Думаю, некоторые советы достаточно универсальные могут успешно применяться на любом типе воздушных судов.
1. Управляйте временем и нагрузкой
Не надо миллиметрить. Во многих авиакомпаниях уставлено фиксированное время начала предполетной подготовки, например, 1 час до отправления. Некоторые пилоты считают, что раз сказано начинать за 1 час, значит, и надо приходить в штурманскую комнату за 1 час (хотя это совсем не "бьется" с временем прохождения медконтроля – который надо пройти не позднее, чем за 1 час до вылета).
Пришли на работу – работайте!
На самом деле, этот 1 час – это набор кубиков в технологическом графике. Это время идет в учет рабочего времени и не более того. Посидели умные (или не очень) люди, посчитали с секундомером, какие операции выполняет каждый пилот за время подготовки (2 минуты, например – прохождение медконтроля). И запихали эти кубики в один час. Без учета того, что медконтроль проходят в разное время, а ожидание в очереди может занять гораздо больше двух минут. Без учета пауз между "кубиками", которые требуются любому нормальном человеку, чтобы не упустить в спешке что-то важное, чтобы обсудить спорное…
Вот и вы не упускайте. Лететь-то вам, а не эти "умным людям". Приходите заранее, создавайте запас – на пробки, на общение с друзьями, на поход в туалет, да на что угодно – лишь бы подготовка к полету не проходила в спешке.
Если все дела в брифинге сделаны – не тяните, идите на самолет! Сделайте себе некоторый запас времени уже для работы в самолете.
Пришли на самолет – начинайте спокойно и размеренно работать, выполнять одну процедуру предполетной подготовки за другой, пока не закончите их чтением Preflight Checklist. Если у вас был запас времени – как раз сейчас его можно использовать, чтобы выпить чашечку чая, кофе и поговорить о наболевшем.
Если вы пришли на самолет, а уверенности в том, что он полетит нет (например, техники ходят с хмурыми лицами)… продолжайте подготовку (если она не идет в разрез с работой техников). Пока вам не дали команду сушить весла – работайте, готовьте самолет к вылету.
Очень часто решение "летим!" инженерами принимается в последний момент (и иногда противоречит предыдущим словам: "Скорее всего, не полетим"), и если вы сидели и прохлаждались, в надежде, что рейс не состоится, то придется делать все очень быстро, скомкано и некачественно. Вы поднимаете свой уровень стресса, а вам еще лететь и лететь.
2. Систематизируйте выполнение процедур
Хороший пилот вырабатывает определенную систему подготовки самолета к полету – когда, что и зачем следует. А если все пилоты авиакомпании работают по одной системе, потому что их так научили инструкторы – то такая авиакомпании явно борется за звание лучшей!
"Боинг" не предлагает вариантов о том, как систематизировать предполетные процедуры. Базируясь на опыте, позвольте мне предложить свой, основанный на "золотом правиле" - всегда контролировать действия друг друга всегда, когда есть такая возможность. И да, чаще всего такая возможность предоставляется.
Даже если вы выполняли предполетный осмотр самолета, а второй пилот за это время сделал PRELIMINARY PREFLIGHT и CDU PREFLIGHT – не спешите садиться в кресло после того, как вернулись с прогулки. Пробегите глазами по всем выключателям и табло, которые он проверял. Посмотрите все C/Bs, проверьте, на месте ли аварийное оборудование.
Работайте по принципу: "Доверяй, но проверяй!"
Мне не раз помогала такая педантичность. Некоторые C/B так спрятаны, что, не извернувшись, их и не разглядишь. Например, CB за креслом КВС, отвечающие за подачу тока на свечи зажигания. При мойке двигателя их вытаскивают… но не всегда вставляют обратно. А однажды, придя в кабину, я с удивлением увидел, что огнетушитель... лежит на полу позади кресла второго пилота. Второй пилот не смог объяснить, как он этого не заметил. В другой раз огнетушитель был закреплен на стенке, где ему и положено быть, но... был развернут на 180 градусов - проверить его не представлялось возможным. То есть второй пилот его и не проверял.
Неоднократно я не находил жаропрочные перчатки в маркированных местах, но находил в других. Один раз не обнаружил свой спасательный канат...
В общем, всякое бывало. Принцип "доверяй, но проверяй" не раз выручил меня в полетах, помог мне - командиру - избежать ненужной ответственности.
При проверке данных FMC – внимательно проверьте все страницы, а не только LEGS! При выполнении вторым пилотом PREFLIGHT PROCEDURE FO - постарайтесь убедиться, что все действия выполнены.
Итак, рекомендуемая мной последовательность выполнения предполетных процедур.
*Примечание:
У пилотов часто возникает вопрос: какую процедуру PREFLIGHT выполнять первой – CPT или FO? Большой разницы нет, но я предпочитаю не прерывать его последовательность “PRELIMINARY -> CDU -> PREFLIGHT”, а потом выполнять свою короткую процедуру КВС под его контролем.
Промежуточный итог
1. Все люди совершают ошибки. Пилоты тоже.
2. Авиационное происшествие – результат цепи ошибок (и нарушений).
3. Следование простым правилам "работы по SOP", обеспечение коммуникации позволяют обеспечить взаимный контроль и исправлять ошибки друг друга, минимизировать возможность возникновения ошибки, избавиться от рутинного "мусора" в работе.
4. SOP выполняются в установленном объеме и указанной последовательности. Если ситуация диктует изменения – обсудите новый план действий и риски.
5. Умение донести информацию об ошибке, умение правильно принять замечание очень важны для обеспечения взаимного контроля.
6. Соблюдение дисциплины при подготовке к полету и системы в выполнении процедур снижают рабочую нагрузку и помогают обеспечить надежный взаимный контроль.
В следующей части поговорим о том, что делает командира хорошим Лидером, и что это вообще такое - лидерство.
