Привет читателям "Небесных историй!"
В очередной части рассказа про CRM поговорим об ошибках. Имеет ли пилот право на ошибку? Какие бывают виды ошибок? Разберем примеры.
Ссылка на первую часть
Ссылка на вторую часть
Ошибки и нарушения
Право на ошибку?
Как вы считаете, может ли пилот в своей работе допускать ошибки? Имеет ли пилот право на ошибку?
Когда я задаю такие вопросы людям, не имеющим отношение к авиации, либо имеющим, но не задумывающимся глубоко, то обычно слышу возмущенное:
- Конечно же нет! Ошибка – это нарушение, это угроза безопасности! Пилот не должен допускать ошибок!
Вот и многие начальники летные, очевидно считая себя непогрешимыми, отвечают так же:
- Пилот ошибаться не может. Если ошибся - значит, виноват, нарушил!
Действительно, такой "безошибочный" подход существовал десятилетиями (и не только в авиации нашей страны). Пилот первого класса не мог получить оценку ниже чем "пять" - и не получал ее... даже если на "пять" не слетал, потому что у уважаемого пилота в таком случае начнутся серьезные трудности. Проще закрыть глаза на несоответствие показателей требуемым критериям и поставить нужную оценку.
Дабы не углубляться в дебри, скажу сразу: мнение, что пилот не может ошибаться, - устаревшее и сегодня считается однозначно неверным. Применение его доказанно приводит к ухудшению безопасности полетов.
Причины данного ошибочного мнения лежат в непонимании разницы между ошибками и нарушениями, в непонимании сути человеческой природы и в нежелании признавать очевидные наши слабости.
Что, как я только что написал, небезопасно. Об том, почему небезопасно, расскажу позже, а пока давайте разберемся, что такое ошибки и нарушения.
Ошибки
Все люди совершают ошибки. Ошибка – это естественное свойство человеческой природы, о чем было известно даже древним людям.
Может ли пилот совершать ошибки? Да, может. Ведь он, как любой ‘human’, несовершенен и ошибается.
Далеким от кабины самолета обывателям пилот видится мужественным героем со стальными нервами и каменными тестикулами - спасибо режиссером фильмов об авиации, пестующими именно такой образ пилота-героя. Только вот в реальной жизни такие пилоты, как в фильме "Экипаж" с Машковым, попросту… небезопасны. Оба являют собой примеры исключительно плохого CRM, что, с другой стороны, позволяет использовать данный фильм в качестве учебного пособия на курсах.
Отвечая на вопрос о праве пилота на ошибку, простые пассажиры, конечно же, сразу представляют себе горы искореженного горящего металла и в ужасе кричат: "Не имеет! Это ответственная работа! Он знал на что шел!" - и тому подобное. Они попросту не задумываются о том, что ошибки бывают разными, а не только фатальными, а последние зачастую относятся к нарушениям, которые при видимой схожести нельзя путать с ошибками.
Исследования AIRBUS показали, что даже высококвалифицированные экипажи в среднем допускают 3-7 ошибок за час обычного, нормального полета, при этом... выполняя его абсолютно безопасно. Это такие рутинные ошибки, как:
- пропуск пункта процедуры или чек-листа;
- нестандартные или неправильные доклады;
- ошибки в радиосвязи;
- другие подобные ошибки.
Все эти ошибки пилотами "ловились" и исправлялись, поэтому полет и шел абсолютно безопасно. Забегая вперед, заявлю, что своевременно выявленная и исправленная ошибка ошибкой не считается.
Тем не менее: является ли ошибка нарушением?
Намеренное ошибочное действие вразрез требований - это нарушение. Непреднамеренное - ошибка.
Ошибки имеют разную природу и разные причины. Ошибки могут быть связаны (в скобках указано процентное соотношение всех ошибок):
- С навыками (62%).
- Со знаниями (27%).
- С правилами (11%).
По данной статистике, ошибки, связанные с навыками, составляют значительно большую часть. Но если мы посмотрим на вероятность совершения ошибок, то порядок изменится. Люди выполняют гораздо больше задач, основанных на применении навыков, чем на правилах. И значительно больше задач, основанных на использовании правил, чем задач, в которых необходимо опираться на знания.
Задача, основанная на необходимости применения знаний в отсутствии правил и навыков, с большей вероятностью приведет к ошибке, чем задача на основе навыков или существующих правил.
Ошибки, связанные с навыками
Такие ошибки зависят от полученных или неполученных навыков. Например, навык полетов на одном типе самолетов может провоцировать ошибки на другом.
Пример
На Ту-134 для подъема передней ноги требуется достаточно глубокое взятие штурвала на себя, при этом риск касания ВПП хвостом практически отсутствует. На Б-737 картина иная: взятие незначительно, а на длинных модификациях риск tailstrike при неправильном движении весьма высок.
При переучивании пилота с большим опытом полетов на Ту-134 возникает риск проявления старых привычек, что может привести к удару хвостом о полосу.
Ошибки, связанные со знаниями
Зависят от полученных или неполученных знаний.
В отличие от привычных действий, связанных с навыками, при которых участие сознания минимально, действия, связанные со знаниями, требуют большего внимания и участия мозга. При этом могут быть упущены некоторые детали, что может привести к ошибке.
Пример
Если пилот не имеет навыка и даже в теории не знает, как правильно выполнять торможение после посадки с неисправной антиюзовой автоматикой, то обычная манера торможения вкупе с неиспользованием на заходе бо́льшего отклонения закрылков (для уменьшения скорости) почти гарантированно приведет к тому, что самолет останется без шин к концу пробега.
Ошибки, связанные с правилами
Мы работаем по правилам. Мы должны работать по правилам! Но выбор неправильного правила может привести к ошибке, как и неправильное применение верного правила. Например, неправильный учет погодных условий может привести к ненужной трате топлива.
А если для ситуации вообще нет правил?
В этом случае мы применяем свои знания и опыт для того, чтобы справиться со сложной проблемой. Мы начинаем опираться на знания, опыт, интуицию, пытаясь за короткий промежуток придумать действия для решения ситуации, для которой нет правил, либо правила небезопасны. И это чревато ошибками.
Но иногда все заканчивается благополучно и как раз такие случаи становятся примером для обсуждения на занятиях по CRM.
В 2003 году самолет А-300 авиакомпании DHL при вылете из Багдада поразило ракетой, что привело к потере всей гидравлики и невозможности управления самолетом штурвалом и педалями. Экипаж тем не менее сумел применить свои знания аэродинамики, за некоторое время "натренироваться" управлять самолетом разнотягом двигателей и приземлить лайнер. Лайнер после посадки выкатился, получил значительные повреждения, но все люди остались живы. Пилоты очень скоро приступили к полетам, а бортинженер, будучи уже в приличном возрасте, посчитал данное событие хорошим финалом своей карьеры.
Слипы и ляпсусы
На английском языке это звучит как “Slip and lapse errors”. Это можно перевести как "упущения и промахи".
Выполняя обычные действия в привычной и прогнозируемой ситуации, пилот, работая "не задумываясь" (без значительного участия сознания или, как говорят, "на автомате"), может совершать ошибки.
То есть хочет пилот сделать одной действие, а в итоге либо его не делает (lapse error), либо делает, но не то, что требуется (slip error).
Например, перед началом предполетного осмотра самолета пилот прочитал в листе дефектов, что надо обратить на что-то внимание. Он помнит об этом, но к осмотру приступив, увлеченный выполнением рутинных операций, попросту забыл это проверить.
Другой пример. В условиях высокой температуры на рулении экипаж Б-737 выполняет специальную процедуру, используя отбор от APU и режим HIGH системы кондиционирования. И в такой же конфигурации и взлетает, после длительного руления просто забыв выполнить процедуру до конца (она предусматривает реконфигурацию перед взлетом). Это "ляпсус" или lapse error.
Другие примеры: забыть выпустить закрылки или шасси при заходе на посадку, забыть выполнить чеклист.
Можно привести множество примеров слипов. Часто, в шутку я говорю, что пилот Боинга 737 не может назвать себя состоявшимся, пока он не совершил следующее:
- Выключил гидросистему B вместо противообледенительной системы двигателей (одинаковые переключатели расположены на соседних рядах).
- Нажал TOGA вместо отключения автомата тяги. Кнопки находятся на РУДах близко, хотя и по-разному расположены. Иногда люди путают действия "на автомате" – наше свойство, человеческое.
А если он еще и рычаг шасси махнет ниже нейтрального положения, тем самым выпустив шасси после их уборки, а потом тут же (машинально, "на автомате") поставит его на уборку – то это мега состоявшийся пилот Б-737, которому пора вводиться в командиры!
Почему я говорю “состоявшийся”? Потому что теперь, имея на лбу три больших шишки, он наконец начинает понимать важность соблюдения правил, приведенных ниже.
Как избежать слипы?
Однажды умный пилот сказал, а Марк Галлай за ним записал, что "работать быстро... значит, делать медленные движения без перерывов между ними".
Я прочитал эти слова еще в детстве, запомнил и использую в своей работе. У меня есть склонность "разгоняться", я знаю это, поэтому борюсь с "разгоном", используя этот совет.
И другие, которые напрашиваются:
1. Не суетись!
Не делай беспорядочных и хаотичных движений руками в кабине, когда выполняешь процедуры. Все они подчинены логике и системе и выполняются в определенном порядке. В таком же порядке их выполняешь и ты. Изо дня в день. Не торопясь!
2. Прежде чем сделать, подумай!
Мы не на спринте. Выполняя действие или последовательность действий, веди рукой по маршруту выполнения процедуры. Обнаружив под рукой выключатель, переключатель, рычаг – подумай: а его ли тебе надо двигать? Тот ли это рычаг, выключатель и переключатель, которые тебе нужен?
Он? Значит, делай действие.
Помни!
Прежде чем совершить манипуляцию, оцени и еще раз подумай, тот ли это орган управления, который тебе нужен и все ли условия соблюдены, прежде чем выполнить с ним какое-либо действие!
Как избежать ляпсусов?
Здесь сложнее дать однозначные рекомендации – человек склонен забывать сделать важные вещи по разным причинам: отвлечение внимание, переключение на другую задачу и концентрированность на ней, давление стресса, переутомление и так далее.
Например, кто из пилотов Б-737, выравнивая топливо по бакам, не забывал о том, что он это делает?
Да никто! Все забывали. Процесс этот неспешный, ты не концентрируешься на том, как топливо постепенно вырабатывается из одного бака, выравниваясь по весу с другим. Ты болтаешь о том, о сем или просто сидишь, молча думая о великом…
А потом внезапно обнаруживаешь, что теперь уже в этом баке топлива на 400 кэгэ меньше! И надо переключать насосы на другой бак, чтобы расходовать топливо уже из него, выравнивая разницу в крыльях.
Пожалуй, каждому пилоту Б-737 известны лайфхаки для того, чтобы не забыть о том, что выполняется данная процедура: кладут чек-лист между РУДами, либо вешают перед собой пропуск на шнурке, чтобы он, болтаясь перед глазами, играл роль напоминалки.
Да, эти методы хорошо работают для данной процедуры. Но как поступать в ситуациях, когда ты, к примеру, концентрируешься на выполнении сложного чек-листа в нештатной ситуации? Оба пилота могут так увлечься решением проблемы, что не заметят, как самолет влетит в грозу или землю!
Помогут принципы CRM: распределение обязанностей (task sharing) и расстановка задач по приоритету (task prioritizing).
Например, если ваш молодой коллега явно подтормаживает при чтении чек-листа, не спешите бросать управление, чтобы помочь ему разобраться, пока самолет бесконтрольно летит в гору. Передайте управление, озвучьте угрозу (гора впереди!) и сами читайте чек-лист - контролируя угрозу, конечно же. Чаще всего у нас есть время, чтобы не торопиться, не играть на скорость. Так что совет "не суетись" очень подходит и здесь.
О способах минимизации ошибок мы еще поговорим в других разделах, а сейчас коротко обсудим три кита приоритетов, известных каждому современному пилоту.
Aviate - Navigate - Communicate - Manage
Пилотирование самолета (Aviate) является первым приоритетом. Мы не даем самолету перевернуться или свалиться в штопор, один пилот всегда управляет самолетом (руками-ногами или посредством автопилота – последнее в большинстве нештатных ситуаций бесспорно предпочтительнее).
Второй приоритет – навигируй (Navigate)! Не позволяй самолету лететь в пространстве неизвестно куда (например, в грозы или в горы).
В третью очередь обеспечивай коммуникацию (взаимодействие) как внутри кабины, так и с диспетчером.
И лишь после всего этого – Manage, то есть решай проблему. Решение проблем не должно замещать собой Aviate и Navigate.
Чтобы избежать ошибок вроде упомянутого выше пропуска дополнительного пункта предполетного осмотра самолета, скажите пару дополнительных слов на брифинге, делая упор на нестандартных действиях. Еще на этапе подготовки к полету не стесняйтесь обсудить пункты MEL и что требуется для полета с данным дефектом. Попросите коллегу по прибытии на самолет напомнить, что на предполетном осмотре вы должны сделать что-то новое, отличающееся от рутины.
Если вы используете процедуру из Hot Weather Operations на рулении – отдельно обсудите и договоритесь, что не будете читать чек-лист "BEFORE TAKEOFF", пока система не будет реконфигурирована. Даже если вы забудете вернуть переключатели системы кондиционирования на место, при команде на выполнение этого чек-листа, возможно, сработает ключевое слово, вызовет из памяти воспоминания из брифинга.
Ошибка - ненамеренное отклонение
Общим признаком ошибки является то, что ошибка – это ненамеренное действие. Пилот не имел злого умысла совершить ошибку, тем не менее отклонение случилось.
Важно знать, что ошибка не наносит вреда безопасности полета, если она своевременно распознана и исправлена.
Наперекор мнению далеких от авиации обывателей и недалеких летных начальников сами по себе ошибки чаще всего не страшны. Опасность заключается в несвоевременном распознании ошибки, в ее позднем исправлении. Одна ошибка может породить цепь, которая каждым своим звеном будет приближать вас к неприятностям.
Например, забыть выпустить закрылки или выпустить их не в посадочное положение и так и приземлиться - это ошибка? Если это было сделано непреднамеренно, то да, фактически это ошибка. Но если разобраться, то посадка стала следствием цепи ошибок: сначала мы забыли их выпустить, потом забыли прочитать чек-лист. А если при этом вы и проигнорировали обязательно прозвучавшую систему предупреждения и приземлились с неправильным положением закрылков, то это уже не ошибка, друг мой, а нарушение.
А если вы не проигнорировали, а не распознали?.. Не поняли? Что ж, это тот случай, когда туши свет и сливай масло - система напрочь сломалась. С одной стороны ошибка (добуквенно), а с другой стороны - даже не нарушение, а трагедия - потому что система подготовки авиакомпании очевидно продемонстрировала свою слабость.
Давайте разберем два примера.
Пример 1
После длительного перелета экипаж выполнял заход в Москве. Пилотировал второй пилот, но командиром было принято решение о выполнении автоматической посадки (мол, устали). Погода – миллион на миллион, дневные условия.
Расшифровка показала, что на высоте примерно 150 футов был произведен довыпуск закрылков в положение 30. До этого весь заход выполнялся с закрылками 15, при этом:
a) Скорость была установлена и выдерживалась для закрылков 30.
b) Неоднократно срабатывало визуальное предупреждение о малой скорости.
c) Значение тангажа в глиссаде было в два раза более обычного.
d) Неоднократно сработала сигнализация "TOO LOW, FLAPS"!
На высоте менее 200 футов командир "проснулся", сунул рычаг закрылков в положение 30. Закрылки пошли на выпуск, самолет получил прирост сопротивления, двигатели значительно увеличили режим, дестабилизируя самолет. Тем не менее "Боинг" справился и успешно совершил автоматическую посадку.
Второй пилот работал в компании всего лишь первый месяц после окончания программы ввода в строй. По характеру – спокойный, абсолютно неконфликтный парень. Командир – пилот возрастом за 40, авторитарный человек.
Экипаж не выполнил карту контрольной проверки LANDING Checklist. Необычное положение самолета в глиссаде и скорость, ныряющая в желтый сектор, пилотов тоже не насторожила. Слава конструкторам, последний рубеж – сигнализация GPWS – сработал. Тем не менее командир допустил явное нарушение, а второй пилот постеснялся его остановить.
Достаточно было нажать кнопку TOGA и самолет выполнил бы уход на второй круг в автоматическом режиме.
На вопрос, почему КВС не принял решения об уходе на второй круг, последовал ответ: "Мы прошли ВПР, я уже принял решение на посадку".
Пример 2
Экипаж выполнял заход в Варне в условиях грозовой деятельности. После возвращения в Москву командир позвонил руководителю и сообщил: "Что-то в Варне система не так работала, верещала, что спойлеры не вышли".
Расшифровка показала, что посадка была выполнена с непосадочным положением закрылков 25. И вещала система не о спойлерах, а ясно и громко мужским голосом объявляла "TOO LOW, FLAPS! TOO LOW, FLAPS!"
("Летим низко, закрылки! Летим низко, закрылки!")
Разбирательство показало, что экипаж не выполнил карту контрольных проверок. Оба пилота слышали сигнализацию, но будучи нацеленными на посадку, не придали ей значения, не сумели распознать, что означает данный сигнал системы GPWS (ошибка, основанная на знаниях).
КВС – 55 лет, инструктор. Очень большой опыт полетов на советской технике командиром и инструктором. Второй пилот лишь недавно ввелся в строй, до этого много лет прослужил в армии.
***
Существует множество методик борьбы с ошибками. Стандартные процедуры, применение карт контрольных проверок, внедрение различных систем – все это направлено на минимизацию или распознание ошибок, на борьбу с их последствиями.
В примере с неправильно выпущенными закрылками, приземлившись, экипаж пробил те самые ломтики пресловутого швейцарского сыра. То есть сумел обойти вообще все степени защиты, кроме последнего – самолет сконструирован так, что может безопасно совершить посадку и с закрылками 25 (и любым другим), благо что скорость в глиссаде была изначально завышена и экипажу, с точки зрения простого пилотирования, не пришлось делать ничего, что отличалось бы от повседневного кручения штурвалом.
Может ли такое произойти в такой овеянной героическими мифами отрасли как гражданская авиация? Увы, да. Ведь произошло же.
Что интересно, если в первом случае КВС намеренно пошел на нарушение (а второй пилот в силу своего опыта и характера не смог противостоять), то во втором примере экипаж допустил череду всего лишь... ошибок - ненамеренных отклонений. Сначала не смог качественно рассчитать и выполнить снижение, создав избыток высоты и скорости, а также дефицит времени, что привело к повышению нагрузки, почему экипаж и забыл выполнить чек-лист. Затем, когда все уже вроде устаканилось, экипаж не распознал, что ему верещит система - ошибка, основанная на знаниях. Не знал командир и того, что такой заход по определению считается нестабилизированным и требует ухода на второй круг - тоже ошибка, связанная со знанием. Второй пилот знал, но не смог донести до авторитарного, командира. Он со времен службы в армии усвоил, что командир всегда прав.
Имеет ли пилот право на такие ошибки?
Без вариантов - нет!
В прошлой части мы уже говорили о том, что CRM - это не демократия. Если экипаж демонстрирует такие пробелы в знаниях, как в этом полете, то это однозначно говорит о том, что в системе что-то идет не так. Экипаж от полетов отстраняется для доведения пилотов до соответствия, ну а большие руководители должны задуматься: как же так получилось, что данный КВС стал инструктором, и почему второй пилот тоже продемонстрировал недостаточные технические и нетехнические навыки.
Важным и отлично зарекомендовавшим себя инструментом, позволяющим на ранних стадиях минимизировать или быстро исправить возникающие в каждом полете рутинные ошибки, является соблюдение принципов CRM: Стандартизации, Коммуникации и Взаимного контроля. Об этом мы поговорим в будущих частях.
"Спасибо, друг!"
На границе между "ошибками" и "нарушениями" позвольте мне чуть-чуть отвлечься и дать замечательно работающий совет по правильному поведению.
Вы, ваш коллега по кабине, ваши общие знания, навыки и опыт, ваш самолет, его системы, установленные процедуры, правил, чек-листы и прочее – это ваши ресурсы, которыми вы управляете для того, чтобы избе-гать ошибки, находить их и исправлять - то есть обеспечивать безопасное выполнение полета. Но самый главный ваш ресурс – это коллега по кабине.
Вернемся к теме "доброго/строгого". Представьте, что вы командир. Если вы рычите на своего второго пилота, подавляя его инициативу, когда он пытается вам что-то подсказать, раздраженно бросая: "Да я сам знаю!", "Я вижу!", "Не мешай!" - если считаете себя уязвленным за то, что он докладывает о пропуске вами того или иного действия, будьте уверены – его мотивация работать в команде с вами стремится к нулю, а вы потеряли весьма полезный ресурс в лице второго пилота.
Будьте открытым, проявляйте интерес к действиям своего коллеги! Если он вам подсказал, исправил вашу ошибку, то просто скажите: "Спасибо, друг!" - даже если вы "сами знаете" и "сами видите".
Просто скажите "спасибо!"
Вежливое и уважительное отношение - это норма жизни.
Совет командиру
Всегда, когда это возможно, прежде чем принять то или иное решение, поинтересуйтесь мнением второго пилота о ситуации. Это очень простой и действенный способ поднять его мотивацию стать участником вашей команды.
В следующей части поговорим о нарушениях.
Спасибо за внимание!
Летайте безопасно!
Книга "Профессия шофер самолета"
Как не потеряться среди лежащих как попало «кирпичей» новых знаний? Какие из них выбрать, чтобы начать строить стену, которая уверенно оградит тебя от неприятностей, связанных с незнанием нужного? Чего вообще ждать от овеянной романтикой профессии «пилот гражданской авиации»?
Если вы всерьез мечтаете стать пилотом — эта книга для вас!
