CRM. Просто о несложном. Часть 4.1. Взаимный контроль: Стандартизация и SOP

Привет читателям "Небесных историй!"

Мы разобрали, что такое CRM, что такое ошибки и нарушения, узнали об угрозах безопасности со стороны безумных руководителей, а теперь, наконец, начнем разбираться с тем, как же нам со всем этим справляться. В этой части поговорим о важнейшем навыке взаимодействия: о взаимном контроле и об инструментах, позволяющих его надежно обеспечить - Стандартизации и Коммуникации.

Ссылка на первую часть
Ссылка на вторую часть
Ссылка на часть 3.1 - ошибки
Ссылка на часть 3.2 - нарушения
Поговорим о страхе наказания за ошибки
Рассказ "Философия полета" - практические примеры CRM и история бардака в современной авиации

Вступление

Что ж, от основ CRM давайте уж, наконец, перейдем к практике.

Мы только что говорили о том, что в каждом полете пилот совершает те или иные ошибки – например, пропускает пункт процедуры, неправильно повторяет диспетчерское указание или дает неверный доклад на пункт карты контрольных проверок… или вообще его пропускает. Подобные ошибки могут иметь различное влияние на безопасность полетов: от нулевой до весьма серьезной, ведь, к примеру, неверно принятое указание диспетчера на занятие высоты может привести к опасному сближению самолетов в воздухе.

Можно ли высоко оценивать уровень профессионализма экипажа, допускающего много "нулевых" ошибок, пусть даже каждая из них не оказывает существенного влияния на полет, но которые не исправляются своевременно?

Увы, нельзя. Наличие подобных ошибок в работе экипажа говорит о недостаточном уровне взаимного контроля - а если экипаж не в состоянии обеспечить надежный контроль действий друг друга, где гарантия, что он обеспечит его в случае неверного приема диспетчерского указания одним из пилотов?

В приведенном выше примере оба пилота огромного А380 авиакомпании Emirates допустили неверный прием информации, а диспетчер не обратил внимания на то, что пилоты в ответ выдали неправильное значение заданного эшелона. В итоге возникла опасная ситуация, безопасно закончившаяся лишь благодаря срабатыванию системы TCAS и дальнейшим правильным действиям экипажа А330 авиакомпании Air Seychelles.

Давайте поговорим о простых истинах, понимание которых и следование которым позволяет поднять уровень взаимного контроля на очень хорошую высоту! Поговорим о Стандартизации и Коммуникации - главных инструментах взаимного контроля.

Стандартизация

Для того, чтобы выполнить ту или иную работу, человеку приходится производить определенную последовательность действий. Для одной и той же работы количество действий и их последовательность могут быть разными – это зависит как от внешних факторов, так и от мнения исполнителя, считающего, что работа должна выполняться именно таким образом и в таком порядке. Быть может, ему так просто удобнее или же он не считает важными некоторые действия.

Но одно дело, если человек забивает гвоздь в своем садовом домике, где он волен действовать по собственному разумению, рискуя лишь собственными пальцами. А если мы говорим о выполнении полета?..

Выполнение полета – это "работа", которую можно разбить на многочисленные "подработки", каждая из которых насыщена действиями, которые тоже можно выполнять в разном порядке. Например, в том, в котором удобно именно вам. Но будет ли ваш стиль работы, ваш порядок действий удобен, то есть понятен вашему коллеге по кабине?

Сможет ли он проконтролировать вашу работу, если не знает, что вы собираетесь в скором времени делать?

Стандартные операционные процедуры

Стандартные операционные* процедуры (SOPs) – термин, обозначающий набор и последовательность действий для выполнения определенной задачи, которые необходимо совершить установленным образом.

*Я применяю слово "операционные", так как оно больше прижилось в разговорной практике, нежели официальное "эксплуатационные".

То есть каждый раз, выполняя конкретную задачу, вы производите предписанные стандартные действия.

В каждой авиакомпании существует набор стандартных процедур. Они могут быть представлены в виде отдельной книги (например, "Технологии работы и взаимодействия", которая содержит исключительно процедуры, имеющие отношение к выполнению полетов), либо нескольких книг: РПП всех частей, которые тоже содержат процедуры, правила и так далее и том подобное - то есть все то, что должно выполняться всеми экипажами в тех или иных ситуациях, это и есть стандартные операционные процедуры.

Авиакомпании создают собственные SOPs, базируясь на рекомендациях производителя ВС, правилах полетов, особенностях регионов полетов, на опыте и мировоззрении тех людей*, кто эти самые SOPs пишет.

*Это может оказывать и оказывает значительное влияние на качество SOPs.

Твердое знание и точное выполнение установленных SOPs являются необходимыми условиями обеспечения надежного взаимного контроля действий, как уже выполненных пилотами, так и тех, которые предстоит совершить.

Наиболее значимая роль SOPs заключается в том, что они позволяют каждому пилоту:

a) всегда знать, что ему необходимо сделать в ближайшее время,

и

b) всегда знать, что собирается сделать другой пилот.

Следование SOPs всеми членами экипажа обеспечивает у каждого пилота ясное понимание происходящего и постоянное нахождение в контуре выполняемого полета (CRM - Situational Awareness).

Проблема SOP

Проблема SOP заключается в том, что пилоты по тем или иным причинам не соблюдают установленные процедуры, а то и меняют их на свои собственные, которые им кажутся более удобными и правильными.

Причинами несоблюдения процедур могут быть:

a) Низкий уровень дисциплины в авиакомпании.

b) Недостаточный уровень подготовки пилота (пилотов).

c) Традиции, конформизм – об этом мы только что говорили.

d) Непонимание пилотами процедур, причин их появления и важности выполнения именно так, как предписано.

Конформизм и традиции… Помните, в главе про причины ошибок, мы говорили о проблемах замкнутых групп, в которых очень быстро появляются свои "методы" и "понятия"?

Давайте разберем это явление подробнее.

Закрепленные и незакрепленные экипажи

Проблема SOP наиболее характерна в авиакомпаниях, придерживающихся планированию пилотов в закрепленных экипажах. В замкнутое группе, такое, как закрепленный экипаж, в котором оба пилота летают вместе очень продолжительное время, весьма быстро начинают развиваться собственные, удобные и известные им, правила, жесты, способы выполнения процедур. Появляются нестандартные доклады, принятые в конкретном экипаже.

Очень часто отношения внутри таких экипажей быстро становятся дружескими. С одной стороны, это выглядит преимуществом (как и то, что экипаж "слетывается", привыкает к друг другу, начиная понимать "с полуслова", что десятилетиями считалось эталоном взаимодействия), но в то же время это порождает покрывательство, снижается профессиональная требовательность ("Мы же друзья!"), появляется халатность (например, преднамеренное неиспользование карт контрольных проверок).

В общем, от излишней слетанности... дисциплина может пострадать.

История знает множество случаев, когда приятельские отношения приводили к очень плохим последствиям.

Катастрофа Ту-134 в Куйбышеве (Самара)

Причиной авиакатастрофы послужило преступное пренебрежение правилами безопасности полётов. Командир корабля Александр Клюев поспорил с экипажем, что сможет посадить самолёт вслепую, по одним только показаниям приборов. Он закрыл обзорные окна кабины с левой стороны шторками и повёл самолёт на посадку. Второй пилот, штурман и бортинженер не препятствовали его действиям.

В расчёты КВС вкралась ошибка, и к полосе самолёт подошёл со слишком большими вертикальной и горизонтальной скоростями. КВС дал команду открыть шторку за секунду до касания. Бортмеханик не успел выполнить её. От сильнейшего (4,8 g) удара при касании шасси подломились. Фюзеляж протащило по ВПП около 300 м. При скольжении по бетону самолёт стал переворачиваться через правое крыло, затем сошёл на грунт, потерял правую плоскость крыла, перевернулся, раскололся надвое и загорелся.

Второй пилот, лобовое стекло на рабочем месте которого не было закрыто шторкой, не предпринял никаких мер для ухода на второй круг. Однако после крушения он помогал пассажирам выбираться из горящего самолёта. Умер от сердечного приступа по дороге в больницу. Александр Клюев остался жив, приговорён судом к 15 годам лишения свободы. После пересмотра дела срок уменьшили до 6 лет, которые он полностью отбыл.

Из 94 пассажиров и членов экипажа выжило только 24.

А ведь отношения в закрепленном экипаже могут быть не только дружескими, но и очень даже неприязненными! Опасность таких отношений должна быть понятна без пояснений.

В авиакомпании, в которой установлена практика закреплений, далеко не всегда экипажи летают без изменений в составе. В случае замен привычка работать нестандартно может привести к непониманию, к невозможности контролировать действия друг друга, а то и к выполнению совершенно не тех действий, которые ждет от пилота его коллега.

История знает случаи, когда на разбеге бортмеханик, привыкнув убирать шасси по взмаху руки КВС, убирал их… по отмашке КВС от назойливого насекомого. Подобное происшествие описывает Марк Галлай в книге "Испытано в небе".

"Причину гибели Бориса Петровича Осипчука, ведущего инженера Сергея Анатольевича Мальмберга и бортмеханика Дмитрия Андреевича Овечкина удалось установить. Все произошло оттого, что раньше времени, ещё при разбеге по земле, было убрано шасси. Машина осела вниз, и винты стали бить по бетону взлётной полосы, отчего, естественно, вдребезги разнесло концы их лопастей. Винты как бы уменьшились в диаметре, причём уменьшились изрядно, а главное — неравномерно. Последнее обстоятельство и вызвало тряску, о которой мы узнали из радиопередачи с борта самолёта.

Нет необходимости вторгаться сейчас в технические подробности: что именно и в какой последовательности отказывало в трясущихся моторах и изуродованных винтах, какая связь оказалась между преждевременной уборкой шасси и отказом его выпуска, почему прибавка газа левому мотору (после окончательного выхода из строя правого) оказалась для него роковой. Все это было точно установлено и вытекало из одной общей первоначальной причины: уборка шасси была начата ранее отрыва самолёта от земли.

С точки зрения чистой техники, ни одной неясности не оставалось.
Но этого нам было мало. Остро хотелось узнать: почему так получилось? Никто не мог и не сможет уже никогда рассказать о том, что произошло в кабине экипажа во время разбега. Но я уверен, что правильно представляю себе единственную возможную причину происшествия.

Не могу допустить мысли, что лётчик, а тем более такой квалифицированный, как Осипчук, не разобрал, летит ли уже машина или ещё бежит по земле, и преждевременно дал команду убрать шасси. Точно так же невозможно представить себе, чтобы старый, опытный, прошедший, как говорится, огонь, воду и медные трубы механик Дима Овечкин принялся по собственной инициативе, без команды лётчика, оперировать столь ответственным рычагом, как кран уборки шасси. Поверить ни в то, ни в другое невозможно.

Остаётся одно — недоразумение… Ошибочно понятый жест, неразборчивое слово, неправильно истолкованный поворот головы. Ничего другого не придумаешь. Вот какой ценой может обернуться невинная на первый взгляд вещь: неполное взаимопонимание экипажа".

Исходя из описанных проблем, планирование незакрепленных экипажей в целом выглядит предпочтительнее (не говоря о производственном удобстве). Но для получения планируемого эффекта авиакомпании следует вложиться в подготовку персонала и искоренить формальности при выполнении проверок как технических знаний и навыков пилотирования, так и проверок в области CRM.

Это куда более сложный путь – обеспечить подготовку таким образом, чтобы каждый пилот действительно (не на бумаге) мог летать с каждым. Он требует важных сдвигов в менталитете руководства в целом и каждого инструктора/экзаменатора в частности. Последние должны обеспечивать фактическое наличие знаний, умений и навыков тренируемых и проверяемых ими молодых пилотов, чтобы они могли выйти в самостоятельное плавание, а их командиры могли доверять новичкам в полной мере - например, те же посадки в позволенных им правилами авиакомпании условиях погоды.

Да и не только подготовку молодых пилотов должны инструкторы обеспечить, конечно. Вообще всех - и важность качественной подготовки в области Стандартизации, как части CRM, для обеспечения возможности каждому летать с каждым, переоценить сложно.

На первый взгляд, советская система "закреплений" проще. В ней КВС играл роль инструктора у молодого закрепленного за ним пилота. Что характерно, это даже было вменено командиру в обязанность, хотя он и не имел инструкторского допуска. КВС учил второго пилота всему, в том числе и пилотировать, как бы дико и странно это не звучало. Да, пилот прошел ввод в строй, однако допуск к самостоятельным полетам в той системе очень часто был формальным, и пилот доучивался в экипаже с рядовым КВС. То есть с пилотом, не прошедшим соответствующую, пусть даже чисто формальную, подготовку для этого.

В новой (для России, разумеется. Весь остальной мир не использует "за-крепления") системе КВС играет роль… КВС. Он не должен учить второго пилота пилотированию воздушного судна. Он не имеет на это соответствующей подготовки. Следовательно, он должен быть уверен в том, что этот новый парень действительно умеет работать и не преподнесет сюрпризы.

Разумеется, манера работы КВС не должна быть удивлением для его коллеги.

Работа по SOP Что это такое?

"Выполнять процедуры своевременно"

Каждый член экипажа должен знать, когда начинается выполнение той или иной процедуры.

Это может быть достигнуто разными способами:

1. Использованием "триггеров", то есть указывать в SOP условие начала каждой процедуры ("после запуска двигателей", "после освобождения ВПП" и т.п.).
2. Применением специальных команд (КВС или PF) на выполнение той или иной процедуры.
3. Использовать оба варианта по необходимости.

Следует обратить внимание: если SOPs не содержит условий начала выполнения, и процедуры выполняются только по команде, это повышает риск невыполнения процедуры вовремя.

Если пилота обучают работать исключительно по команде, он может быть не склонен к проявлению инициативы, к помощи своему коллеге по кабине, который по какой-то причине потерял контроль над ситуацией. Это особенно опасно для авиакомпаний, в которых много авторитарных КВС и молодых (или не очень опытных) вторых пилотов.

Кроме этого, возложение на командира обязанности подавать команды на все и вся перегружает его и повышает шансы на ошибку.

Рекомендуется внедрять такие правила начала выполнения процедур, которые не требуют обязательной подачи специальных команд на выполнение той или иной процедуры. То есть пилоты начинают выполнять процедуру стандартным образом тогда, когда выполняются установленные условия. Тем самым:

• повышается инициативность второго пилота;
• повышается уровень ситуационной осознанности (пилот стремится повысить контроль за происходящим, так как не ждет, пока кто-то подаст ему команду на действие);
• второй пилот становится менее зависимым, и его работа направлена на постоянный контроль и анализ происходящего, тем самым повышается уровень подготовки второго пилота как будущего КВС;
• экипаж получает навыки управления временем.

В любом случае КВС несет ответственность за своевременное выполнение всех процедур. Если КВС считает, что данную процедуру, либо определенные действия надо выполнить, а ВП этого не делает, то КВС должен подать команду на выполнение процедуры. Это справедливо и для ВП, если он выполняет функции пилотирующего пилота (PF).

"Выполнять процедуры точно и последовательно"

Процедура должна выполняться в том объеме, как она написана.

Каждый пилот уверен, что он работает по SOP, или хотя близко к нему. Ну уж точно не хуже, чем остальные – ведь летая с другими, он не видит больших отличий.

Много проблем случается из-за того, что пилот считает, что он хорошо знает ту или иную рутинную процедуру, однако на самом деле пропускает некоторые, на первый взгляд незначительные, но важные пункты.

Например, в стандартной процедуре кроме операций с переключателями может быть проверка состояния: табло горит, не горит, горит тускло/ярко и т.п. Проверка состояния табло – это тоже часть процедуры.

А бывает и так, что те или иные тумблеры обычно уже находятся в нужном положении. И пилот неосознанно пропускает проверку положения данных выключателей. Существует риск того, что в следующий раз, когда данный тумблер будет в другом положении, пилот этого не заметит - потому что привык пропускать данный пункт стандартной процедуры.

Многие помнят печальную катастрофу Боинга 737 авиакомпании "Гелиос" - в том полете пилоты не обратили внимание на переключатель, стоявший не в привычном положении, из-за чего самолет не герметизировался. В итоге пилоты не заметили ничего, не смогли понять сигнализацию, самолет продолжил набор высоты. Все люди на борту потеряли сознание от нехватки кислорода. Самолет разбился.

Ну а я приведу менее печальные, но не менее поучительные примеры, в которых незнание SOP и неследование принципам CRM привело к глупым нештатным ситуациям.

Пример 1

Экипаж Б-737 вылетал из далекого сибирского города. После взлета пилоты обнаружили, что самолет не герметизируется. Несколько часов они вырабатывали топливо, прежде чем выполнить вынужденную посадку в аэропорту вылета. После приземления авиатехник зашел в кабину, и сразу же обнаружил причину – оба тумблера ENG BLEED (отбор воздуха от двигателей в систему регулирования давлением) были выключены.

И они были выключены именно этим техником, который перед полетом выполнял техническое обслуживание самолета из-за записи о дефекте в системе.

Проверка положения переключателей ENG BLEED содержится в нескольких местах: сначала ВП проверяет их при выполнении своей процедуры Preflight Procedure, затем контролирующий пилот, PM (в том рейсе им был КВС) – при выполнении последних пунктов TAKEOFF PROCEDURE, в обиходе именуемых “After takeoff procedure”.

Более того, проверка положения этих переключателей содержатся в чек-листе AFTER TAKEOFF.

Ни один рубеж защиты на уровне процедур и чек-листов не сработал.

Почему?

ВП - немолодой специалист, бывший военный, а затем гражданский штурман, переучившийся на пилота, - признался, что привык к тому, что переключатели эти "по умолчанию всегда ON". А КВС сослался на то, что это не его зона ответственности.

Что, в общем, справедливо для процедур, выполняемых на 737 на земле - кабина поделена на зоны ответственности КВС и ВП. Только вот процедуры подразумевают, что пилоты хорошо подготовлены в области CRM и понимают, что они оба обеспечивает взаимный контроль, а не работу по отдельности.

Кроме того, КВС - почтенный дядька в летах, бывший в прошлом пилотом-инструктором на Ту-154, - признался, что не знал в точности действия, которые ему, как PM, предписаны процедурой SOP по той же причине – ENG BLEEDs всегда, по его опыту (не очень большому), были в положении ON.

Данный инцидент привел к тому, что авиакомпания потеряла сотни тысяч рублей и некоторую часть репутации.

Все это можно (и нужно) было предотвратить на этапах отбора кандидатов и их обучения - и сейчас я пишу не про этих двух бедолаг, а про их руководителей и инструкторов.

Пример 2

Экипаж Б-737 выполнял ночной рейс в северный город. После взлета пилоты обнаружили, что автопилот не подключается. Командир принял решение продолжить полет.

"Героически", "на руках", пилоты слетали на север и вернулись обратно в Москву. По прибытии на базу, вызванные еще с воздуха техники практически моментально нашли причину: переключатель STAB TRIM CUTOUT был в нижнем положении, CUTOUT. Он и препятствовал подключению автопилота.

При выполнении стандартной процедуры PREFLIGHT PROCEDURE командир должен был убедиться, что оба этих выключателя находятся в положении NORMAL. Да, они в нем обычно и находятся, но в этот раз они были в положении CUTOUT, так как техники выполняли какие-то работы по устранению предыдущего замечания и там их и оставили. Не должны были оставлять, но оставили - как и в случае с упомянутым выше самолетом "Гелиос".

КВС признался, что он не знал, что должен проверять положение этих переключателей. Второй пилот знал, но не проконтролировал действия КВС.

В полете оба пилота не смогли распознать причину невключения автопилота, так как не имели четкого знания о том, что (конструктивно) может препятствовать подключению автопилота.

Да, базовый Technical Knowledge никто еще не отменял, хотя существует абсолютно идиотское, и от того феноменальное, мнение, что CRM придумали капиталисты для того, чтобы снизить вложения в подготовку пилотов, сделать возможным допуск в кабину менее подготовленных...

Какой же это бред!..

Если вернуться к разговору о причинах ошибок, то в обоих приведенных в соответствующей части примерах налицо ошибки, связанные со знаниями. Пилоты не имели достаточных знаний как о действиях, которые они выполняют согласно SOP, так и технических знаний о работе систем самолета.

Да, можно говорить о роли техников, которые сделали свое дело и не вернули переключатели в привычное пилотом положение... Да, каждое неприятное событие – это цепь ошибок, и не обязательно пилотов, но…

Для того мы - пилоты! - и сидим в самолете, чтобы эту цепь вовремя прервать!

Да, в обоих примерах полеты закончились благополучно. В первом – ценой финансовых и имиджевых потерь авиакомпании (самолет выполнил вынужденную посадку), во-втором – ценой ненужного "героизма" пилотов, которые выполнили трехчасовой ночной перелет в северный аэропорт "на руках", да еще и вернулись обратно тем же образом, продемонстрировав с одной стороны, завидное мастерство управления лайнером, а с другой - слабые знания процедур, конструкции самолета и ненадежные навыки CRM.

Оба этих серьезных события (и огромное количество других) можно было не допустить в самом начале, всего лишь выполнив правильно свои стандартные процедуры!

Даже если один пилот пропустил какой-то пункт, то второй пилот, руководствуясь философией "работы по SOP", мог заметить эту ошибку и подсказать. Но для этого каждый пилот обязан знать не только свои действия, но и действия других членов экипажа.

К сожалению, это одна из проблем обучения: не всегда инструкторы в авиакомпаниях задумываются о том, что каждый пилот должен знать не только свои процедуры, но и коллег по кабине. Это происходит из-за непонимания, что такое SOPs, и в чем заключается важность стандартизации

Действия следует выполнять в той последовательности, в которой они предписаны SOP. Выполнение процедуры не в стандартной последовательности негативно влияет на возможность обеспечения взаимного контроля другим пилотом. Каждый пилот может обеспечить контроль действий другого только если он знает эти действия и ожидает их выполнения.

Важно!
Если действия члена экипажа часто и/или значительно отличаются от установленных стандартных процедур, это может быть признаком частичной потери работоспособности!

"Соблюдать стандартные доклады"

Стандартные доклады являются неотъемлемой частью процедур. Если пилот пропускает стандартные доклады или меняет их на свое усмотрение, использует нестандартные варианты, это значительно ухудшает возможность донесения необходимой информации, и, как следствие, взаимного контроля.

Важно!
Использование нестандартных докладов или отсутствие правильной реакции на стандартные доклады могут быть признаком потери работоспособности!

"Обеспечивать перекрестный контроль"

Контроль действий друг друга является одним из основных рабочих принципов CRM.

Каждый пилот должен иметь твердое знание всех действий, которые предписаны ему и его коллеге данной SOP для того, чтобы обеспечить эффективный контроль ее выполнения. Кроме этого, он должен:

• уметь донести информацию об отклонении;
• проконтролировать, что информация была принята;
• убедиться, что принимаются меры по исправлению;
• убедиться, что отклонение исправлено.

Некоторые пилоты близко к сердцу воспринимают замечания в свой адрес, после чего начинают искать чужие ошибки, или даже их провоцировать. Это очень глупо и опасно! Это не CRM. В кабине нет места соревнованию "кто найдет больше ошибок".

Но вы, мой читатель, конечно же, не будете так поступать – вы просто скажете "Спасибо!"

Важно!
Недостаточно доложить об отклонении. Необходимо убедиться, что доклад (информация) принят и принимаются меры.

Пример

На самолете Б-737 установка рычага управления спойлерами в позицию ARM ("армирование") перед посадкой входит в обязанности пилотирующего пилота (PF). Иногда, когда он активно занят ручным пилотированием (например, при визуальном заходе), ему не очень удобно это делать (особенно, если PF второй пилот - далековато тянуться к рычагу). В таких случаях бывает, что коллега по кабине, РМ, оказывает ему помощь и сам ставит рычаг в ARM.

А дальше могут быть варианты. Например, двойное "армирование": PF, почувствовав себя более-менее свободно, вспоминает, что он должен был армировать спойлеры… и еще раз перемещает рычаг, что может привести (и приводило) к выпуску спойлеров на небольшой угол, приходу "расшифровки" и красному лицу руководителя.

При проведении тренажерных сессий я не раз наблюдал следующие картины: бывало, что РМ, выполняя эту простейшую операцию, о ней не докладывал. А иногда докладывал, но PF, занятый пилотированием, не подтверждал словами или каким-то иным образом о том, что информацию принял. РМ отсутствие подтверждения игнорировал, в итоге происходило повторное "армирование". На дебрифинге выяснялось, что PF не слышал доклада РМ.

Туннельный эффект – явление, которое происходит с человеком при значительной концентрации на выполнении одной задачи, при этом снижается область внимания, страдают слух и периферийное зрение.

Если вы увидели, что ваш коллега пропустил предписанное ему действие, и обоснованно считаете, что это действие в данной ситуации лучше выполнить вам, не отвлекая коллегу от важной задачи – выполните, но с обязательным докладом, после чего убедитесь, что доклад принят.

Соответственно, ваш коллега, если он тоже знает принципы правильной коммуникации, должен дать понять, что доклад принят. Например, словами “CHECKED”, "Понял", большим пальцем вверх и т.п.

Вот это уже и есть простейший, но CRM. Совсем не то, что "просто быть хорошим парнем".

Золотые правила работы по SOP

1. Не смешивайте процедуры!

Не начинайте (без важной для того необходимости) выполнение процедуры, если еще не закончена предыдущая. Это может привести к тому, что предыдущая процедура не будет выполнена полностью.

Применительно к самолетам Boeing – в большинстве случаев разделителем процедур является чек-лист.

Примеры из практики полетов на Б-737

Очень часто перевозочные документы (loadsheet) приносят в кабину в момент выполнения самых первых процедур PREFLIGHT PROCEDUREs – FO, CPT, либо даже ранее.

Получив бумаги в руки, пилоты имеют достаточно великий соблазн тут же их изучить, внести данные в FMC, рассчитать скорости для взлета, внести в компьютер, установить необходимые значения на панели МСР… То есть приступить к выполнению действий из следующей процедуры BEFORE START. Следом за этим идет брифинг, а тут и старший бортпроводник докладывает о готовности салона к полету, в голове срабатывает "триггер": можно закрывать дверь в кабину и лететь. Запрашивается разрешение на запуск… И тут экипаж обнаруживает, что половина выключателей находится не в том положении.

Ба! Да мы же не сделали PREFLIGHT PROCEDURES!

Иногда осознание этого происходит в полете. Я наблюдал (с кресла проверяющего), как экипаж в полете обнаружил, что выбрал неправильный маршрут в FMC. Хорошо, что это было определено практически сразу после взлета. А со стороны все выглядело вот так...

По прилете в Новосибирск, КВС пошел в штурманскую комнату, чтобы получить план полета на рейс до Домодедово. Второй пилот решил не тратить время, и выбрал в FMC Company Route 1 - чаще всего именно этим маршрутом в Москву и летели.

До штурманской путь не близкий, и когда КВС вернулся в кабину, вовсю уже шла посадка пассажиров, а на входе в самолет ему вручили перевозочные документы. Сев в кресло, командир тут же приступил к вводу данных, расчету скоростей и всему прочему. Потом провели брифинг, затем пришел старший бортпроводник с докладом о готовности... В общем, уже после получения разрешения на запуск парни вспомнили, что не прочитали PREFLIGHT CHECKLIST и бегом-бегом выполнили-таки предполетные процедуры PREFLIGHT.

Торопясь, КВС так и не проверил данные, которые были внесены в FCM вторым пилотом за время его отсутствия. В этот день план полета содержал иной маршрут, не тот, который выбрал второй пилот.

После вылета, получив команду следовать на точку, которой не было в маршруте, второй пилот осознал, что выбрал не тот маршрут и ситуация была исправлена.

Ее можно было не допустить в самом начале – работая последовательно по процедурам, не смешивая BEFORE START с PREFLIGHT, не торопясь, и соблюдая принципы обязательного перекрестного контроля действий друг друга.

Рекомендации пилотам В737, как лучше организовывать выполнение процедур на земле будут приведены чуть дальше.

2. Не перебивайте выполнение процедуры (и чек-листа)

Всегда, когда это возможно, закончите процедуру, если вы уже начали ее вы-полнение. Не прерывайтесь на заполнение бумаг, на разговоры о жизни, на что-то там еще.

"Чем-то там еще" на 737 при выполнении PREFLIGHT PROCEDURES - FO, CPT может быть… слишком раннее их начало. Если не дождаться согласования IRS, пилот не сможет правильно выполнить часть предполетной процедуры Flight Instruments Check, так как дисплеи PFD и ND а так же компас RMI не будут показывать то, что пилот обязан проконтролировать.

Если же пилот пропустит их проверку, то, вполне может быть, он и не вер-нется к ним потом – и не увидит флаги и/или сообщения об отказах, которые могут остаться после согласования IRS. Или не заметит, что пропустил включение директорной системы.

При чтении чек-листа действует такое же правило неразрывности.

Если вы начали читать чек-лист, закончите его, не прерывайтесь. Даже если в кабину зашел генеральный директор авиакомпании и спрашивает, на сколько следует поднять зарплату со следующего месяца.

Есть два случая, когда чек-лист следует прервать, а то и начать с начала – вызов диспетчера (он может иметь приоритет) или если при выполнении чек-листа вы обнаружили несоответствие. В таком случае:

• остановите чек-лист;
• устраните несоответствие;
• продолжите чтение с этого же пункта.

Если становится очевидно, что было пропущено много пунктов процедуры (или вся она не была выполнена):

• остановите чек-лист;
• выполните процедуру с самого начала;
• прочитайте чеклист заново.

3. Контролируйте действия коллеги всегда, когда это возможно

Если ваш коллега выполняет процедуру, не торопитесь делать свою - если есть такая возможность. Проконтролируйте его действия, а когда он закончит – проконтролирует ваши. Нашли пропуск, несоответствие - подскажите. Если подсказали вам - исправьте и скажите "спасибо".

Очень простой принцип практической работы "по CRM", спасающий от неприятностей. Динозавры скажут, что он не работает, но мы же с вами не ящеры, верно?

4. Не перебивайте своего коллегу при выполнении им процедуры

Не делайте действия, которые могут помешать вашему коллеге делать свою процедуру.

Пример

На В737 любимым делом многих командиров является начать проверку ламп, когда второй пилот вводит данные в FMC. Тем самым КВС парализует работу коллеги – горят все лампы, в том числе и кнопка EXECUTE на панели CDU. К тому же, второй пилот должен (если это хороший ВП) прерваться и вместе с командиром проверить состояние табло.

А что делать потом? Возвращаться ко вводу данных? А как же быть с только что выслушанным советом "контролировать действия коллеги всегда, когда это возможно"?

Товарищ командир! Какой смысл проверять лампы, если второй пилот не готов в этом поучаствовать?

5. Не командуйте одно (чек-лист), подразумевая другое (процедуру)

Существует достаточно распространенная практика: командовать выполнение того или иного чек-листа, подразумевая под этим выполнение каких-либо действий или всей процедуры.

На 737 это такие процедуры, как BEFORE TAKEOFF и заключительная часть TAKEOFF PROCEDURE, в народе именуемая "AFTER TAKEOFF PROCEDURE".

На первый взгляд, это не так уж и страшно. Подумаешь, ну подал коллеге команду на чек-лист, что здесь криминального? Он сделает свои действия и прочитает чек-лист.

С беспристрастной точки зрения корректного взаимодействия это выглядит по меньшей мере глупо – давать четкую команду на одно… подразумевая при этом другое.

А с беспристрастной точки зрения проверяющего, это выглядит так: подающий команду на чек-лист не находится в контуре полета, не знает, что процедура еще не закончена. Ведь команда на чек-лист подается тогда, когда процедура выполнена. Следовательно, с его CRM что-то не так.

Если уж вы ну очень сильно хотите, чтобы ваш коллега сделал действия – так подайте же команду именно на действие, действия или на всю процедуру сразу, но только не на чек-лист. Будьте конкретными - не говорите одно, подразумевая другое!

Вы же не блондинка из анекдотов.

Если же вы хотите быть до конца правильным, то не торопитесь с командой, не создавайте суету без необходимости. Дайте шанс вашему коллеге начать выполнение процедуры (или действий) самому.

Важно!
Этот совет не действует, если в вашей авиакомпании динозаврами установлены команды на начало процедур.

Убедившись, что процедура закончена – дайте команду на чек-лист.

6. Проверяйте все данные, внесенные в FMC

А не только поворотные пункты. Там, как правило, ошибок нет. Ошибки прячутся на странице PERF INIT, например. Или на RTE 1 в поле номера рейса – пилоты частенько забывают его внести, или вводят с ошибкой, а ведь в некоторых аэропортах и воздушных зонах MODE S требуется.

Подведем итог сегодняшней части

• Стандартизация - важный инструмент обеспечения надежного взаимного контроля.
• Стандартные процедуры должны выполняться не так, как пилоту удобно, а так, как предписано.
• Каждый пилот должен знать не только свои действия, но действия коллег по кабине. Должен ожидать их выполнение, контролировать и подсказывать об отклонениях.
• Подсказав об отклонении - убедиться, что информация принята и отклонение исправлено.
• Технические знания и умение пилотировать еще не отменили.

В следующей части поговорим о Коммуникации - еще одном важном инструменте обеспечения надежного взаимодействия и взаимного контроля.

Спасибо за внимание!
Летайте безопасно!