Привет читателям "Небесных историй!"
В прошлый раз мы поговорили об ошибках, определили, что ошибка - это действие непреднамеренное. А сегодня разберем нарушения.
Ссылка на первую часть
Ссылка на вторую часть
Ссылка на часть 3.1
Нарушения
Нарушение — это противоречащие установленным правилам и нормам действия, которые человек делает осознанно, намеренно.
Причинами нарушений могут быть:
a) недоученность пилота;
b) традиции и конформизм;
c) сложность или непонятность процедуры;
d) сложная ситуация, для которой нет правил.
Недоученность пилота
Недоученность (сбой учебного процесса) – человек не знает, как (и почему) надо работать правильно по различным причинам, в том числе и по причине плохого инструкторства. Последнее, на мой взгляд, основная причина и есть.
Как работают инструкторы - так работают все пилоты. Можно иметь прекрасно написанные инструкции, но инструкторы допускают вольное отношение к ним и вместо процедур применяют практики, то с большой долей вероятности пилоты авиакомпании будут работать так же.
Эту проблему необходимо решать на уровне организации управления обучением авиакомпании.
Традиции и конформизм
Если вокруг все привычно нарушают какое-либо правило, то нарушение в сознании человека превращается в норму, которая это правило замещает. Пилот, будучи участником устоявшегося коллектива, имеющего с свои писаные и неписаные устои, не является исключением из этого правила.
Подобная причина нарушений особенно характерна для замкнутых групп (закрепленных экипажей, эскадрилий и т.п.). В каждой замкнутой группе рождаются свои привычки, методики и мировоззрения, при этом чем больше в авиакомпании подобных замкнутых групп, тем больше пространства для отклонений от норм.
Более того, даже если отдельный пилот понимает, что он совершает отклонение от процедур или правил, но видит, что все вокруг делают именно так, он скорее всего предпочтет не выделяться и вместе со всеми будет нарушать правила.
Потратьте несколько минут своей жизни, посмотрите видео реальных экспериментов, наглядно показывающих, насколько глубоко в людях сидит стремление не выделяться, быть частью коллектива, даже если что-то в этом коллективе выглядит абсолютно абсурдным.
| Видео: Белая и черная пирамидка. Манипуляция сознанием
| Видео: конформизм
В авиации конформизм очень распространен, что неудивительно - ведь как не хотели бы нас заменить роботами, мы все еще люди со всеми характерными особенностями и слабостями.
Пример
Светоотражающие жилеты. Если вы выходите на перрон, вы обязаны его надевать поверх одежды.
Я прекрасно помню время, когда считалось совершенно "не по-пацански" следовать этому правилу - причем знали, что такое правило существует. Над тем, кто решался надеть жилет, откровенно смеялись. Но сегодня едва ли не все соблюдают это правило и ходят в жилетах, это уже никого не смущает, а белой вороной выглядит тот, кто жилет по какой-то причине не надел.
Увы, этому способствовало не внезапное повышение сознательности, а штрафы за нарушение формы одежды на перроне.
Я начал надевать жилет, пожалуй, одним из первых в зеленом "Глобусе" - и да, надо мной смеялись. Почему я начал это делать?
Был у меня случай в далеком 2008 году. Прилетели в Шарм эль Шейх, а на соседней стоянке стоял Ту-204. Я никогда не был в его кабине и решил сбегать посмотреть. Сбегал, посмотрел, а когда выходил, то меня остановил местный сотрудник службы авиационной безопасности и очень вежливо отчитал:
- Сэр, почему вы не надели жилет?
Я начал в ответ оправдываться, что-то невразумительное болтать, мол, на соседних же стоянках стоим. Араб послушал, кивнул и продолжил:
- Я сейчас должен вас оштрафовать, но на первый раз ограничусь просьбой: пожалуйста, впредь не допускайте такое нарушение.
И я больше такого не допускал. Честно признаюсь, тогда мне стало стыдно! Как же так? Я вроде стараюсь быть правильным, про важность соблюдения правил втираю коллегам, но разве можно быть где-то супер правильным, а где-то чуточку нет? Стал надевать жилет еще в штурманской перед выходом на перрон, надо мной посмеивались, но...
Теперь так делают все.
Проблему плохий традиций можно и нужно решить на инструкторском уровне авиакомпании.
Как? Довольно просто. Для этого есть все условия, более того, они давно уже формализованы, не я их придумал. Если каждый инструктор примет за основу принцип здорового педантизма при выполнении полетов, если каждый экзаменатор будет педантично контролировать соблюдение пилотами правил и процедур, то через некоторое время в коллективе появятся новые традиции - уважения правил.
Как работают инструкторы - так работают все пилоты!
Удивительно, смешно и одновременно грустно – то, что я написал выше – это сухая констатация заявленных требований, предъявляемых к организации летной работы. А не мое изобретение.
Следует, пожалуй, добавить, что я собственными глазами наблюдал, как менялось сознание коллектива упомянутого выше зеленого "Глобуса". "Глобус" образца 2017 года и 2008 - это две абсолютно разные авиакомпании. Конечно, совершенству нет предела, но то, что многие старые плохие традиции были побеждены - факт, которому я свидетель.
Сложность или непонятность процедуры
Пилот сознательно не выполняет правило, или выполняет его не так, иным образом, считая его абсурдным, неудобным или невыполнимым. Излюбленным оправданием пилота, когда его спрашивают, почему он не выполняет процедуры должным образом, является заявление: "Да там что попало написано! Правила пишут адвокаты, далекие от кабины!"
Что ж, не понаслышке зная, как создаются SOP в российских реалиях*, это действительно имеет место быть. Тем не менее приличная авиакомпания должна решить эту проблему. В авиакомпании должен быть налажен открытый непрерывный процесс взаимодействия между лицами, ответственными за SOP, и теми, кто их ежедневно исполняет. Первые должны прислушиваться к мнению последних и, если требуется, разъяснять почему та или иная процедура написана именно таким образом и требует именно такого выполнения. Эти же самые ребята должны исправлять, и даже упрощать процедуры, если такое становится очевидным.
*Проблема SOP характерна не только для России, разумеется. Но я пишу о личном опыте работы с SOP, а таковой у меня связан с Россией.
Сложная ситуация для которой нет правил
Либо правила есть, но они очевидно не работают.
В таких ситуациях человек осознанно идет на нарушение действующих норм, считая такое действие единственно верным. Это, наверное, единственная причина нарушений, после которой, как говорят, "победителей не судят"… если он сумеет доказать, конечно, что иных вариантов не было. В предыдущей части в разговоре об ошибках я уже упоминал вызывающий исключительное уважение случай, когда пилотам пришлось управлять самолетом разнотягой двигателей для того, чтобы спастись. Такой нормы не было и нет, но им ничего не оставалось делать, кроме как адаптироваться к ситуации.
В любом случае, сам я предпочту пройти через семь кругов ада, встречаясь с начальниками и прокурорами, доказывая правильность своего решения, нежели убиться самому вместе с пассажирами, слепо следуя процедуре или правилу, в данных условиях не работающим.
К счастью, такие ситуации в наше время чрезвычайно редки. Ну а все остальное время мы должны соблюдать правила, как бы соблазнительно не было их перешагнуть, даже если "никто не видит".
Задача дисциплинированного пилота - работать по принципу:
"Если мне ничто не мешает выполнять правила, я должен соблюдать правила, даже если в данной ситуации это, по моему мнению, не опти-мально!"
Каждый инструктор должен проникнуться этой идеей вдвойне и показывать положительный пример изо дня в день, из полета в полет.
Промежуточный итог
- Пилот, как любой человек, подвержен ошибкам. На принятии этого факта базируется работа по минимизации рисков, связанных с негативным влиянием человеческого фактора. Не признав возможность совершения ошибки, невозможно "управлять" (простите за это модное слово) ими.
- CRM направлен на минимизацию ошибок посредством обучения правильному поведению: взаимодействие, расстановка приоритетов, управление рабочей нагрузкой, принятие грамотных решений и так далее.
- Ошибка – ненамеренное действие. Ошибка не нанесет угрозы, если своевременно распознана и исправлена. Нераспознание ошибки ведет к цепи ошибок, которые могут иметь негативное влияние.
- Нарушение – это ошибки, совершаемые намеренно. Пилот имеет право совершить отступление от норм и правил (это право КВС, установленное законодательно) только если существует угроза самолету и жизни людей, находящихся на борту.
Итак, теперь мы понимаем, что без ошибок никуда. Не надо ошибок бояться, но надо с ними бороться. Этому мы будем учиться чуточку дальше по ходу материала.
Но без рассказа о том, откуда произрастают корни неправильного отношения к проблеме человеческого фактора и почему традиционный подход негативно влияет на безопасность полетов, наш разговор будет, пожалуй, неполным.
Ссылка на статью "О страхе наказания за ошибки"
Прошу вас запастись терпением и осилить мое исследование этой про-блемы.
"Расшифровка - это нормативный документ!" - так утверждали некоторые динозавры, чему я лично свидетель. Продолжение этой фразы: "Пилоты - пид***сы, летать не умеют, их еб*ть надо". Автор легендарного изречения - важный начальник, несколько позже сертифицированный инструктор CRM (!). Не знаю, чем окуривали пилотов в томском авиаотряде, откуда он родом, но вот так.
В следующей части поговорим о Стандартизации - важном инструменте обеспечения надежного взаимодействия и взаимного контроля.