Любой общий наркоз связан с интоксикацией (отравлением) мозга и организма в целом, наркоз выводится печенью или почками, и он истощает или подавляет системы выведения. Если мы говорим о применении наркоза у маленького ребенка, то вы можете не знать о проблемах с печенью и другими системами организма малыша, которые серьезно пострадают после наркоза. Побочные эффекты закиси азота, например, будут видны в долгосрочной перспективе. Вы можете не ассоциировать одно с другим, спустя какой-то промежуток времени, а на самом деле, связь будет прямая.
Наркоз – это глубокое ваготоническое состояние, подавление центральной нервной системы, и оно может быть настолько сильным, что человек может не выйти из общего наркоза. Самое тяжелое осложнение после общего наркоза – это смерть. Я всегда говорю, что когда есть выбор, предпочтите локальную анестезию общей, потому что каждый общий наркоз – это небольшой, но шанс не вернуться с операционного стола и из реанимации.
Что такое закись азота?
Закись азота считается самым безопасным препаратом. Она редко применяется для общей анестезии, чаще - для седации. Седация – это расслабляющий эффект на ЦНС, часто применяется в современных стоматологических клиниках. Если мы погуглим «закись азота», то увидим такое описание: «Это не анестезия и не наркоз, а современный способ притормозить эмоции ребенка и сделать лечение зубов спокойным и приятным. Закись азота – это инертный газ». На самом деле, закись азота – это не инертный газ, и седация совсем не безопасна.
Закись азота применяется в медицине давно и выводится из организма в неизменном виде через легкие. У азота большая масса, и из-за этого могут возникать физико-химические проблемы. Использование этого вещества в анестезиологической практике было поставлено под сомнение на основании серьезных побочных эффектов закиси азота, связанных с этим использованием и доступностью более безопасных форм анальгезирующих лекарственных препаратов, таких как ксенон и ремифентанил.
Я подняла научные труды и публикации исследований эффектов закиси азота, на основании которых и расскажу о влиянии этого препарата.
Влияние на сердце
В одном из исследований мы читаем следующее: «У 40-50% добровольцев, которые принимали участие в исследовании, закись азота в смеси с кислородом, как она обычно применяется, вызывала депрессию миокарда, то есть угнетение сердечной мышцы. Вероятно, что закись азота может усугублять ишемию миокарда, то есть кислородное голодание у пациентов с критическим коронарным стенозом».
В переводе на русский язык это означает, что у людей с нарушениями кровообращения сердца применение закиси азота может ухудшать кровообращение на определенных участках, вызывая кислородное голодание мышцы сердца. Ишемия миокарда приводит к инфаркту миокарда, то есть ассоциируется с нарушением работы определенных участков мышцы сердца.
Закись азота и гомоцистеин
Закись азота ингибирует такой фермент, как метионин синтаза, он предотвращает превращение гомоцистеина в метионин. Высокая концентрация гомоцистеина сама по себе является независимым фактором высокого риска заболеваний коронарной артерии и ишемической болезни сердца.
Гомоцистеин – это токсичный продукт обмена наших клеток, он влияет на многие факторы и связан с риском развития тромбозов, нарушением реологии крови, сгущением крови, высокой свертываемостью крови. Высокий гомоцистеин ассоциируется с токсичностью относительно головного мозга, шизофренией, например. Это не значит, что высокий гомоцистеин вызывает шизофрению, но гипергомоцистеинемия приводит к различным патологическим эффектам, связанным со многими факторами здоровья. И прежде всего, это воспаление сосудов, крупных и мелких, тромбоз и воспаление мозга, системное воспаление в различных тканях. Последствия будут долгосрочными.
У детей редко бывает гиперцистеинемия, даже если у них мутация фолатного цикла, ввиду того, что у них дефицит аминокислот, того же метионина, который ингибируется закисью азота.
«Закись азота резко повышает концентрацию гомоцистеина в послеоперационном периоде, которая ассоциируется с постоперативной ишемией миокарда». То есть если у растущего ребенка есть какие-то нарушения кровоснабжения где-либо, то после применения закиси азота эти нарушения могут быть более выраженными, в том числе и нарушение мозгового кровообращения.
Хорошая новость: считается, что использование фолатов, то есть витаминов В9, В6 и В12, в предоперационный период способно притуплять увеличение гомоцистеина в плазме крови, связанное с применением оксида азота. Это говорит о том, что если мы хотим снизить эффекты, то на эту «мягкую» седацию нужно идти, хорошенечко накормив ребенка активными формами витамина группы В.
Дыхательные пути
Проводимость дыхательных путей, респираторная депрессия (подавление дыхательной функции, которое приводит к нарушению поступления кислорода), связана непосредственно с воздействием закиси азота. И вообще она связана с препаратами для общего наркоза. Это глубокая ваготония, и она снижает частоту сердечного ритма и частоту дыхания.
В одной из публикаций говорится: «Исследовались эффекты влияния закиси азота на постоперационную сатурацию кислорода в кровеносном русле у 40 пациентов, которые подвергались удалению желчного пузыря. То есть в предыдущем исследовании можно было бы сказать, что у них уже проблемы с артерией, так как проводилась операция на сонной артерии, был уже высокий гомоцистеин и проблемы с нарушением фолатного цикла, а им добавили то, что может влиять на ишемию. (То есть там исследовали пациентов, у которых уже были сердечно-сосудистые нарушения. А здесь проводилось удаление желчного пузыря). Было произведено исследование влияния закиси азота в момент операции и исследование влияния на послеоперационное насыщение крови кислородом, на сатурацию. Инциденты гипоксемии (снижение насыщения кислородом) были значительно выше у тех, кого анестезировали оксидом азота в течение 48 часов после операции. Гипоксемия может иметь механическое происхождение, потому что оксид азота диффундирует ткани, в том числе трахею, что может приводить к изменению функции дыхательных путей. Но, тем не менее, плохая растворимость оксида азота может проявляться в виде воздушной эмболии, то есть собираться в пузырьки. Это может быть опасно для пациентов, у которых уже есть пневмоторакс, и может вызывать воздушно-легочную эмболию, когда пузырек воздуха блокирует сосуд. Это механические свойства оксида азота».
Периферическая нейропатия
Также было указано о случаях периферической нейропатии, которые были отмечены у пациентов с серповидноклеточной анемией, которые получали оксид азота в качестве анестезии. Все случаи в истории имеют предварительные кризисы, связанные с серповидноклеточной анемией. Концентрация витамина В12 была значительно снижена у 2 пациентов, и очень сильно снижена у третьего. У пациентов возникли сложности при ходьбе и парестезии, то есть отсутствие чувствительности. (Периферическая нейропатия – отсутствие чувствительности периферии; обычно это конечности - пальцы ног, ладони, стопы). Все пациенты прекрасно отреагировали на введение витамина В12, и им было рекомендовано избегать в дальнейшем введения закиси азота.
Важно понимать, что витамин В12 уходит на огромный спектр задач:
- функцию детоксикации от тяжелых металлов;
- активно расходуется при стрессе, уходит на синтез адреналина и его метаболизм, выведение из организма;
- используется при кроветворении и переносе кислорода;
- для нейромедиаторов.
Дефицит В12 сейчас у всех поголовно, но многие о нем и не догадываются, потому что он внутриклеточный. Если у вас есть полиморфизмы фолатного цикла, то у вас может быть высокий уровень В12 в крови, но это не значит, что у вас достаточно В12.
От себя я бы добавила, что напрягать должен не только низкий уровень В12, но и высокий уровень в крови В12, он должен восприниматься как фактор риска с участием закиси азота.
Злоупотребление оксидом азота (например, когда мы считаем это безопасным и водим ребенка на лечение с закисью азота) приводит к одному из основных осложнений – миелонейропатия. «Миело» – это миелиновые оболочки, «нейропатия» – это какая-то история, связанная с нарушением проводимости нервных волокон - или они становятся гиперпроводимыми, или они становятся нечувствительными. Нарушается не просто проводимость, это какая-то патология, связанная с проводимостью нервных волокон и с миелиновыми оболочками нервных волокон.
При частом вдыхании оксида азота могут проявляться такие симптомы, связанные с миелонейропатией:
- нарушение чувствительности отдельных конечностей;
- нарушение памяти;
- атаксия;
- расстройство мышечной функции;
- расстройство функции различных сфинктеров.
И здесь опять предполагают, что это связано с метаболизмом витамина В12. В некоторых случаях у пациентов, столкнувшихся с миелонейропатией, был обнаружен ранее существовавший клинический или субклинический дефицит витамина В12.
Также этой миелонейропатии подвергаются специалисты, которые длительно работают с закисью азота. Это обычно медсестры, которые находятся рядом и вдыхают закись азота дольше, чем пациент.
«У 12 пациентов, которые подвергались интенсивному воздействию закиси азота намеренно или профессионально от 3 месяцев до нескольких лет, первоначально развилось онемение рук или ног, за которым последовали признаки атаксии походки, импотенция и нарушение сфинктеров».
Понятно, что водя ребенка на стоматологическое лечение, вы не столкнетесь с атаксией походки и нарушением сфинктеров. Но будет оказываться влияние на ферменты, которые участвуют в кровотворении, на ферменты, которые участвуют в работе мозга, и на ферменты, которые непосредственно участвуют в миелинизации. Основной объем миелинизации проходит первые 3 года жизни ребенка, и если мы изначально это блокируем, то можем получить эффект длиною на всю жизнь. Это про память, концентрацию внимания, различные функции чувствительности и ориентации в пространстве, чувствование своего тела, здесь может быть просто онемение, мышечная слабость и влияние на функции созревания мозга.
Подострая дегенерация спинного мозга
Еще одно исследование описывает подострую комбинированную дегенерацию спинного мозга, которая возникла через 4 недели после длительного воздействия закиси азота у мужчины с диабетом, у которого уже на тот момент наблюдалась гипергомоцистеинемия и дефицит В12.
Происходит нейродегенерация определенных очагов, она может быть в спинном мозге, и тогда мы ее увидим и почувствуем, она может быть в головном мозге, и тогда мы почувствуем, что нам тяжело сконцентрироваться. А если перед нами ребенок, то, скорее всего, мы просто увидим, что ребенок стал более плаксивым, или наоборот – более спокойным, или у него регресс в обучении. Яркого эффекта мы не заметим.
Эффект второго поколения
Если говорить о побочных эффектах закиси азота на беременных, то «некоторые экспериментальные данные позволяют предположить возможный тератогенный (вызывающий уродство плода или нарушения, несовместимые с жизнью) потенциальный эффект закиси азота. Блокировка витамина В12 способна вызывать изменения в синтезе ДНК, которые важны в первом триместре беременности. Закись азота является единственным ингаляционным анестетиком, который обладает тератогенным действием на экспериментальных животных, но эпидемиологические исследования установили, что она не является тератогенной для человека».
Такие выводы нужно читать с большой долей скепсиса. Когда доктор предлагает что-то «абсолютно безопасное», то вы должны понимать, что полная блокада ферментов не может проходить бесследно, особенно у женщин в период беременности, особенно в 1 триместре, когда метионин синтаза является ключевым фактором для формирования нервной трубки плода, формирования адекватной нервной системы. Последствия одному Богу известны. И если ингаляционный анестетик показывает тератогенный эффект на животных, то нужно понимать, что такие эксперименты на людях провести просто невозможно по этическим причинам. Ученые проводят эпидемиологические исследования, то есть смотрят женщин, проходивших стоматологическое лечение или другие манипуляции под закисью азота, и оценивают, родился ребенок, или не родился, и какой родился. Но мы не знаем долгосрочных рисков, мы не знаем, в каком периоде проводилась эта оценка, в течение одного года, в периоде развития беременности, или только по шкале Апгар.
Побочные эффекты закиси азота разнообразны, я описала лишь некоторые из них. Многие исследования не публикуются, потому что они противоречит современной повестке дня.
