Нарциссическое расстройство личности: взгляд психиатрии

Содержание:

1. Определение
2. Патогенез
3. Клинические проявления
4. Диагностика
5. Дифференциальный диагноз

Определение

Грандиозность, которая может быть явной или скрытой, потребность во внимании и восхищении, поверхностные межличностные отношения и отсутствие эмпатии являются центральными чертами нарциссического расстройства личности (NPD).

Дополнительные признаки расстройства проявляются по-разному, что приводит к разногласиям по поводу границ расстройства и диагностических критериев.

Руководство по диагностике и статистике психических расстройств Американской психиатрической ассоциации, пятое издание, текстовая редакция (DSM-5-TR) фокусируется на более агрессивном, грандиозном подтипе NPD, в то время как альтернативная модель, которую поддерживают в Европе, описывает дополнительные подтипы:

– более здоровый, высокофункциональный тип

– уязвимый, интровертный тип

Эта модель уделяет больше внимания проблемам с самоопределением, регулированием самооценки и аффективной реактивностью.

NPD является одним из наименее изученных расстройств личности, с чем связано большое количество диагностических ошибок и присваивание нарцисстических черт людям с высоким эго и демонстративным поведением.

По-видимому, NPD широко распространено, сильно сочетается с другими психическими расстройствами и связано со значительной психосоциальной инвалидизацией. NPD трудно поддается лечению и может осложнить лечение сопутствующих расстройств.

Распространенность и социально-демографические особенности NPD определены слабо, отчасти из-за меняющихся диагностических критериев.

Сопутствующие заболевания

Сопутствующие расстройства часто встречаются в клинических наблюдениях и в эпидемиологических обзорах NPD.
Среди респондентов, отвечающих критериям NPD в рамках 2-й волны Национального эпидемиологического обследования по алкоголю и связанным с ним состояниям за 2004-2005 годы, расстройства с самыми высокими показателями сопутствующей патологии составили:

● 49,5% расстройств настроения (депрессивное расстройство 20,6%, биполярное аффективное расстройство I типа 20,1%)
● 54,7% тревожные расстройства
● 64,2% расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ
● 62,9% другие расстройства личности (пограничное расстройство личности 37,0%)

Наличие сопутствующей нарциссической патологии у лиц, страдающих расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, расстройствами настроения или тревожными расстройствами, может значительно усложнить лечение и связано с худшим прогнозом по сравнению с пациентами, у которых отсутствует сопутствующая нарциссическая патология.

Патогенез нарциссического расстройства личности (NPD) неизвестен.

Большинство гипотез предполагают сочетание и взаимодействие генетических, биологических и психосоциальных причин.

Генетический

Как и в случае с другими расстройствами личности, исследования наследуемости NPD наводят на размышления, но противоречивы. Исследования расстройств личности в целом демонстрируют показатели наследуемости выше 60%, что делает весьма вероятным значительное генетическое влияние.

NPD не оценивался ни в каких исследованиях семьи или усыновления, но исследования близнецов показывают, что наследуемость варьируется от 25 до 79%.

Исследование, использующее широкое определение NPD (соответствие трем или более критериям), выявило 45% совпадение у монозиготных близнецов и 9% у дизиготных близнецов.

Биологический

Исследования, связанные с биологическими факторами и NPD, немногочисленны. Исследования визуализации мозга, касающиеся нейронных коррелятов эмпатии, включали исследования NPD, а также исследования субъектов с нарциссическими чертами.
Эти исследования предоставляют предварительные данные о нейронных коррелятах нарушения эмоциональной эмпатии, характерного для людей с NPD.

В качестве примеров:

● Исследование функциональной магнитно-резонансной томографии (ФМРТ), проведенное в 2011 году, показало, что испытуемые с высокими и низкими баллами по опроснику нарциссической инвентаризации по-разному справлялись с обработкой эмоциональных лиц. Группа с высокими показателями нарциссизма показала различия в правом переднем островке, области, связанной с эмпатией в предыдущих исследованиях.

● Проведенное в 2013 году ФМРТ-исследование 17% с диагнозом NPD показало структурные различия по сравнению с контрольной группой в правом переднем островке, левом переднем островке, ростральной и срединной поясной коре, а также дорсолатеральной и медиальной частях префронтальной коры. Эти области мозга были описаны как широко пересекающиеся с нейронными схемами, обычно участвующими в репрезентации эмпатии.

Психосоциальная

Литература по воспитанию детей и NPD противоречива, но в целом позволяет предположить, что стили воспитания могут способствовать развитию NPD и что различные аспекты нарциссизма могут иметь различную психосоциальную этиологию.

Клинические проявления

Среди расстройств личности нарциссическое расстройство личности (NPD) ассоциируется с наиболее вариабельной формой проявления и самым широким диапазоном тяжести.

Среди клиницистов и исследователей, обладающих опытом в этой области, существует твердое согласие в том, что существуют различные подтипы НРЛ.

Несмотря на различия в проявлениях, у всех людей с NPD есть общие клинические признаки.
В соответствии с DSM-5-TR:

• Грандиозность, явная или скрытая
• Чрезмерная потребность в восхищении
• Поверхностные и эксплуататорские отношения
• Отсутствие эмпатии

Не соответствует DSM-5-TR:

• Нарушение идентичности
• Трудности с привязанностью и зависимостью
• Хроническое чувство пустоты и скуки
• Уязвимость перед жизненными переменами

Грандиозность
Люди с NPD обладают преувеличенным чувством собственной важности, считая себя выше других и заслуживающими особого отношения. Чувство превосходства часто бывает явным, но также может быть и скрытым, скрывающимся за чувствами неполноценности или неполноценностного отношения к себе.
Грандиозные установки, явные или скрытые, и ощущение своей исключительности часто дополняются личными фантазиями о безграничном успехе, красоте, блеске, власти или идеальной любви.

Чрезмерная потребность в восхищении
Люди с NPD испытывают чрезмерную потребность в восхищении. У них есть постоянная потребность ощущать себя в центре внимания, независимо от обстановки, постоянно находясь в центре внимания и монополизируя социальные разговоры. Когда внимания не наблюдается или другие получают то внимание, которого, по их мнению, они сами заслуживают, люди с NPD склонны чувствовать себя ущемленными, подвергающимися жестокому обращению, истощенными и взбешенными.

Поверхностные и эксплуататорские отношения
NPD характеризуется заметно поверхностными отношениями, основанными на поверхностных атрибутах, а не на уникальных личных качествах другого. Отношения ценятся только в той мере, в какой они рассматриваются как полезные, либо обеспечивающие материальную выгоду, либо повышающие самооценку. В результате людей с NPD часто тянет к богатым, красивым или знаменитым людям с целью саморазвития.

Отсутствие эмпатии
Людям с NPD не хватает способности сопереживать потребностям других. Некоторые люди с NPD могут быть чрезмерно восприимчивы к реакциям других, но только в том случае, если эти реакции воспринимаются как имеющие отношение к ним самим, в то время как другие могут казаться странно забывчивыми. В любом случае, эмоциональная эмпатия, способность “сопереживать” или заботиться об эмоциональных потребностях или опыте других, даже самых близких людей, сильно ограничена и может полностью отсутствовать при NPD.

Нарушение идентичности
В основе спектра проявлений NPD лежит нарушение формирования идентичности. В отличие от гибкого и основанного на реальности самоощущения, которое характеризует нормальное формирование идентичности, или фрагментированных, черно-белых представлений о себе по отношению к другим, которые характеризуют формирование идентичности при пограничном расстройстве личности, при NPD мы видим относительно стабильное, но очень поверхностное, чрезвычайно ригидное самоощущение, и часто хрупкое – нарушенное внутреннее состояние, в котором стабильность зависит от поддержания мнения о том, что человек исключителен. Этому грандиозному и жестко негибкому самоощущению легко угрожать, оно поддерживается только за счет получения постоянной обратной связи о превосходстве от окружающей среды и рушится, когда такая обратная связь недоступна. Чтобы сохранить целостность своего самосознания, люди с NPD должны отступать от любых реалий, которые могут бросить вызов их грандиозности, или отрицать их.

Трудности с привязанностью и зависимостью
При NPD самооценка и самоопределение полностью зависят от обратной связи с окружающей средой. В этих обстоятельствах отношения являются “функциональными” инструментами для укрепления позитивных самооценок и самоопределения. Взаимодействия с другими остаются поверхностными и ориентированными на удовлетворение потребностей. Подлинной близости избегают постольку, поскольку она ставит нарциссических личностей перед необходимостью признать, что другие обладают желанными качествами, которых им самим недостает.

Нарциссические отношения характеризуются высокими показателями “мстительного и презрительного поведения” наряду с низкими показателями эмпатии. Результаты исследования влияния нарциссических черт в браках подтверждают ожидаемое резкое снижение удовлетворенности браком и резкое увеличение семейных проблем с течением времени.

Хроническая пустота и скука
Нарциссические пациенты часто жалуются на пустоту, беспокойство и скуку – аффективные переживания, которые, по-видимому, представляют собой базовые эмоциональные состояния при NPD. В условиях нарциссической патологии регуляция эмоций отражает колебания самооценки; поиск внимания и восхищение другими приведут к состояниям положительного аффекта, но когда внимание и похвала недоступны, люди с NPD быстро становятся беспокойными и чувствуют себя истощенными, опустошенными или подавленными. Сниженная способность глубоко инвестировать в отношения или в творчество, помимо удовлетворения нарциссических целей, является хронической уязвимостью к чувствам пустоты и скуки.

Уязвимости в переходный период жизни
Характер формирования идентичности в NPD может затруднить достижение личных и профессиональных целей, основанных на реальности, с течением времени. Постепенный рост, отсроченное удовлетворение и компромиссы, которых требуют учеба, работа или отношения, могут казаться невыносимыми, и пациенты часто замыкаются в себе, чтобы защитить свое чувство особенности. В то же время нарциссические индивидуумы любого возраста могут создавать ощущение, что время остановлено, как будто они существуют вне течения лет и освобождены от него; они могут отложить карьеру или отношения в неявном убеждении, что находятся в постоянном состоянии юношеского потенциала.

У молодых людей с патологическим нарциссизмом может проявляться синдром “неспособности к запуску”. Эти застопорившиеся переходы происходят по мере того, как учащиеся переходят из средней школы в колледж, или из колледжа в аспирантуру, или к карьере; молодые люди могут перестать посещать занятия, или не заполнить заявления о приеме на работу, или не явиться на собеседования именно в тот момент, когда эти неудачи будут наиболее разрушительными. Реалистичное стремление к определенному карьерному пути или академической степени может восприниматься как “обычное” или как “соглашающееся на меньшее”, воспринимаемое как ограничение грандиозных фантазий, которыми питались эти люди.

Процесс старения может быть особенно сложным для людей с NPD. Нарциссы старшего возраста могут впасть в депрессию или разыграть себя, поскольку их функции снижаются в пожилом возрасте и поскольку они чувствуют, что получают меньше внимания от других (часто из-за их эксплуататорских и поверхностных отношений); это может быть разрушительным осознанием того, что ожидания уникальности и особенности не оправдались.

Подтипы

Существует убедительная эмпирическая и клиническая поддержка двух различных проявлений, или подтипов, NPD, грандиозного или “открытого” подтипа и уязвимого или “скрытого” подтипа.

Различие между подтипами зависит от того, открыто выражена или замаскирована основная нарциссическая грандиозность, и поддерживается ли стабильность внешним высокомерием и вызванной похвалой или путем сокрытия грандиозных самооценок за чувствами неадекватности и неполноценности. Растет эмпирическая и клиническая поддержка третьего, высокофункционального подтипа NPD.

Несмотря на кардинально различающиеся проявления и уровни функционирования, индивиды всех трех подтипов страдают от грандиозного и поверхностного самоощущения, бедности межличностных отношений и интимности, а также недостатков в эмпатии, описанных выше.

Высокофункциональный подтип

Высокофункциональный, эксгибиционистский, автономный подтип NPD относительно адаптивен и стабилен. На первый взгляд может показаться, что у людей из этой группы вообще нет расстройства личности. Они склонны к соперничеству, высокомерны и обладают преувеличенным чувством собственной важности. В то время как их грандиозность и чрезмерная потребность в восхищении мешают им получать постоянное удовлетворение от работы или личных отношений, в остальном они способны использовать свои нарциссические черты для достижения успеха. Эти люди могут вести себя сексуально, чтобы повысить самооценку и получить необходимую стимуляцию, и часто жалуются на скуку.

Мужчина А.
55-летний женатый мужчина, который жалуется на неудовлетворенность в браке. У него успешная академическая исследовательская карьера, и он очень конкурентоспособен как на работе, так и вне ее; он ведет активную общественную жизнь, но в группах он идентифицирует себя как “альфа” и любит быть в центре внимания. Муж. А. описывает, что в самом начале его брака была некоторая близость и активная сексуальная жизнь, но вскоре ему наскучила жена, и он потерял интерес. У него были романы с рядом женщин, которые не были равны ему в социальном и интеллектуальном плане и которых он поддерживал жильем и средствами. Он отрицает, что его измены как-либо повлияли на его отношения с женой (“одно не имеет ничего общего с другим”), но его хронически беспокоит чувство, что мог бы он “добиться большего успеха” с кем-то другим.

Грандиозный/явный подтип

Грандиозный, явный, “толстокожий” подтип NPD близко соответствует описанию NPD в DSM-5-TR. В этой группе явно выражено ощущение своей исключительности; эти люди кажутся высокомерными, наделенными правами и демонстрируют мало заметной тревожности. В социальном плане они экстравертны и ищут внимания, могут быть внешне обаятельными и социально подкованными, но борются с близостью и чувством зависимости. В межличностном плане они склонны к эксплуатации, им не хватает истинного сочувствия, и они используют свое понимание потребностей других для собственного саморазвития. Люди в этой группе могут быть агрессивными или пугающими, особенно когда им угрожают.

Женщина Б.
29-летняя одинокая женщина с историей употребления опиатов и марихуаны, в настоящее время безработная. Она обратилась в местную клинику неотложной помощи с жалобой на боли в спине, которые не поддаются лечению обычными анальгетиками, и попросила оксикодон (“больше ничего не помогает!”). Она льстила и флиртовала с лечащим врачом, который собрал ее историю болезни и осмотрел ее; когда он объяснил, что ему придется поговорить с ее лечащим врачом, прежде чем выписывать рецепт на наркотическое средство, жен. Б. начала оскорблять и запугивать его. Ординатор поговорил с сестрой жен. Б., чью контактную информацию предоставила жен. Б. Сестра объяснила, что пациентка отдалилась от семьи из-за того, что она финансово эксплуатировала своих братьев и сестер и своих родителей. С тех пор как годом ранее ее уволили с высокооплачиваемой работы в сфере жилой недвижимости, она не смогла найти работу, отвечающую ее высоким ожиданиям в отношении себя, предпочитая вместо этого жить на деньги своего отца, и она тайно открыла кредитную карту на имя своей матери и влезла в большой долг.

Уязвимый/скрытый подтип

Люди, страдающие уязвимым, скрытым, “тонкокожим” подтипом NPD, открыто встревожены и находятся в бедственном положении и часто находятся в межличностном и профессиональном обнищании. В этой группе грандиозность и ощущение своей исключительности, которые характеризуют NPD, поверхностно замаскированы, скрыты за явным чувством неполноценности. Эти люди страдают от хронического чувства неполноценности и неадекватности, озабочены оценкой себя по отношению к другим и чрезвычайно погружены в себя. В социальном плане они кажутся заторможенными, застенчивыми, замкнутыми и сверхчувствительными к критике (“тонкокожими”). Это поверхностное представление маскирует более банальные черты нарциссизма: они втайне поглощены завистью и обесцениванием других и часто уходят от жизненных проблем, чтобы защитить свою скрытую грандиозность и права. Они часто лелеют фантазии о том, что “в конце концов” одержат победу, или что они особенные, уникальные, но хрупкие, и поэтому изолируют себя от мира, к которому они испытывают презрение. У подростков общей чертой уязвимого нарциссизма является “неспособность к запуску”.

Мужчина С.
33-летний одинокий мужчина с болезнью Крона в анамнезе, обратившийся в амбулаторную психиатрическую клинику для лечения хронической легкой депрессии и социальной фобии. Сразу после колледжа он начал работать на карьерном уровне, но уволился, когда его не повысили в должности. С тех пор он сменил ряд низкоуровневых должностей, которые “не сработали”, и в настоящее время он подрабатывает на полставки в местной аптеке. На осмотре в клинике он описывает свое настроение как “подавленное... навсегда”. У него нет друзей или романтических привязанностей, нет хобби или увлечений, и он регулярно говорит своей семье, что ему скучно и что “жизнь не стоит того, чтобы жить". Он избегает приема лекарств от болезни Крона, когда впадает в депрессию, и ест продукты, которые вызывают его симптомы; у него было несколько госпитализаций по поводу кровотечений и болей в животе. Он говорит своему интервьюеру, что чувствует себя неадекватным и неудачником, но также возмущается преимуществами и успехом других. Он винит в своих неудачах людей, которые не понимают всего, что он может предложить. Он фантазирует о том, что его работодатель, наконец, признает его особые таланты и повысит его до руководящей должности; в других случаях он воображает, как унижает своего босса демонстрацией превосходных знаний.

Многие люди с NPD колеблются между грандиозным и уязвимым состояниями. Поскольку эти люди характерно ригидны и плохо адаптируются, изменения внешних обстоятельств могут привести к экстремальным сдвигам в настроении и уровне функционирования. Грандиозный нарцисс может чувствовать себя беспомощным и жертвой, его грандиозность спадает, например, когда ему вручают документы о разводе; типично, что он восстанавливается с восстановленной убежденностью в том, что партнер недостоин, без осознания своей собственной роли в конфликте. Успешное предприятие может вызвать у уязвимого, замкнутого нарцисса кратковременный период возвышенной уверенности и грандиозности, который затем может рухнуть, когда он столкнется с возросшей ответственностью и ожиданиями.

Суицид

NPD является значительным фактором риска завершенного самоубийства, попыток самоубийства и попыток самоубийства с высокой летальностью. Уязвимый подтип NPD, по-видимому, наиболее тесно связан с попытками самоубийства и с несуицидальными самоповреждениями. Это наблюдение согласуется с гораздо более сильной ассоциацией между уязвимым нарциссизмом и психологическим дистрессом, негативным аффектом, депрессией и тревогой.

В качестве примеров результаты исследований связей между NPD и суицидальностью включают:

В исследовании с участием 25 пациентов нарциссические черты были связаны с повышенным риском парасуицидального поведения и попыток самоубийства [31].

В ретроспективном анализе 538 гериатрических пациентов с депрессией НПД и нарциссические черты предсказывали более высокие показатели суицидальных мыслей и поведения независимо от тяжести депрессии [33].

Исследование 254 лиц, совершивших попытку самоубийства с расстройствами личности и сопутствующими расстройствами оси I, показало, что диагноз NPD предсказывает менее импульсивные попытки, но более высокую летальность по сравнению с другими расстройствами личности [9].

Анализ данных 10-летнего лонгитюдного исследования 431 пациента с двумя или более сопутствующими расстройствами личности показал, что диагноз NPD увеличивает риск когда-либо предпринимаемых попыток самоубийства и предсказывает множественные попытки самоубийства [34,35].
Клинические особенности суицидальности у пациентов с НПД включают:

• Напыщенность и враждебность пациентов с NPD могут маскировать подавленное настроение и безнадежность. Клиницисты должны сохранять бдительность даже при отсутствии типичных предупреждающих признаков и должны иметь низкий порог оценки суицидальных мыслей, планов и намерений. Жизненные изменения или потери могут оказывать большее и более стойкое негативное воздействие на нарциссических пациентов, чем на пациентов с другими расстройствами личности.
• Употребление психоактивных веществ является независимым и дополнительным фактором риска самоубийства. Поскольку это часто встречается у пациентов с NPD, употребление наркотиков и алкоголя должно контролироваться и подвергаться агрессивному лечению.
• Пожилой возраст, вероятно, увеличивает риск самоубийства у нарциссических пациентов.

Сопутствующее пограничное расстройство личности может повышать импульсивность и усугублять риск; в этих случаях направление пациентов на соответствующее лечение может быть срочным вмешательством.

Частота множественных попыток самоубийства и попыток с более высокой летальностью особенно значительна, поскольку пациенты с NPD имеют более хрупкие привязанности, с нестабильными лечебными альянсами, высоким уровнем резистентности к лечению и высокими показателями отсева от лечения.

Эти особенности могут оставить суицидальных пациентов с NPD вне досягаемости личной или профессиональной поддержки или вмешательств. Не существует научно обоснованных стратегий лечения суицидальности конкретно у нарциссических пациентов, и нет эмпирических данных о нарциссических особенностях, которые чаще всего ассоциируются с самоубийствами и попытками самоубийства. Ведение пациентов с суицидальными наклонностями обсуждается отдельно.

Недостаточность данных исследований затрудняет оценку течения нарциссического расстройства личности (NPD). Большая часть литературы и наш клинический опыт свидетельствуют о том, что нарциссические черты сохраняются с течением времени; эти пациенты, по-видимому, устойчивы к лечению и изменениям. Однако некоторые исследования предполагают, что аспекты НПД могут выходить за рамки:

• Трехлетнее проспективное лонгитюдное исследование 20% с NPD, каждый из которых получал лечение или поддерживающую терапию, показало, что примерно у половины пациентов была достигнута диагностическая ремиссия со значительным снижением общего уровня патологического нарциссизма. Из 33 оцененных индивидуальных характеристик наиболее значительно снизились превосходство и обесценивание/презрение; неуязвимость, правомочность, эксплуататорство и бессмысленность также снизились.
• Последующее диагностическое обследование 40%, у которых двумя годами ранее был диагностирован NPD, показало, что частота двухлетней ремиссии NPD составила 52,5%. Клиническая значимость изменения симптомов и “диагностической ремиссии” неясна. Пациенты могут опускаться ниже пороговых критериев для NPD, но по-прежнему испытывать дистресс и значительные нарушения из-за сохраняющегося личностного дефицита.

Диагностическая оценка пациента с возможным нарциссическим расстройством личности (NPD) требует тщательной картины симптомов и оценки психологического, межличностного и профессионального функционирования. Учитывая диапазон фенотипов NPD, оценка должна включать сведения о семье, друзьях и прошлом лечении, а также оценку:

• Функционирования личности
• Качества и стабильности отношений
• Способности к близости и сопереживанию
• Способности преследовать долгосрочные цели
• Стабильного самоощущения

Поскольку нарциссические пациенты борются с чувством зависимости и с трудом находят привязанность, опыт пациента в прошлом лечении следует изучить в качестве полезных диагностических и прогностических данных. NPD характеризуется высокими показателями отсева от лечения (в некоторых исследованиях выше 60%), а серия неудачных методов лечения и плохая привязанность (сильно обесцениваемая или сильно идеализируемая) предполагают плохой прогноз, особенно если сопровождается антисоциальными чертами характера. Пациенты должны быть обследованы на наличие сопутствующих психических расстройств, которые могут осложнить лечение, и необходим подробный анамнез употребления психоактивных веществ.

В ходе клинического интервью сосредоточение внимания на описаниях пациентом значимых других людей может быть особенно полезным при диагностике NPD. Для этих описаний характерно уничижение или, альтернативно, окрашивание идеализацией. Наиболее поразительным, однако, является заметно поверхностное и расплывчатое, теневое качество восприятия нарциссическим индивидом других. Напротив, восприятие нарциссическим индивидом самого себя может быть более цельным и тонким, хотя и окрашенным грандиозностью и самоуничижением.
Пациента следует обследовать на наличие как уязвимых, так и грандиозных форм нарциссической патологии. Хотя грандиозные проявления могут быть более очевидными и могут казаться более откровенно патологическими, уязвимые формы NPD легко пропустить и они могут быть в равной степени изнурительными и клинически сложными.

Тщательно оцените наличие патологии морального функционирования (нечестность, эксплуатация), а также откровенных антиобщественных черт.

Инструменты оценки

Учитывая различные клинические особенности, характеризующие NPD, и иногда едва заметное проявление нарциссической патологии высшего уровня функционирования, систематическое собеседование с опытным клиницистом может быть наиболее надежным способом диагностики NPD. Существует множество структурированных инструментов для оценки NPD. Хотя некоторые из них продемонстрировали надежность и использовались в исследованиях, ни один из них не использовался регулярно в клинической практике, для диагностики или отслеживания клинических изменений с течением времени.

Диагноз

Диагностические критерии

Критерии DSM-5-TR для нарциссического расстройства личности (NPD) подверглись широкой критике за чрезмерное подчеркивание одного подтипа NPD, грандиозного/открытого типа, в то же время не охватывая другие основные черты и подтипы расстройства. Эти недостатки были устранены путем разработки альтернативной модели и диагностических критериев для NPD, которые мы предпочитаем для клинического использования критериям DSM-5-TR.

Диагностические критерии расстройства DSM-5-TR — DSM-5-TR включают:

A. Распространенный паттерн грандиозности (в фантазиях или поведении), потребности в восхищении и отсутствии эмпатии, начинающийся в раннем взрослом возрасте и присутствующий в различных контекстах, на что указывают пять (или более) из следующих признаков:

1. Обладает грандиозным чувством собственной важности (например, преувеличивает достижения и таланты, ожидает признания превосходства без соизмеримых достижений).
2. Поглощен фантазиями о неограниченном успехе, власти, блеске, красоте или идеальной любви.
3. Считает, что он или она “особенный” и уникален и может быть понят или должен ассоциироваться только с другими особенными или имеющими высокий статус людьми (или учреждениями).
4. Требует чрезмерного восхищения.
5. Обладает чувством собственного достоинства (т.е. необоснованно ожидает особо благоприятного отношения или автоматического соответствия своим ожиданиям).
6. Склонен к межличностной эксплуатации (т.е. использует других в своих интересах для достижения собственных целей).
7. Не хватает эмпатии: не желает признавать чувства и потребности других людей или отождествлять себя с ними.
8. Часто завидует другим или считает, что другие завидуют ему или ей.
9. Демонстрирует высокомерное поведение и установки.

Критерии DSM-5-TR для NPD подверглись широкой критике за чрезмерное подчеркивание агрессии, грандиозности, правомочности, эксплуатации других и потребности в восхищении (характеристики подгруппы нарциссических личностей), в то же время не охватывая другие основные психологические особенности расстройства, включая уязвимую самооценку, чувства чувства неполноценности, пустоты и скуки, а также аффективной реактивности и дистресса.

С этой точки зрения, критерии DSM-5-TR описывают крайне неуравновешенную и агрессивную подгруппу населения с NPD, которая довольно близко соответствует подтипу grandious, но не охватывает уязвимые и высокофункциональные подтипы NPD.

Диагностические критерии альтернативной модели

При разработке DSM-V Американской психиатрической ассоциацией рабочая группа, ответственная за расстройства личности, предложила диагностические критерии альтернативной модели для NPD. Эти критерии добавили проблемы с самофункционированием (т.е. идентичностью и самонаправлением) и межличностным функционированием (т.е. эмпатией и близостью) к патологическим чертам, весьма характерным для расстройства.
Диагностические критерии NPD, основанные на альтернативной модели, включают:

A. Умеренное или более выраженное нарушение функционирования личности, проявляющееся характерными трудностями в двух или более из следующих четырех областей:

1. Идентичность – чрезмерное обращение к другим для самоопределения и регулирования самооценки; преувеличенная самооценка, завышенная или заниженная, или колеблющаяся между крайностями; эмоциональная регуляция отражает колебания самооценки.
2. Самонаправление – постановка целей, основанная на получении одобрения от других; неоправданно высокие личные стандарты для того, чтобы считать себя исключительным, или слишком низкие, основанные на чувстве собственного достоинства; часто не осознают собственных мотивов.
3. Эмпатия – нарушенная способность распознавать чувства и потребности других людей или отождествлять себя с ними; чрезмерная восприимчивость к реакциям других, но только в том случае, если они воспринимаются как имеющие отношение к самому себе; чрезмерное или недооцененное собственное влияние на других.
4. Близость – отношения в основном поверхностные и существуют для поддержания самооценки; взаимность сдерживается небольшим искренним интересом к опыту других и преобладанием потребности в личной выгоде.

Б. Обе из следующих патологических черт личности:

1. Грандиозность (аспект антагонизма) – чувство собственного достоинства, явное или скрытое; эгоцентризм; твердая вера в то, что кто-то лучше других; снисходительность к другим.
2. Стремление привлечь внимание (аспект антагонизма) – чрезмерные попытки привлечь внимание других и быть в центре внимания; стремление к восхищению.

Альтернативные критерии в конечном счете не были приняты для DSM-V, в котором были сохранены критерии NPD из четвертого издания Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV); однако они были включены в раздел III DSM-V “Новые меры и модели”.

МКБ-11

С переходом от Классификации болезней Всемирной организации здравоохранения 10-го пересмотра (МКБ-10) к 11-му пересмотру (МКБ-11) МКБ отказалась от всех категориальных определений расстройств личности, сосредоточившись вместо этого на глобальных и общих признаках, которые применимы ко всем расстройствам личности. В МКБ-11 диагностика расстройства личности основана на оценке:

• Степени и распространенности нарушений в функционировании личности
• Степени и распространенности межличностной дисфункции
• Распространенность, хроническость и тяжесть когнитивных, эмоциональных и поведенческих проявлений дисфункции
• Степень, в которой дисфункция связана с психосоциальными нарушениями и дистрессом

Степень дисфункции характеризуется как легкая (легкое расстройство личности), умеренная (умеренное расстройство личности) или тяжелая (тяжелое расстройство личности). Для описания специфических особенностей клинической картины пациента могут быть добавлены спецификаторы домена признаков.

Дифференциальный диагноз

Хотя диагноз NPD может быть трудно отличить от других психических заболеваний, тщательная оценка функционирования личности во времени в сочетании с тщательной оценкой самоощущения пациентов и их межличностного функционирования часто может сделать диагноз ясным. Дифференциальный диагноз НПД включает расстройства настроения, употребление психоактивных веществ и расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, а также другие расстройства личности.

Биполярное аффективное расстройство

Агрессия и грандиозность нарциссических пациентов могут имитировать гипоманиакальные или маниакальные состояния, но, как правило, маниакальные пациенты не стремятся срочно вызвать восхищение других или систематически обесценивать их. Биполярное аффективное расстройство - это циклическое заболевание, а мания и гипомания проявляются отдельными эпизодами, которые, по определению, ощущаются пациентом и окружающими отчетливо отличающимися от не маниакальных состояний; жесткая грандиозность NPD, как правило, является скорее хронической, стабильной психопатологией.

Депрессивное расстройство (униполярное аффективное расстройство)

Настроение и поведение скрытого, замкнутого, завистливого нарцисса могут имитировать классические симптомы большого депрессивного расстройства, но в первую очередь характерологические; по клиническому опыту, невосприимчивая к лечению депрессия часто может быть NPD, которую упускают из виду. Отсутствие эмпатии и поверхностность взаимоотношений при NPD обычно не являются признаками серьезного депрессивного расстройства или других расстройств настроения, и их наличие помогает уточнить диагноз и направить лечение.
Что такое депрессия? А если подробнее?

Генерализованное тревожное расстройство

Тревога является распространенным переживанием, лежащим в основе всех расстройств личности, хотя грандиозность NPD может маскировать ее. Тщательный учет особенностей тревожности, анамнеза и реакции на лечение, а также лонгитюдная оценка характера в профессиональной и личной жизни могут помочь отличить генерализованное тревожное расстройство от нарушенных, тревожных состояний расстройств личности.

Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ

Хроническая интоксикация может временно имитировать нарциссическую грандиозность и безразличие, хотя обычно она более неустойчива. Чаще всего давление зависимости от психоактивных веществ может привести пациентов к модели “функциональных”, эксплуататорских межличностных отношений, в которых они становятся сосредоточенными на себе и лишены эмпатии; при краткой оценке они могут казаться нарциссическими или даже асоциальными. Тщательный анализ истории употребления психоактивных веществ обычно позволяет провести различие между эксплуататорским потребителем психоактивных веществ и грандиозным безразличием нарцисса. Как всегда, необходимо ставить окончательные диагнозы во время стабильной трезвости.

Расстройства личности

Театральные, пограничные и антисоциальные являются наиболее распространенными расстройствами личности при дифференциальной диагностике NPD. Как правило, всепроникающая грандиозность и потребность в восхищении у нарциссических пациентов являются наиболее отличительными чертами.

Театральное расстройство личности (ТРЛ) – как ТРЛ, так и NPD характеризуются стремлением к одобрению других и потребностью быть в центре внимания. В отличие от NPD, ТРЛ ассоциируется с большей способностью к межличностным отношениям и зависимости, большей способностью к эмоциональному самовыражению и меньшей девальвацией других. NPD ассоциируется с большей склонностью преувеличивать успехи и чрезмерно гордиться достижениями, чем это характерно для HPD.

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) – ПРЛ и ТРЛ имеют общие черты, включая поверхностность в восприятии других людей в отношениях, окрашенных идеализацией и обесцениванием. Однако самоощущение при NPD относительно стабильно и хорошо развито, в отличие от заметно нестабильного, фрагментированного и противоречивого представления о себе, характерного для ПРЛ. Различие между относительно конкретным самоописанием и заметно расплывчатым описанием значимых других, характерное для людей с NPD, может помочь отличить NPD от пограничного расстройства личности. При пограничном расстройстве личности описания как самого себя, так и значимых других, как правило, сравнительно искажены – черно-белые, плохо дифференцированные, интенсивные и хаотичные.
Импульсивность, самоповреждение и страх быть покинутым, которые играют центральную роль в диагностике ПРЛ, обычно не ассоциируются с NPD.

Антисоциальное расстройство личности (ASPD) – как ASPD, так и NPD характеризуются поверхностными, эксплуататорскими отношениями и выраженным отсутствием эмпатии. ASPD можно отличить даже от самой экстремальной версии нарциссизма (“злокачественного нарциссизма”) по полному отсутствию морального функционирования или лояльности, которые могут выходить за рамки личных потребностей или выгоды. NPD, как правило, не ассоциируется с детским расстройством поведения, частым проявлением ASPD.

Поскольку антисоциальные черты характера распространены при NPD, особенно по мере того, как патология становится более тяжелой, у любого пациента, у которого NPD находится в стадии дифференциального диагноза, тщательно оценивайте наличие патологии морального функционирования (нечестность, эксплуатация), а также откровенных антисоциальных черт.

Все вышеперечисленные диагнозы также могут сочетаться с NPD, усложняя диагностику и ухудшая прогноз; кроме того, пациенты с другими расстройствами личности, а также с аффективными заболеваниями, хроническими психотическими заболеваниями, расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, и тревожными расстройствами могут проявлять нарциссические черты при отсутствии NPD.