Психогенное переедание: диагностика и терапия

Авторы статьи: Татьяна Артуровна Караваева и Мария Валерьевна Разина, ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ Санкт-Петербург

В последние десятилетия в развитых странах проводятся исследования проблемы избыточного веса и ожирения и разрабатываются программы лечения этих заболеваний. Традиционно увеличение массы тела связывалось с соматическими причинами или с алиментарным дисбалансом. Однако в настоящее время большое внимание уделяется поиску связи эмоционального состояния человека и нарушений пищевого поведения. В качестве новой диагностической рубрики рассматривается «психогенное переедание» - избыточное употребление пищи, в основе которого лежат психологические факторы. В действующих версиях классификаций заболеваний (МКБ и DSM) этой нозологической формы нет.

Эксплицитность изменений пищевого поведения и степень повышения аппетита на фоне эмоционального напряжения может варьироваться от легкой до выраженной, находящейся на границе с нервной булимией. Для определения роли психогенного компонента в увеличении массы тела используется Нидерландский опросник, разработанный T. Van Strien et al., который позволяет выделить три основных типа нарушений питания: экстернальный, эмоциогенный и ограничительный [18].

Психогенному перееданию соответствует эмоциогенный тип пищевого поведения, который встречается примерно у 60% лиц с ожирением и избыточной массой тела. Повышение аппетита и употребление большого количества пищи возникает как ответ на фрустрацию, негативные эмоциональные переживания и неудовлетворенные психологические потребности пациента. Продукты питания, помимо своей основной функции (обеспечение организма энергией и питательными веществами) начинают использоваться, как средство снижения психоэмоционального напряжения. Психологическая тяга к еде усиливается под воздействием стрессовых факторов (гиперфагическая реакция на стресс), а насыщение приводит к снижению эмоционального напряжения, уровня тревожности, повышению фона настроения. В связи с отсутствием других адекватных механизмов совладения со стрессом, формируется устойчивый поведенческий стереотип, воспроизводящийся в любых ситуациях, требующих преодоления [1, 6].

В своем исследовании Е.И. Гетманчук выделяет 4 стадии развития психогенного переедания. На первой стадии вследствие психотравмирующих факторов развиваются первичные тревожно-депрессивные расстройства. На второй стадии происходит попытка компенсации и маскировки данных эмоциональных расстройств за счет реакции гиперфагии. На третьей - формируются вторичные расстройства тревожно-депрессивного спектра как реакция на увеличение массы тела. Последняя стадия характеризуется усилением беспокойства по поводу избыточного потребления пищи и утратой компенсирующей способности гиперфагии [2, 4].

В литературе рассматриваются различные факторы, способствующие формированию психогенного переедания.

Описана роль семейного воспитания и характера взаимоотношений в родительской семье. В процессе своего становления ребенок испытывает дефицит внимания, заботы, эмоционального тепла со стороны родителей и начинает воспринимать еду как единственный способ доставить себе удовольствие, похвалить, пожалеть, позаботиться о собственной личности и выразить любовь [1].

Ряд авторов считает, что развитие психогенного переедания связано с алекситимией. По мнению G.J. Taylor, алекситимия – это психологическая характеристика личности, заключающаяся в снижении или отсутствии способности к распознаванию, дифференцированию и выражению эмоциональных переживаний и телесных ощущений. Алекситимия определяется трудностью в выявлении и описании собственных чувств, а также сложностями в проведении различий между чувствами и телесными ощущениям. Пациенты с психогенным перееданием не могут различить, например, переживание тревоги и ощущение голода [14].

Согласно психосоматической модели, выдвинутой H.L. Kaplan, H.S. Kaplan, у пациентов с психогенным перееданием стимулом к приему пищи становится не голод, а эмоциональный дискомфорт [16]. Это означает, что человек ест не потому, что испытывает физиологическую потребность в энергии и питательных веществах, а потому, что он раздражен, встревожен, чувствует вину, стыд, грусть, усталость, а иногда даже радость [9].

Согласно гипотезе «маскировки», предложенной J. Polivy и C.P. Herman, в ряде случаев механизм замещения позволяет лицам с избыточной массой тела заменять сложности в своей жизни перееданием [17]. Пациент считает причиной дистресса и основной своей проблемой лишний вес, хотя, на самом деле, ожирение – лишь следствие дисгармонии в других сферах жизни пациента. В этом случае переедание происходит неосознанно, а непрекращающиеся попытки сбросить избыточный вес выступают поводом не заниматься своей жизнью и не обращать внимания на реально существующие проблемы [9, 17].

Для достижения долговременного клинического эффекта и определения оптимальной персонализированной стратегии лечения необходимо не просто определить тип нарушения пищевого поведения, но и провести комплексную диагностику психологических характеристик пациента, которые могут так или иначе приводить к накоплению избыточного веса и затруднять процесс его снижения.

Среди таких психологических особенностей О.Н. Григорьян, И.Г. Малкина- Пых, А.В. Сидоров выделяют склонность к категоричному, дихотомическому мышлению, перфекционизм, нарушение удовлетворенности образом тела, излишнюю импульсивность и алекситимию [3, 6, 10].

В психотерапии психогенного переедания можно выделить три основных этапа. Первый этап носит психообразовательный характер и предполагает информирование пациента о причинах возникновения и особенностях протекания данного заболевания, о рисках формирования осложнений и вторичных расстройств, биопсихосоциальной концепции нарушений, обучение основной терминологии (алиментарное ожирение, психогенное переедание, индекс массы тела и др.) [11].

На втором этапе целесообразным является применение когнитивно- поведенческого подхода к лечению, включающего в себя четыре фазы терапии.

Первая фаза направлена на повышение, усиление мотивации пациента к лечению, установление доверительных отношений, заключение контракта. В начале терапии пациент совместно с терапевтом оценивает свою психологическую готовность к изменениям, анализирует вторичные выгоды избыточного веса, преимущества и недостатки перехода к новому образу жизни. Терапевт информирует пациента о формате и частоте встреч, ответственности сторон, длительности лечения и заключает психотерапевтический контракт. В мотивационной фазе будет актуальным применение техник «За и против изменений», «Взгляд в будущее» и др. [5].

Вторая фаза терапии направлена собственно на формирование у пациента навыков успешного снижения веса. Пациент обучается основам ведения пищевого дневника и подсчета калорий, совместно с терапевтом составляет индивидуальный рацион и режим питания с учетом его образа жизни и предпочтений в пище, измеряет объемы тела, используя сантиметровую ленту, и ведет график снижения веса, осуществляет выбор приемлемой физической нагрузки. Психотерапия направлена на преодоление барьеров, препятствующих успешному достижению цели, и проработку сопротивления терапии. Наиболее часто встречающиеся проблемы на этой фазе: невнимательный или неверный подсчет калорий, неправильный выбор продуктов, избыточное употребление алкоголя, частые перекусы, а также прием пищи в качестве вознаграждения или в виде реакции на стресс или плохое настроение [15]. Проводится коррекция алекситимии: пациента обучают разделять физический голод и эмоциональный дискомфорт, для чего предлагается вести дневник эмоций, позволяющий осознавать взаимосвязи своего психологического состояния и возникающего ощущения голода. Когнитивные интервенции (например, техника «Исследование обоснованности мыслей») направляются также на склонность к перфекционизму и дихотомическому мышлению пациентов [12].

На третьей фазе происходит проработка первичных целей снижения веса и коррекция образа тела. Среди первичных целей чаще всего отмечаются желание улучшить внешний вид, повысить уверенность в себе, гармонизировать взаимоотношения с окружающими. Цель психотерапевта – сместить фокус внимания пациента со снижения веса на другие сферы жизни и подготовить его к этапу сохранения достигнутых результатов [15].

Не менее важной является работа по коррекции образа собственного тела. Пациенту необходимо объяснить разницу между желаемым и идеальным весом, помочь усвоить и принять реалистичные цели по снижению массы тела, а также разорвать взаимосвязь между идеальной фигурой и успешностью в жизни.

Четвертая фаза направлена на обучение пациента навыкам успешного сохранения веса. Она начинается с того момента, когда пациент достигает желаемого результата. Идеальным результатом будет являться приобретение пациентом навыков интуитивного питания.

Третий этап лечения психогенного переедания посвящен глубинным методам психотерапии, работе с бессознательным и способствует достижению стойкой ремиссии заболевания.

Повысить эффективность психотерапевтических воздействий позволяет формат регулярных групповых занятий, которые могут включать в себя работу с образом тела и мышечными блоками в рамках телесно-ориентированной терапии [8]. Также могут использоваться арт-терапевтические методы, позволяющие невербально проявить и отреагировать переживания. Интегрирование гештальт-ориентированных техник дает возможность опосредованно разрешать внутриличностные противоречия пациента, лежащие в основе эмоциональных нарушений [7, 13].

Таким образом, психотерапия психогенного переедания носит сложный многоступенчатый характер и требует индивидуального подхода. Эффективное лечение пищевой зависимости целесообразно проводить длительно, интегрируя различные психотерапевтические методы и сочетая индивидуальные и групповые формы работы, что позволяет не только снизить вес, но и сохранить достигнутые результаты.

Список литературы

1. Вознесенская Т.Г. Расстройства пищевого поведения при ожирении и их коррекция // Международный эндокринологический журнал. – 2007. – No 3(9).
2. Гетманчук Е.И. Клинико-психопатологическая и медико- психологическая характеристика больных с психогенной гиперфагией // Архів психіатрії. 2012. Т. 3. № 70. С. 19–25
3. Григорьян О.Н., Гладышев Д.А., Сенкевич Л.В., Моргунова Ю.В. Индивидуально-психологические особенности женщин, страдающих экзогенно-конституциональным ожирением II и III степени // Вестник МГОУ. Серия: Психологические науки. М.: Изд-во Моск. гос. открытого ун-та. 2008. N 4. С. 46–53.
4. Емелин К.Э. Расстройства пищевого поведения, приводящие к избыточному весу и ожирению: классификация и дифференциальная диагностика // РМЖ. 2015. С. 12
5. Еричев, А. Н. Когнитивно-поведенческая психотерапия избыточной массы тела [Текст] : учебное пособие / А. Н. Еричев, А. В. Бобровский, А. П. Федоров ; М-во здравоохранения Российской Федерации, Гос. бюджетное образовательное учреждение высш. проф. образования "Северо-Западный гос. мед. ун-т им. И. И. Мечникова" М-ва здравоохранения Российской Федерации, Каф. психотерапии. - Санкт-Петербург : Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2011. - 36, [2] с.
6. Малкина-Пых И.Г. Перфекционизм и удовлетворенность образом тела в структуре личности пациентов с нарушениями пищевого поведения и алиментарным ожирением // Экология человека, 2010. - № 1. - С. 25-32.
7. Малкина-Пых И. Г. Терапия пищевого поведения : Эксмо; Москва; 2007. – 1040 с. - ISBN 978-5-699-20742-8
8. Приленский Б.Ю, Приленская А.В., Федорова И.И., Култышев Д.В. Актуальные вопросы психотерапии зависимого пищевого поведения. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2009. N 1. URL: http:// medpsy.ru
9. Сидоров А.В. Психологические модели переедания и ожирения / А. В. Сидоров // Российский психологический журнал. - 2011. - Т. 8, № 3. - С. 30- 40. - Библиогр.: с. 37-40 (35 назв.) . - ISSN 1812-1853
10. Сидоров А.В. Типология психологических особенностей пациентов с алиментарным ожирением // Психологические исследования. 2012. № 1(21). С. 10
11. Скугаревский, О. А. Нарушения пищевого поведения: монография / О. А. Скугаревский. – Минск: БГМУ, 2007. – 340 с. – ISBN 978–985–462–756–4.
12. Федоров А.П. Базовые техники когнитивной психотерапии. – СПб.: СПбМАПО, 2007. – 38 С.
13. Филиппов И.А. Жир на кушетке: взгляд психоаналитически ориентированного терапевта на проблему ожирения. – БХВ-Петербург, 2013. – 250 с.
14. Bagby R.M., Parker J.D.A., Taylor G.J. The Twenty-Item Toronto Alexithymia Scale – I: Item selection and cross-validation of the factor structure // J. Psychosom. Res. 1994. Vol. 38. P. 23–32
15. Fairburn С.G., Cooper Z., Hawker M.D. Cognitive-behavioural treatment of obesity — a clinicians guide. The Guilford Press: New York. – 2003. P. 232. – ISBN 1572308885
16. Kaplan H.L., Kaplan H.S. The psychosomatic concept of obesity J. Nerv // Меnt. 28. Dis. – 1957. – Vol. 125. – # 2. – P. 181–201.
17. Polivy J., Herman C.P. Distress and eating: Why do dieters overeat? // Int. J.Eat. 32. Disord. – 1999. – # 26. – P. l53–164.
18. Van Strien T. et al. The Dutch eating behavior questionnaire (DEBQ) for assessment of restraind, emotional and external eating behavior. - Int. J. Eating Disord. – 1986.- Vol. N. – 2.- P.188-204.

Интересуетесь научно обоснованными методами психотерапии для работы с клиентами, страдающими от ожирения? Пройдите обучение уникальному протоколу КПТ-О на онлайн-курсе “Когнитивно-поведенческая терапия ожирения”, который стартует уже 17 апреля 2023 года.