История пациентки 74 лет. Считает себя больной около трех лет назад, когда при обследованию по месту жительства впервые было выявлено образование в верхне-наружном квадранте левой молочной железы размером около 1х1 см. Пациентку направили на маммографию, по результатам которой было дано вполне однозначное заключение: "Ca mam sin" - в переводе с латыни означает рак левой молочной железы:
Пациентку направили на биопсию, но, от предложенной биопсии на тот момент она отказалась, в том же году у неё случился острый инфаркт миокарда, что заставило её на какое-то время забыть о "уплотнении в груди". Не лечилась и не обследовалась по поводу выявленной опухоли более двух лет.
По данным УЗИ в 2023 размеры опухоли были практически прежними - 11х11х11мм. На тот момент все подумали о том, что в 2021г была гипердиагностика и опухоль на самом деле имела доброкачественную природу, возможно, это была фиброаденома.
В 2023г все же была выполнена кор-биопсия, по данным гистологического исследования верифицирована злокачественная опухоль - инвазивная протоковая карцинома, G2.
Материал был отправлен на иммуногистохимическое исследование, по результатам которого подтвержден люминальный В, HER2neu-отрицательный рак молочной железы - не самый "безобидный" иммунофенотип опухоли.
Было совершенно непонятно как такое возможно, что рак с индексом Ki67-45% (такой показатель Ki67 означает, что 45% опухолевых клеток находятся в состоянии деления) практически не увеличился за более чем два с половиной года без какого-либо лечения.
Врач-онколог, который на тот момент наблюдал пациентку, не поверив своим глазам, подумал, что, возможно, на этапе забора или в лаборатории материал был перепутан, направил пациентку на повторную биопсию.
При повторной биопсии данные первого и второго гистологических исследований совпали, а по ИГХ подтвердился даже более агрессивный вариант опухоли - Ki67составлял уже 60%.
Это невозможно объяснить с точки зрения современных представлений о опухолевой прогрессии. Совершенно непонятно, что сдерживало рост и прогрессирование опухоли.
По данным комплексного обследования признаки вторичного метастатического поражения в регионарных лимфоузлах, а также в отдаленных органах и тканях отсутствовали.
При такой небольшой распространенности заболевания лечение нужно начинать с операции, за этим ко мне и обратилась пациентка.
Оптимальным объемом операции в данной ситуации является лампэктомия (то есть удаление опухоли в пределах здоровых тканей с отступом в 2-3 см) с биопсией сторожевого лимфоузла.
Для поиска сторожевых лимфоузлов перед операцией выполнена лимфосцинтиграфия и ОФЭКТ-КТ, выявлено три подмышечных сторожевых лимфоузла.
Перед планированием органосохраняющей операции на молочной железе наиболее полную картину о размерах опухоли, её расположении, количестве опухолевых узлов можно получить при МРТ молочных желез с контрастированием:
Операция прошла в штатном режиме, вначале был удален участок молочной железы с опухолью, благодаря предоперационной разметке лампэктомия заняла всего около получаса, затем с помощью специального гамма-детектора были найдены и последовательно аккуратно удалены все три сторожевых лимфоузла. С лимфоузлами пришлось повозиться больше часа, так как удалять их нужно максимально аккуратно, чтобы минимизировать хирургическую травму и не повредить крупные кровеносные сосуды, расположенные рядом.
По данным гистологического исследования сторожевые лимфоузлы оказались чистыми:
Как бы тщательно ни была спланирована и проведена операция, при органосохраняющем лечении существует небольшой риск неполного удаления опухоли из-за её лучистой формы, поэтому ожидание гистологического ответа всегда несколько томительно и для пациента, и для врача. Гистологическое исследование удаленного участка молочной железы с опухолью подтвердило радикальный характер операции:
По данным ИГХ-исследования индекс Ki-67 оказался ещё выше - 70%:
При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании удаленная опухоль оказалась ещё более агрессивной:
- во-первых, степень злокачественности опухоли оказалась ещё выше - G3, вместо G2 по результатам предоперационной биопсии;
- во-вторых, Ki67 оказался 70%, что является очень высоким показателем
На третий день после операции пациентка благополучно была выписана домой, в качестве адъювантной терапии была назначена гормонотерапия ингибиторами ароматазы, также впереди ещё ждет профилактический курс лучевой терапии (поскольку лечение было органосохраняющим).
Абсолютно непонятно как такая весьма агрессивная опухоль спокойно "ждала" операции с 2021 по 2024 год и даже не метастазировала в сторожевой лимфоузел. На эту тему можно только гадать... Можно было бы подумать о том, что у пациентки каким-то чудом выработался противоопухолевый иммунитет, но тогда, по идее, удаленная опухоль должна была быть окружена лимфоцитами, а по гистологическому исследованию мы видим, что инфильтрирующие опухоль лимфоциты минимальны.
Смею предположить, что изначально опухоль была люминальной А - с низким индексом Ki67 и низкой степенью злокачественности, и только в последние месяцы она буквально "на глазах" начала трансформироваться в более агрессивный тип. Именно поэтому мы видим в течение нескольких месяцев увеличение Ki67 с 45% до 60%, а затем и до 70%. И поэтому степень злокачественности в первых двух исследованиях была G2, а в последнем оказалась уже G3. Думаю, без операции столь агрессивная опухоль в один "не прекрасный" день всё же начала распространяться.
С другой стороны, данное клиническое наблюдение говорит нам о том, что мы далеко ещё не всё знаем о природе этого заболевания и впереди нас ждут интересные открытия, которые помогут нам лечить пациентов ещё лучше.
P.S. подобных случаев за все 13 лет моей работы онкологом было всего два. Обычно рак молочной железы, увы, ведет себя гораздо более агрессивно и предсказуемо. Менее оптимистичных или совсем не оптимистичных историй у меня, да и у любого другого онколога, к сожалению, на порядки больше. Рак молочной железы является опасным для жизни заболеванием, при первых его признаках необходимо обратиться к онкологу.
Также, вам может быть интересно:
