Недавно я опубликовал статью о пациентке, которую дважды спасли от инсульта – сначала с помощью растворения тромба, а потом хирургическим способом – удалили тромб эндоваскулярным способом – через сосуд.
В комментариях я прочитал закономерный вопрос – как избежать эмболического инсульта, если диагноз мерцательная аритмия не поставлен, но перебои в работе сердца имеются. Очевидно, что предотвратить заболевание намного легче, чем лечить. Как говорил Н.И. Пирогов – «фунт профилактики дороже пуда лечения».
Я думаю, что читателям будет интересно прочитать не только о профилактике эмболического инсульта, но и других.
Напомню, что у ишемического инсульта есть 5 подтипов.
Атеротромботический
Встречается в 25% случаев. Механизм примерно такой же, как при любом атеросклеротическом поражении: к повреждённой атеросклеротической бляшке присоединяется тромб, который полностью перекрывает просвет сосуда.
Возможен второй вариант: тромб отрывается от места образования в артерии и перемещается дальше по направлению движения крови. Такой вариант несколько более благоприятный, так как страдает сосуд меньшего диаметра, и объём поражения будет меньшим. Третий вариант атеротромботического инсульта – выделение из бляшки кристаллов холестерина и миграция их по направлению кровотока. Четвёртый вариант, самый благоприятный – так называемый гемодинамический. При наличии крупной бляшки на фоне снижения давления резко уменьшается кровоток по поражённому сосуду. Повышение уровня давления обычно приводит к восстановлению кровотока, и восстановлению утраченных функций.
Кардиоэмболический
Также встречается в 25% случаев. Главная причина – фибрилляция предсердий с образованием тромбов в ушке левого предсердия, а также тромбы, образовавшиеся внутри желудочков (например, после недавно перенесённого инфаркта миокарда). Кардиоэмболический инсульт вызывают и тромбы, образовавшиеся на клапанах, в том числе искусственных или при поражении клапанов ревматизмом и другими заболеваниями.
Лакунарный инсульт
25% случаев. Для такого типа инсульта характерно повреждение так называемых перфорантных артерий, которые имеют небольшой диаметр, и, следовательно, размер очага небольшой. До 80% таких инсультов не сопровождаются симптоматикой, а те, которые всё-таки вызвали её появление, никогда не сопровождаются нарушением сознания, нарастают постепенно, и процесс восстановления занимает немного времени – до полугода. Главная причина этих инсультов – гипертоническая болезнь с недостаточно сниженным давлением (это создаёт условия для изменений артерий), а также сахарный диабет – он вызывает ангиопатию.
Инсульт, произошедший по неустановленной причине
20% случаев. Это может быть, например, когда у пациента есть два фактора риска – стеноз артерий шеи и мерцательная аритмия, и установить, что послужило причиной, не представляется возможным.
Редкие причины
5% случаев. Протромботические состояния, расслоение стенки сосуда, вазоспазм (в т.ч. на фоне мигрени), наркомания,
Итак, какие исследования нужно сделать для того, чтобы избежать инсульта?
Прежде всего, это дуплексное или триплексное сканирование сосудов шеи. Это исследование позволит выявить не только бляшки, но и аномалии развития сосудов. Выявление бляшек – повод для лечения, а при выявлении выраженных стенозов обычно дополнительно выполняется компьютерная томография сосудов с введением контрастных веществ, что позволяет уточнить размер стеноза, и принять обоснованное решение о необходимости хирургического вмешательства.
Буквально несколько дней назад один из моих пациентов госпитализировался для выполнения аортокоронарного шунтирования. Перед операцией было выполнено дуплексное сканирование сосудов шеи, выявившее 85% стеноз одной из сонных артерий. Сразу выполнена КТ с ангиографией, результат был обнадёживающим: размер стеноза оказался лишь 60%.
Во-вторых, это электрокардиограмма. В некоторых случаях она позволяет диагностировать мерцательную аритмию, о которой человек даже не подозревал.
Иногда приходится сталкиваться с ситуациями, когда пациенты жалуются на периодически возникающие перебои в работе сердца, но на ЭКГ зарегистрировать их не успевают. Бывает, что приступ сердцебиения возник, например, за городом, и ритм восстановился до вызова скорой помощи. В других ситуациях приступы слишком короткие, и проходят буквально за несколько минут, так что и скорую вызвать пациенты не успевают. В таких случаях приходит на помощь суточное мониторирование, в том числе многосуточное.
Совсем недавно ко мне на приём приходила пациентка, которую я направлял на 7-суточное мониторирование. Она неоднократно жаловалась мне на перебои в работе сердца, но ни разу на суточном мониторинге мерцательную аритмию застать не удавалось. И только при недельном мониторинге удалось зафиксировать длительный (почти четыре часа) приступ мерцательной аритмии, что позволило обоснованно назначить пациентке необходимое лечение.
Для пациентов с установленными протезами клапанов обязательно регулярное выполнения анализа крови на МНО. При недостижении целевого уровня этого показателя нередко возникают эмболические инсульты.
Около года назад в нашу больницу была доставлена 72-летняя пациентка, у которой был диагностирован ишемический инсульт. Несколько лет назад ей был установлен механический протез аортального клапана, и назначен препарат, снижающий свёртываемость крови, требующий регулярного контроля МНО. В течение первого года она регулярно контролировала МНО, но этот показатель оставался нормальным в течение всего этого времени, и пациентка перестала сдавать этот анализ, потеряв к нему интерес - зачем сдавать, если он всегда нормальный. Несколько лет она принимала препарат в одной и той же дозе, не контролируя анализы, но при поступлении уровень МНО у неё был лишь 1,5, что не защищало от тромбоза. Регулярный контроль этого показателя позволил бы вовремя заметить недостаточную реакцию на препарат, и принять меры.
Пациентка была выписана с минимальными последствиями инсульта (удалось вовремя провести тромболизис), но при правильном отношении к лечению инсульта удалось бы избежать.
ЭХО-кардиограмма. После перенесённого инфаркта она обязательна не только для того, чтобы проследить за динамикой очага поражения, но и увидеть тромбы внутри желудочков, которые могут стать причиной эмболических инсультов.
Увеличение размера левого предсердия является фактором риска мерцательной аритмии. При выявлении этого отклонения от нормы необходимо тщательнее присмотреться к любому, даже кажущемся безобидным нарушению ритма, чтобы не пропустить мерцательную аритмию.
В качестве обязательного исследования надо упомянуть и анализы крови с липидограммой – об этом я подробно уже писал в этой статье.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.
Иллюстрации взяты из свободного доступа.
