В январе этого года в нашей больнице лежала 70-летняя пациентка, история которой была настолько интересна, что я решил рассказать о ней читателям.
Она поступила в стационар 20 января примерно через час после того, как родственники заметили у неё асимметрию лица и невнятность речи.
На свежей кардиограмме регистрировалась мерцательная аритмия, при этом была представлена другая ЭКГ, примерно недельной давности, на которой зафиксирован синусовый ритм. В выписном эпикризе от прошлой госпитализации (лето 2022 года) было написано, что именно тогда зарегистрирован первый в её жизни приступ мерцательной аритмии, который был купирован в день возникновения.
После осмотра невролога, выявившего помимо описанных симптомов слабость правой руки, пациентка была доставлена в нашу реанимацию, где было принято совместное решение о проведении тромболизиса.
Давайте разберёмся, что произошло с пациенткой.
- появление очаговых неврологических симптомов (нечёткость речи, асимметрия лица и слабость в правой руке) – это инсульт.
- наиболее вероятная причина инсульта – эмболическая. Тромб, образовавшись в левом предсердии, мигрировал по сосудам в головной мозг.
- судя по тому, что мерцательная аритмия не была зафиксирована на ЭКГ недельной давности, приступ возник относительно недавно, но точное время его возникновения непонятно – пациентка не ощущала перебоев в работе сердца, и о приступе просто не знала
- учитывая небольшую и точно известную со слов родственников давность появления симптомов (около часа) этой пациентке можно было эффективно помочь с помощью растворения тромба.
Уже во время введения препарата из группы тромболитиков пациентка почувствовала заметное облегчение. У неё полностью восстановилась речь, прошла асимметрия лица, а сила правой руки сравнялась с левой. Правда, кровоточивость резко усилилась – закровоточили даже следы от прежних инъекций. Кровь выступила и из ямок на языке.
Что поделаешь – тромболитики не только растворяют тромб, но и провоцируют кровоточивость. Мы всегда опасаемся так называемого «геморрагического пропитывания» ткани головного мозга, когда в зоне ишемического инсульта появляется кровь. Но, к счастью, эта опасность миновала, и процедура тромболизиса не вызвала нежелательных последствий.
Бороться с мерцательной аритмией было нельзя – при неизвестной давности процесса сохранялся риск повторных «отрывов тромбов» из предсердий из-за восстановления ритма.
На второй день, 21 января пациентка была переведена на отделение неврологии в удовлетворительном состоянии. Симптомы инсульта отсутствовали.
Но 23 января соседки по палате заметили внезапное ухудшение в состоянии нашей пациентки. Она внезапно, буквально во время разговора, потеряла сознание, в связи с чем её срочно перевели в реанимацию. Осмотр невролога показал появление очаговой симптоматики уже в другой области, а на ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм! Спонтанное восстановление ритма (это часто бывает при относительно недавно возникших приступах аритмии) привело к мобилизации тромба, который и вызвал повторный инсульт.
Повторно тромболитик применять было нельзя (до полугода после предыдущего инсульта это запрещено инструкцией к препарату), и пациентка была экстренно подана в ангиохирургическую операционную, где ей успешно удалили тромб после внутрисосудистого вмешательства.
Между потерей сознания и удалением тромба прошло около часа. Именно поэтому результат операции был исключительно благоприятным – пациентка пришла в сознание, и очаговая симптоматика полностью исчезла.
В начале февраля пациента была выписана домой практически здоровой – у неё полностью отсутствовала очаговая неврологическая симптоматика, а на ЭКГ регистрировался устойчивый синусовый ритм.
Что же привело к двум инсультам подряд?
Я уже неоднократно писал, что мерцательная аритмия является фактором риска инсульта из-за формирования в ушках левого предсердия тромбов. Тромбы, отделяясь от места своего формирования, двигаются по артериям в любое место организма, чаще всего в артерии головы и шеи, вызывая инсульт. В некоторых случаях они могут попасть в другие сосуды – руки, сосуды брюшной полости.
Первый инсульт у пациентки произошёл в результате «отрыва» тромба на фоне продолжающегося приступа аритмии. Ну, а второй – это классический случай «нормализационных» эмболий. Именно восстановление ритма привело к мобилизации тромба.
Интересно, что пациентке после первой госпитализации были назначены препараты из группы антикоагулянтов, но принимать она их не стала, мотивируя совершенно нормальным самочувствием и устойчивым синусовым (нормальным) ритмом. При этом последний, приведший к тяжёлым последствиям приступ мерцательной аритмии она просто не заметила.
Пациентку спасло от инвалидности лишь чрезвычайно удачное стечение обстоятельств. Оба раза инсульт застал её в момент разговора, что позволило во-первых, быстро оказать ей помощь, а во-вторых, точно определить время развития заболевания, что немаловажно для выбора тактики лечения.
При инсульте чаще, чем при других заболеваниях тромболизис приводит к осложнениям, и, если бы, например, инсульт случился ночью, я не рискнул бы ей вводить тромболитик. Если упущено время, этот препарат скорее повредит, чем поможет. То же и с внутрисосудистым вмешательством – по истечении определённого срока (3- 4,5 часа) эта операция просто бесполезна.
В общем, небрежное отношение пациентки к лечению привело к необходимости большими усилиями возвращать ей утраченное здоровье.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация врача. Иллюстрации взяты из свободного доступа.