История пациента А., 87 лет.
Около 2 месяцев до первичного обращения у А. появились жалобы на появление дискомфорта, а затем болезненности в верхней трети шеи слева под нижней челюстью. За пару недель до обращения к нам в клинику было небольшое и непродолжительное повышение температуры.
При УЗИ мягких тканей был выявлен измененный лимфоузел. Он имел овальную форму, плотную и неоднородную структуру, усиленный кровоток и отсутствие дифференцировки на корковый и мозговой слои. При пальпации было очевидно, что именно этот лимфоузел и был источником жалоб пациента.
У А. был приличный стаж курения в прошлом и я подумал о том, что подобные изменения в лимфоузле вызваны метастазом рака легкого, пищевода, гортани, либо полости рта, как это часто бывает. Я сообщил пациенту о подозрении на опухоль и предложил сразу же сделать пункцию данного лимфоузла.
При тонкоигольной пункции из лимфоузла было получено почти 2 мл серо-желтого вязкого содержимого. Я очень обрадовался и конечно же обрадовал пациента, потому что при пункции лимфоузла был получен гной, а это прекрасные новости, поскольку изменения в лимфоузле были вызваны не онкологическим, а воспалительным процессом.
Но, как и полагается, полученный из лимфоузла материал я поместил на предметные стекла и отправил в лабораторию, при этом объяснив пациенту, что это всего лишь формальность и через 2-3 дня я ему перезвоню и окончательно сообщу, что всё в порядке. В итоге я прописал пациенту антибиотики и со спокойным сердцем отпустил его домой.
А через 3 дня я получил заключение из лаборатории, в котором черным по белому было написано, что в присланном материале обнаружены клетки плоскоклеточного рака…
Сообщать человеку о том, что у него рак – это всегда очень непросто, каждый раз приходится заставлять себя говорить всё как есть. Особенно сложно в ситуациях, когда перед тобой молодой пациент, когда речь идет о агрессивном раке с плохим прогнозом, либо когда приходится сообщать пациенту о том, что у него метастазы. В случае пациента А. мне было очень неудобно перед ним за то, что я вначале поспешил его обрадовать, а затем пришлось огорчить.
И все-таки у меня было небольшое сомнение в цитологическом заключении, поскольку я своими глазами видел полученное из лимфоузла приличное количество гноя, не менее 2 мл. Чтобы на 100% быть уверенным в диагнозе, я сделал трепан-биопсию и несколько столбиков ткани из лимфоузла повторно отправил на гистологическое исследование. Гистологическое исследование точение цитологического. У меня была слабая надежда, что гистология не покажет рак. Но гистология однозначно подтвердила метастаз плоскоклеточного рака в лимфоузел. Воспаление в лимфоузле возникло вторично.
Дело в том, что в лимфоузле первично не может возникнуть плоскоклеточный рак, поскольку в нормальном лимфоузле отсутствуют клетки плоского эпителия. Клетки плоскоклеточного рака могли попасть в лимфоузел только из других органов и тканей. Чаще всего в шейные лимфоузлы метастазирует плоскоклеточный рак органов головы и шеи, рак легкого или пищевода. Предстояло найти первичный опухолевый очаг.
Я тщательнейшим образом ещё раз осмотрел у пациента слизистую полости рта – всё было чисто, назначил все необходимые обследования, в том числе эзофагогастроскопию, КТ грудной клетки с контрастированием, ларингоскопию и осмотр ЛОРа – никакой патологии, указывающей на первичную опухоль, выявлено не было. Хотя, по УЗИ в правой почке было выявлено достаточно крупное подозрительное объемное образование. Однако сценарий, при котором в почке образуется плоскоклеточный рак (в почке крайне редко бывает плоскоклеточный рак) и метастазирует в единственный шейный лимфоузел – выглядел совсем неправдоподобно.
Следующим этапом было назначение ПЭТ-КТ – наиболее информативное исследование, когда речь идет о поиске первичного очага. По данным ПЭТ-КТ действительно подтвердилась опухоль в правой почке, а также повышенный гиперметаболизм в язычной миндалине слева (как раз на стороне пораженного лимфоузла).
При биопсии опухоли правой почки по результатам гистологического исследования пришел почечноклеточный светлоклеточный рак.
То есть процесс в шейном лимфоузле слева и процесс в правой почке – это две совершенно разные злокачественные опухоли, возникшие независимо друг от друга.
Далее А. был направлен к онкологам отделения опухолей головы и шеи. Хирургическое лечение в объеме большой радикальной операции с шейной лимфодиссекцией вряд ли будет оправдано в 87 лет. Одним из наиболее вероятных сценариев терапии будет системная иммунотерапия (она высокоэффективна у большинства пациентов при плоскоклеточном раке головы и шеи и характеризуется относительно низкой токсичностью в сравнении с химиотерапией), возможно, будет проведена лучевая терапия. А что касается рака почки – он был выявлен вовремя (опухоли почки размером менее 7 см, при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов, относятся к 1 стадии заболевания) и проблем с его лечением не будет. Пациенту предстоит операция на почке – лапароскопическая резекция. С учетом ”удобного” расположения опухоли у нижнего полюса почки, с высокой степенью вероятности часть органа удастся сохранить.
Вот с такими запутанными клиническими ситуациями приходится сталкиваться врачам-онкологам. Я поспешил обрадовать пациента диагнозом гнойный лимфаденит (гнойное воспаление лимфоузла), а и в итоге пришлось сообщать ему о том, что речь идет не о воспалении, а о двух отдельных онкологических заболеваниях. Насколько бы очевидным ни казался диагноз, никогда не стоит спешить с выводами, и тем более не стоит поспешно обнадеживать, либо огорчать пациента. Любое сомнение обязательно должно быть подтверждено/опровергнуто результатами биопсии.
Также Вам может быть интересно:
