Идея для этого поста появилась после ответа на вопрос, в чем разница между психиатром и психотерапевтом.
1. Медицинская психотерапия
Для понимания, предлагаю окунуться в мир обучения в медицинском университете. Болезней существует много, но изучение чаще всего строится по следующему алгоритму: Этиология (что вызвало болезнь), патогенез (как вызвало?), диагностика, клиника (проявления болезни), лечение, реабилитация и профилактика. Для каких-то болезней отдельные пункты отсутствуют, тем не менее за 6+ лет обучения мозг формирует соответствующую схему мышления. Это безумно важно для врача, потому что без понимания всего этого, невозможно лечить людей и ставить правильные диагнозы.
Вернемся сильно в прошлое, в то время, когда впервые появился термин психотерапия, подразумевалось то, что пациент под влиянием врача с помощью своих душевных сил себя исцеляет. Отмечу, что тогда был только гипноз.
Через какое-то время появился великий на мой взгляд З. Фрейд, он изначально хотел применять гипноз в своей работе, но быстро разочаровался, потому что это был довольно грубый и совсем ненадежный инструмент.
В итоге он тратил очень много времени на наблюдение за пациентами, разговоры с ними, анализ причин. И стало понятно, что за психическими проблемами кроется многое. С течением времени, разбираясь и понимая, что к чему, он научился помогать людям.
Официальная медицина, назовем ее так, стала присматриваться к тому, что все же есть и психические проблемы помимо откровенно понятных (шизофрении, бредовых расстройств и т.д). Люди, которых считали симулянтами, перешли в разряд пациентов (как минимум пациентки с истерическими расстройствами, которыми занимался З.Фрейд).
У него было много учеников, которые формировали свои теории, но они все были основаны на том, что есть психика и она как-то работает. Что это, где это не очень понятно, но было много теорий про то, в чем причины проблем, и никто не сводил все только к тому, что с мозгом что-то не так.
Но это был правильный путь на мой взгляд. Удавалось периодически излечить даже сильно психотических пациентов (как пример, книга Джоанн Гринберг «Я никогда не обещала тебе сад из роз», ее написала девочка, которую излечили от шизофрении с онейроидо-кататоническим синдромом).
Но есть вот такие расстройства, есть официальная медицина, которой нужно было свое мнение. И оно появилось, вспоминаем схему этиология-диагностика-патогенез … и т.д. И самый простой ответ был что вот, ну это болезнь мозга. Все, решили, дело в шляпе. И пошли по этому пути. Нашли изменения в мозге при депрессии например и все… значит депрессия связана с нарушениями в мозге. И идея о том, что изменения психической деятельности вызывают изменения в мозге не укладывается, потому что это за гранями парадигмы. Где тогда этиология, где тогда патогенез… вообще чёрт знает что, но мы можем увидеть изменение активности, класс. Так интереснее.
Со временем медицинская модель дополнилась тем, что помимо биологического компонента есть и психологический, и социальный. Популярная в последнее время биопсихосоциальная модель развития психических расстройств. Нооо…. если окунуться в это, то можно считать, что выхода нет. Только таблетки, что это дефект, что это нарушение метаболизма, гены и т.д. Т.е. медицина через призму своих взглядов на любые болезни интерпретировала и это как болезнь органа.
Раз есть слово психо, должны быть и методики, например, популярная нынче когнитивно-поведенческая (КПТ) психотерапия или рационально-эмотивно-поведенческая терапия (РЭПТ)… Они активно оперируют диагнозами (как критерий для меня для отнесения того или иного подхода к медицинскому)
Расскажу вам немного про РЭПТ… ее автор говорил о том, что люди с психическими расстройствами изначально дефектные. Хотя может и все дефектные, точно не помню. Точнее есть дефект в нашем мышлении. И мы все по умолчанию склонны к проблемам вроде депрессии. Но только усиленная работа над собой, над своими мыслями может помочь нам, с намеком на то, что эта работа должна проводиться всегда.
Когнитивно-поведенческая тоже довольно интересная вещь, ее идея в том, что все наши проблемы завязаны на нашем мышлении. Думаем правильно все будет ок, думаем не правильно, будут расстройства. И если начать рассуждать, а эмоции то куда, то ответ будет, что они вызваны нашими мыслями. Всё. Мысли первичны.
Такие подходы быстро помогают справиться с эмоциями вроде тревоги или состояниями типа бессонницы, делая идею эмоций вроде как не нужной… т.е. не важно, что ты испытываешь, ты просто неправильно думал.
Поэтому для меня, ключевое отличие психиатра (он же медицинский психотерапевт в данном случае) и психотерапевта - в мышлении.
Психиатр держит в своей голове кучу карточек с описаниями болезней, подбирая подходящую к каждому пациенту, схемы лечения, психотерапевтические протоколы вмешательств (к чему было про диагнозы, вот есть диагноз генерализованное тревожное расстройство и есть инструкция что делать, как человека избавить от тревоги). Возвращаясь к первоначальному смыслу, мы не помогаем человеку исцелить то, что ему болит в душе или теле, мы помогаем ему заглушить голос, выключить эту боль. Но жизнь его станет легче, наверно, но как по мне, это как до бесконечности прикладывать анальгин к больному зубу, может пройти, а может быть все еще хуже.
И с другой стороны психотерапевты. Которые ищут, смотрят, думают, анализируют, зачастую через призму своего подхода, но это как азбука иначе совсем можно запутаться. Чтобы внести какие-то примеры, хочу рассказать про позитивную психотерапию (изначальна она называлась дифференциальным анализом) по модели Н.Пезешкина. Невероятный по себе человек, он говорил о том, что хочет, чтобы у всех в мире был доступ к качественной психотерапии. Он сам был родом из Ирана и те методы, которые были популярны в Европе (КПТ, психоанализ), совершенно не подошли бы его народу и он понял, что что-то не так. По итогу он сформулировал свою позитивную психотерапию (без сомнения интегрировал в нее и идеи когнитивно-поведенческой психотерапии, и психоанализа, и системной терапии и, возможно, чего-то еще).
Один из принципов говорит, что каждый человек хорош по своей природе, каждый может справиться с теми проблемами, которые у него возникают. Что нужно понимать, почему расстройство возникло, чем оно человеку помогает, от чего спасает. Какая потребность скрыта за эмоциями, что человеку нужно и что в его жизни работает не так. Если что-то, чему он научился за свою жизнь не работает, это не значит, что нельзя сделать все иначе. За свои труды он был удостоен номинации на нобелевскую премию, но к сожалению не получил ее, потому что его жизнь прервалась.
Я не говорю, опять же, что кто-то плохой или не прав. Для любого направления важно, чтобы были разные взгляды и позиции, это помогает развиваться и искать истину.
2. Фармацевтические компании
Вспоминая про то, что в мозге происходят изменения при психических расстройствах, как минимум в количестве нейромедиаторов, я предлагаю для примера взять депрессию и доминирующую на данный момент моноаминовую теорию ее происхождения (т.е. она связана с недостатком серотонина, дофамина и норадреналина). Берем препараты, которые их увеличивают (речь про антидепрессанты) и вуаля, депрессии нет.
Увы, это так не работает. Кому-то лучше, конечно же, а кому-то нет. При этом, казалось бы, антидепрессанты должны были уменьшить уровень депрессии среди популяции ...ноооо.... нет. Ее с каждым годом все больше. Потеря трудоспособности все больше, смертность все больше (речь, конечно же про суициды).
Я помню, когда я сдавал на права и у меня был элемент "Гараж", я сел в машину и поехал, доехал до элемента и машина остановилась. Я жал на педаль газа, а она не ехала. Я ее заглушил, завел заново, а она все равно не едет. Но через пару минут попыток поехать и мыслей что все, сегодня я уже не сдам... я понял, что предыдущий человек дернул ручник, но сделал каким-то таким нелепым образом, так что лампочка не загорелась, т.е. затянул не полностью и машина остановилась, когда ввалилась в маленькую ямку. Я это исправил и поехал. И можно конечно начать рассуждать о том, что это машина виновата, ручник виноват, лампочка виновата... но на деле это вина водителя. Но если у человека депрессия, это не то, что с ним случилось, не его реакция, а нарушения в работе мозга...
Или, когда глючит на компьютере программа, мы не кричим, что компьютер плохой (иногда может). И в таких простых, по сравнению с нашим организмом устройствах мы понимаем разницу между техническим устройством и программным обеспечением, а в человеке почему-то такую параллель не проводим.
Фарм. компаниям конечно же неинтересно продвигать эти идеи. Им нужны денежки, поэтому существует куча исследований на тему эффективности антидепрессантов. Даже если не брать то, что по оценкам последних лет, эффективность многих была подвергнута сомнению (они работают, но не так хорошо, как говорили изначально), то методология оценки интересная. Есть опросник, допустим для тяжелой депрессии надо набрать 50 баллов, так и происходит, человек пьет таблеточки и у него допустим 25 (уже не тяжелая, а легкая) и говорят... "Даааа, препарат эффективен, смотрите, было 50, стало 25, класс". Но это все еще 25... Человек чувствует себя получше, но не то, чтобы хорошо.
Знаете, я иногда думаю, что фарм. компании хуже, чем наркокотрели, потому что вторые хотя бы стремятся к тому, чтобы с их потребителями было все хорошо, иначе кто будет покупать товар. В то же время, первые заинтересованы сделать вас максимально больными, вызвать у вас страх, что без их препаратов вам не жить, а если удалось посадить на пожизненный прием, то все, дело сделано.
3. Страховые компании
У них вроде как благородная цель, а именно сделать людей здоровее, ведь чем здоровее люди, тем меньше трат и больше прибыль, страховку то все равно покупают.
Но, они идут на поводу исследований, но на что им ориентироваться, если не на них. Тут все суперлогично.
Изначально они были за таблетки, т.е. фармакотерапию оплачивали довольно охотно. Потому что это определенно дешевле, чем поход к психоаналитику, например, два раза в неделю в течение пары лет. Потом они сместились больше в сторону когнитивных подходов, выгоднее 10 сеансов КПТ, нежели год антидепрессантов.
Психанализ почти никто не оплачивает, как и другие психодинамические подходы, а краткосрочные вполне себе охотно, но в последние годы с меньше. Но то, что посещение психотерапевта решалось страховкой очень сильный толчок дало к развитию краткосрочных подходов.
В этом месте хотелось бы сказать, что хоть и люди в большинстве своем платят из своего кармана за долгосрочные подходы... Эти подходы никуда не делись. Но к этой мысли мы придем позже.
Страховые компании ищут самый простой путь, самый дешевый. И им не очень важно, что будет с вами. Разобрались вы в своей тревоге или заглушили ее их совершенно не волнует. Главное, что тревоги нет, они потратили мало, а вы можете ходить на работу и им не надо уменьшать свою прибыль из-за вас.
4. Доказательная медицина
Вот казалось бы, что может пойти не так...Идея доказательной медицины базируется на том, что то, что применяется на людях, должно иметь доказательную базу эффективности. Т.е. если вы пьете таблетку, она должна быть уж точно эффективнее чем сахарок в форме этой самой таблетки. В идеале, это еще исследования о том, что через 10 лет от этой таблетки у вас не будет каких-то последствий, условно.
Но работает ли это с психотерапией? И да, и нет.
Да, потому что есть, как мы помним, краткосрочные подходы, которые довольно детально протоколированы. И дядя Вася из Перми, делает то же самое, что тетя Сью в Техасе... И можно взять, сравнить, оценить. Но и тут не без проблем... Для исследования нужна контрольная группа.
Когда мы говорим про таблетки, мы одну делаем реальной, другую такой же по виду. И даем случайным образом испытуемым.
При этом о том, что за таблетка знает только тот, кто ее положил в пакетик для пациента. А что за пациент знает только врач, который ему пакетик с таблеточкой дал, но не знает, что было в этом пакетике. Это называется двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование.
Но как сделать контрольную группу психотерапии? Как бы нельзя провести псевдо психотерапию. Обычно это решается тем, что человека ставят в лист ожидания... иииии с этим связано очень много критики. Вылечить пациента который уже походил со своей проблемой какое-то время обычно проще, чем того, кто только-только пришел. И как сравнить две группы? Не лечить нельзя, человек же страдает... Как вариант сравнить с таблеткой... Ноооо... как мы помним, не факт, что она человеку поможет. И это подходы, которые структурированы.
Нет, потому что психодинамические подходы это какая-то личная история каждого человека. Нет двух людей, у которых сформированы проблемы идентичным путем. Поэтому нельзя составить протокол лечения.
Самое близкое к идеям доказательности, что можно сравнить с протоколами, это когда есть определенные методологические взгляды (как в позитивной психотерапии, например) и логика работы с пациентом будет во всех случаях одинаковая (например, поиск актуального конфликта, базового, ключевого, внутреннего, через призму первичных и вторичных способностей, сформированных согласно дименсиальной модели .... это даже в общем звучит люто...). Так случилось с позитивной психотерапией, проводились исследования эффективности (к слову, она эффективна).
Эффективность психоанализа доказать невозможно (с текущими взглядами), потому что период наблюдения слишком большой и нельзя исключить влияние внешних факторов на процесс терапии, другими словами, мы не знаем, за 3 года терапии человеку стало лучше от этой самой терапии или просто само по себе.
Но, в чем проблемное место доказательности... Обычно считается, что если не доказана эффективность, то как бы и не работает подход. И представители КПТ очень активно используют этот аргумент в спорах с представителями психоанализа. А вторые, конечно же, прибегают к аргументам, описанным выше.
Помимо этого с доказанными подходами, в частности КПТ, научность сыграло злую шутку. Об этом дальше
5. КПТ = вся психотерапия
Плюсы таких подходов в том, что: любят страховые, быстро, много специалистов, популярность, куча курсов, куча литературы и т.д.
А у подходов вроде психоанализа куча минусов: долго, дорого, непонятно, мало специалистов (а те которые берут пациентов, не много то их берут).
Но...
Согласно мета-анализу (это когда много одиночный исследований анализируют и делают общие выводы, если три говорят, что препарат плох, а одно - хорош, по итогу он плох) в одном из довольно солидных изданий (вот тут, Bandelow, Borwin, et al. “Enduring Effects of Psychological Treatments for Anxiety Disorders: Meta-Analysis of Follow-up Studies.” The British Journal of Psychiatry, vol. 212, no. 6, 2018, pp. 333–338) КПТ не многим лучше применения таблеточек.
Главный плюс психотерапии в том, что ты ее прошел, у тебя есть техники и ты умничка молодец. А без таблеток может быть рецидив.. так вот, и после психотерапии может быть рецидив. И не намного позже, чем после таблеточек. К сожалению, это минус для всей психотерапии.
Исследование про КПТ, но из-за его популярности это весомый аргумент фарм. компаний против всей психотерапии в целом.
К исследованию есть вопросы, оно конечно суперграмотное, все сделано по науке, но его автор довольно открыто поддерживает фарм. компании... Не говорю про не честность этого человека, но если такие исследования будут еще появляться, то будет грустненько...
6. Ресурсы
Я активно высказывал мысль, что надо искать суть проблем, решать, а не прятать их в себя... ноооо.... Не то, чтобы мир вокруг идеальный.
Было бы наглой ложью, если бы я сказал, что всем провожу исключительно долгосрочную терапию. А почему так?
Ресурсы клиента
Главная мысль, что человек может выбирать сам, что ему хочется (терапия требует от клиента усилий, но если он прикладывать их не хочет, психотерапевт жизнь ему не изменит) и не всегда есть возможность.
Когда время таблеток?
Не все пациенты хотят что-то делать (а чаще всего по началу не хотят, но разочаровавшись в препаратах, начинают задумываться).
Хоть я и не в восторге от назначения препаратов (да и они не лечат), но иногда это лучшее решение. Например для сильно пожилого человека (не как критерий, самая возрастная клиентка была 1937 года рождения, на момент терапии ей было 82 годика и работы была с ней супербыстрая и эффективная, она справилась со своей проблемой за 3 сессии).
Или для случаев, когда ситуация очень острая и таблетки дадут возможность восстановиться.
Не всегда человек в состоянии заниматься терапией, потому что может быть истощен своим состоянием, тогда лекарства помогают найти на это силы.
Есть вещи, которые решить очень трудно, а иногда, почти невозможно Частое явление, когда человек ухаживает за родственником и это очень истощает, но чтобы мы не делали, ситуация останется прежней.
У многих нет банально времени (работа, семья и т.д., хотя как по мне, если у тебя нет времени позаботиться о своем психическом здоровье, это уже как фактор риска).
Не у всех есть денежки на то, чтобы посещать психотерапевта. Потому что есть вопросики по поводу того, чтобы обращаться в государственные структуры (вопросы с правами, работой и т.д.). Да и такие учреждения это чистой воды лотерея. Может попадется грамотный специалист, а может прямиком из СССР со знаниями того времени.
Ресурсы терапевта
Проводить терапию, это довольно энергозатратно. Постоянно приходится анализировать, что говорит клиент (часто самые важные вещи звучат между делом), делает, реагирует. Нужно обращать внимание и на мимику, и на позу, и на поведение.
При этом это происходит на протяжении всей сессии. Помимо этого, нужно помнить и про историю пациента, что он говорил в прошлые разы (конечно же я делаю пометки, но тем не менее).
Максимум, который я бы мог проводить, я думаю, это 5 сеансов в день. 5 рабочих дней. Частота сессий - раз в неделю. Т.е. реально одновременно у меня может быть (это идеальные условия) 25 клиентов. Продолжительность долгосрочной терапии около 25 сессий (иногда больше), т.е. 25 человек каждые 25 недель. В году 52 недели, т.е. реально я могу взять в долгосрочную терапию 50 человек в год.
В моем кабинете лежит около 500 карточек пациентов, которые обращались за последние 12 месяцев....
Поэтому приходится выбирать не только клиентам, но и психотерапевту, что ему делать в каждом конкретном случае. Где долгосрочная терапия, где краткосрочная, где таблетки, а где надо отправить в стационар, в какие-то случаях нужно отправить к психологу, а иногда, к счастью, просто сказать, что все хорошо.
Ресурсы системы здравоохранения/образования
Подготовить психотерапевта дело не простое. Изначально должно быть какое-то базовое образование (у меня оно медицинское, а это 6 лет университета, в других странах может быть психологическое, везде требования разные). Помимо этого необходимо обучение психотерапии (тут не менее двух лет для краткосрочных подходов, для долгосрочных обычно больше, для психоанализа, например, не менее 7 лет нужно, чтобы получить хорошего психоаналитика).
Если университет еще можно закончить относительно бесплатно, то обучение психотерапии всегда платное, потому что нет государственных систем обучения (а если бы были, думаю было бы совсем все грустно). А какой мотив у человека идти работать в поликлинику (хоть я там и работаю), если он вбухал кучу бобла в себя. Можно открыть частный кабинет и все. Поэтому системе здравоохранения не выгодно плодить психотерапевтов, потому что с высокой долей вероятности человек уйдет в частные структуры.
Не будем говорить, что такая история только у нас. За рубежом попасть к психотерапевту тоже непростая задача, при этом еще и очень дорогостоящая. Хоть и говорят, что у каждого там есть психотерапевт, на самом деле нет, потому что на него офигеть как много надо тратить денежек. Но хочу сказать, что это закон экономики, если большой спрос, то и цена растет. Не были бы мы так востребованы, не было бы и таких конских цен.
7. Псевдо-психотерапевты
Если идете к психотерапевту, советую спросить, какое у него образование, какой подход использует психотерапевт в своей работе. Потому что если он не обучался никакому подходу, то выбора ни у кого не будет, таблетки и все и это если у него есть медицинское образование. А может быть это тетя Люда, которая прошла 2 недельные курсы и теперь она поняла эту жизнь.
Помимо людей, есть подходы, которые просто не работают. Как косвенный критерий, они втягивают в себя безработных дамочек толпами, а они потом ходят с довольным видом, что они поняли мир и читают всех людей вокруг (спойлер - нет).
8. Преемственность
Возможно это не какая-то всеобщая проблема, но в рамках моей работы в гос. учреждении, когда я ухожу в отпуск, начинается глобальнейшая проблема, что делать с теми, кто находится на психотерапии. Есть один доктор, которому я могу отдать пациента, но ясное дело, у нее своих куча. И многим приходится ждать моего возвращения.
Помимо этого, не всегда можно все решить амбулаторно и иногда хочется положить человека на стационарное лечение (лечение тут играет для меня второстепенную роль, чаще всего это нужно для того, чтобы его исключить из ситуации, которая его истощает)...
Только выйдет он оттуда с парочкой (рекорд 5) таблеток и ни о какой психотерапии там речи не идет... Хотя, конечно же, в эпикризе все будет написано красиво.
Тут цель, с которой я его отправляю, играет немного против меня... Ему в стационаре естественно станет лучше, но от того, что не будет давления (например, мужа, который пьет) и состояние улучшится даже без назначения лекарств. А когда человек выписывается, те лекарства, которые "работали" в стационаре, почему-то резко перестают это делать и приходится все менять.
9. Стигматизация психических проблем
Многие люди думают, что если обратился к психотерапевту, то это всё. Жизни настал конец, дорога только в психиатрическую клинику в один конец.
Это конечно же не так.
Ко мне обращаются люди с совершенно жизненными ситуациями и вызванными или проблемами.
И для меня есть один косвенный плюс того, что бушует пандемия. По данным некоторых исследователей, около 62% пациентов столкнется с психическими проблемами, вызванными COVID-19. Например, бессонница, тревожные расстройства, депрессии, соматоформные расстройства. И как по мне, это отличный трамплин для дестигматизации.
Ковид конечно плохо, но плюсики он тоже дает.
10. Безграмотность врачей (или жажда наживы, кто знает)
Когда я учился в университете, меня всегда забавляло, что группы препаратов названы подстать расстройствам, которые лечат.
Если депрессия, то антидепрессанты. Если бессонница, то снотворные. Если тревога, то анксиолитики (с английского противотревожные). Откровенно говоря, научиться подбирать лекарства и дня хватит.
Собственно поэтому многие наши пациенты оказываются у неврологов (норма схема, там то нет учета) и психиатров (психиатрия и психотерапия это разное).
А что? Пришел пациент, ты ему назначил всего понадежнее и нормально. Он придет или довольный, что стало лучше. Или придет и скажет, что не стало. Можно пробовать, пока не надоест. А потом сказать просто, что сложный случай, надо к психотерапевту. И к нам приходят непойми с чем... с какими назначениями и дигнозами...
Заключение
Я ничего не имею против фарм. компаний, благодаря им мы не умерли миллиион раз.
Я ничего не имею против представителей других психотерапевтических подходов, потому что мы все пытаемся сделать мир чуточку лучше.
Ничего не имею против страховых. Страны, где преобладает страховая система здравоохранения имеют в своем распоряжении гораздо больше технологий, способов помощи, техник, психотерапевтических школ и т.д.
Всецело я за доказательную медицину, потому что она помогает действительно улучшить качество помощи.
Все написанное выше, это мое личное мнение. Я на него имею право, как и все люди. Если вы хотите с чем-то не согласиться, постарайтесь сделать это аргументированно.
