Школа терапии неотделима от своего автора — Модель ABC — Искажения, которые достались от предков — Дух исследователя — Бедная Зельда (пример работы) — Диспут и Сократ — Что почитать
Сегодня 18 июля психотерапевту Аарону Беку 100 (!) лет. В честь дня рождения ученого я подготовил лонгрид о нем, его школе когнитивно-поведенческой терапии, ее принципах и методах. С примерами. Устраивайтесь поудобнее, заварите чай/кофе и читайте ^_^
Когда начинаешь исследовать какое-либо психотерапевтическое направление, полезно узнать больше об авторе: его биографию, попытаться осмыслить его психическую реальность и вообще путь, который он прошел. Как сказал канадский философ Маршалл МакЛюэн: The medium is the message («Автор сообщения является частью сообщения»). Поэтому, прежде чем перейти к знакомству с базой когнитивно-поведенческой терапии (далее - КПТ), познакомимся с ее основателем.
Аарон Бек, основатель КПТ — сын эмигрантов из Российской Империи. В детстве и юности испытывал разные психологические проблемы:
- страх травмы с кровотечением;
- страх удушья;
- тревогу о здоровье;
- страх перед публичными выступлениями;
- туннельную фобию;
- испытал депрессивный эпизод.
Чтобы преодолеть свои недуги, Бек практиковал самонаблюдение и критический настрой. Он старался смотреть на свои переживания и страхи как на гипотезы, требующие проверки. Сегодня это называется духом экспериментаторства, принципом проверки гипотез и автоматических негативных мыслей в КПТ.
Пример самостоятельной работы с фобией травмы: он поступил в медицинский колледж и, само собой, был вынужден наблюдать анатомические препараты, проходить практику в больницах, видеть реальных пациентов. Ему предсказуемо становилось плохо в аудитории. Но он каждый раз возвращался. Постепенно, потихоньку, он привыкал к неприятному стимулу, и стимул от этого становился все менее действующим и пугающим. Это метод экспозиции — реального, часто постепенного столкновения с объектом страха, со своим триггером. Сегодня это повсеместно используется когнитивными терапевтами.
Сначала Бека интересовала неврология, но потом увлекла психотерапия. В то время главенствовал классический психоанализ. Как и любой порядочный аналитик, Бек прошел свой анализ. И остался неудовлетворен. Он потом с иронией рассказывал, что ему было сложно рассказывать о каких-то обидах, негативных чувствах к родителям, потому что детство было достаточно счастливым.
И психоанализ не удовлетворял его как практика: долго, дорого, не всегда эффективно. Работая в психиатрической клинике и исследуя сновидения депрессивных пациентов, он заметил, насколько негативны как образы из снов, так и слова самих сновидцев. Бек предположил, что за негативными высказываниями пациентов скрываются такие же негативные мысли, суждения о мире и себе, которые искажают восприятие. Он стал исследовать мысли пациентов. Можно представить, что Бек составлял «ментальную карту» депрессивного пациента, на нее он наносил события, которые вызывали депрессивные реакции пациента, его чувства и эмоции и, самое главное, мысли, которые человек думал. Он заметил, насколько мысли полны абсолютизма, насколько они необъективно отражают реальность, сколько в них заключено горечи, неудовлетворенности собой и безнадежности. Теперь мы плавно переходим к знакомству с когнитивной моделью и дневником когнитивно-поведенческой терапии.
Модель ABC
События, которые по словам людей, затрагивают их, «триггерят», он назвал активирующими событиями (столбик A в дневнике — activating event). Автоматические мысли, которые проносятся в голове заносят в столбик B (beliefs — убеждения), чувства и эмоции помещаются в столбик C (consequences — последствия) — туда нередко записывают и поведенческие реакции (уйти, убежать, прекратить разговор и т. п.), но, чтобы не усложнять, остановимся на эмоциональных реакциях. Получается модель классической КПТ: ABC — событие — мысли о событии — чувства и эмоции.
Важно заметить, что изначально модель ABC создал психолог Альберт Эллис. Они с Беком независимо друг от друга во второй половине XX века пришли к похожим взглядам, даже их профессиональный путь сопоставим: оба практиковали психоанализ, но остались им не удовлетворены, оба обратили внимание на терапевтичность изменения отношения, мыслей, убеждений личности. Психологическая школа Эллиса зовется «рационально-эмотивно-поведенческая терапия» (РЭПТ).
Возможно вы читали древних мудрецов, римских стоиков, например, Сенеку или Эпиктета, и встречали высказывание: «Наше самочувствие зависит не от вещей или событий самих по себе, а от того, как мы их воспринимаем». Кстати, Альберт Эллис был поклонником Сенеки, Эпиктета и Марка Аврелия — это философские корни когнитивной терапии. Аарон Бек заметил, что пациенты убеждены в том, что их симптомы вызваны внешними обстоятельствами (теми самыми активирующими событиями): плохой погодой, нечаянно брошенной кем-то фразой, событиями из прошлого, негативным опытом.
Он предположил, увидев, как по-разному на одни и те же или похожие события реагируют люди, что дело не в самих событиях, а в том, как люди их интерпретируют. Вы уже догадываетесь, что мишенью в терапевтической практике Бека стали мысли и убеждения по поводу событий, те самые мысли, которые в ходе КПТ мы заносим во второй столбик.
Когнитивные искажения
В наш мозг как бы вшиты особенности, привычные способы обработки информации, так называемые когнитивные искажения. Эволюционная теория гласит, что когда-то эти искажения были необходимы для выживания. Но сегодня это когнитивные ошибки, которые нередко мешают нам жить. Их нельзя «отключить», но можно научиться осознавать, выявлять и реформировать выводы, которым мы приходим через эти ошибки.
Пара типичных ошибок:
- Катастрофизация. Предположение самого худшего варианта развития событий. Было необходимо доисторическому человеку: если он увидел что-то незнакомое, разумно было предположить худшее: дикий зверь, враждебное племя.
- Сверхобобщение (сверхгенерализация). Исходя из одного факта делаем вывод об общности. Человек, который столкнулся с одним психологом, который говорил, что «ты сам виноват во всем, вот тебе гороскоп и давай погадаем, с тебя 300 баксов» сделал вывод, что все психологи такие же. Не собирая никаких фактов, не получая новый опыт.
- Тирания долженствования. Не совсем про «когнитивные искажения», но близко. Долженствования, по Эллису, являются базой, фундаментом иррациональных убеждений и соответственно, иррационального поведения, которое снижает качество жизни. Он еще называл их musturbations :) Самый простой пример: «Я должен получить именно эту работу». Или «Родные должны быть всегда в восторге от моего ужина» (я это называю «кухонный терроризм»). Почему должен? Почему должны? Долженствования могут быть обращены к себе, окружающим и ко всему миру. В ходе терапии их переводят в предпочтения путем диспута (о нем рассказано будет ниже). Легче чего-то желать, хотеть, предпочитать, чем требовать неукоснительно и во всех случаях.
Поведенческие методы
В КПТ работают с поведением человека, трансформируя его, чтобы сделать более рациональным и повышающим качеством жизни. Часть работы выполняется в кабинете или на улице во время сессии (зависит от задачи клиента). Много работы должен выполнять клиент сам, без терапевта. Вообще самостоятельная работа, домашние задания (поведенческие эксперименты и ведение дневника мыслей) — особенность когнитивной терапии и родственных ей методов. Клиенту следует научиться быть психологом самому для себя.
Примеры поведенческих методов:
- Десенсибилизация. Или уменьшение чувствительности к стимулу. Потихоньку, постепенно клиенту предъявляют стимул, который вызывает дискомфорт (пауки например). Сначала предлагают о них подумать, представить. Потом посмотреть на карикатурное изображение, потом на маленькое, потом на более крупное и так далее вплоть до живого паука в кабинете, заботливо принесенного психологом. Постепенно человек видит, что не так страшен страх, как его малюют. Чувствительность снижается.
- Экспозиция. Рядом с десенсибилизацией. Человек оказывается в условиях, которые вызывают дискомфорт. Агорафоб выходит из дома и прогуливается по супермаркету или главной площади города. Клиент с фобией заразиться трогает туалетный ершик (правда!). Страдающий от панических атак начинает быстро дышать и вызывать гипервентиляцию, что провоцирует паническую атаку, и проживает ее в безопасных условиях. Социофоб рассказывает анекдот на вечеринке. Конечно, все не так жестко и не так сразу. Сначала человека готовят: беседуют, при необходимости учат релаксации (расслаблению), работают с дневником мыслей. Потом, ситуации, описанные выше, человек учится вызывать в своем воображении («воображаемая экспозиция»). А уже на следующем этапе, когда достаточно готов, пробует провести эксперимент в реальном мире.
- Наводнение (flooding). Человека резко помещают в стрессовую ситуацию, рассчитывая на формирование психологического иммунитета. Используется аккуратно, в зависимости от подготовки клиента и контекста ситуации, которая вызывает стресс.
Список упражнений этим маленьким списком не исчерпывается. Дух исследователя в преодолении страхов и тревог всегда сопровождает КПТ!
Зельда и негативные автоматические мысли. Пример работы
Посмотрим на примере. Давайте представим молодую девушку 25 лет по имени Зельда (все совпадения случайны). Она пришла на вечеринку со своим молодым человеком. В зале неподалеку от нее была компания девушек, которые что-то оживленно обсуждали, но предмет беседы нельзя было расслышать из-за их отдаленности. Внезапно группа девушек разразилась громким смехом. Зельда посчитала, что они посмеялись над ее платьем, мол, насколько оно безвкусное и плохо сидит, а сама она вообще не сильно превосходит красотой фонарный столб. Зельда расстроилась, расплакалась и уговорила молодого человека уйти с вечеринки, хотя он не хотел покидать вечеринку, и был весьма увлечен беседой со старым другом, который только вернулся из путешествия по Африке. Но пришлось уйти.
Как бы эта ситуация разбиралась в когнитивно-поведенческой терапии (это называется «концептуализация случая»)?
С мыслей сразу начинать бывает сложно. Не всем людям знакомо чувство наблюдения за своими мыслями, мы нередко настолько в них погружены, что даже не подозреваем, что существует позиция Наблюдателя, такая метапозиция. Поэтому начнем с ситуации и эмоций.
Проще это представить как диалог:
— Что случилось?
— На вечеринке надо мной посмеялись
— Как вы себя почувствовали?
— Плохо: стало грустно, стыдно, я посчитала, что я какая-та «не такая», некрасивая и что платье безвкусное.
— Смотрите: вы говорите, что посмеялись над вами, но «над вами», это уже оценка, это уместно будет поместить в «Мысли» — ведь вы так интерпретировали смех. Вам же не говорили, что смеялись над вами.
— Нет, но я вам говорю, я убеждена, что точно смеялись именно надо мной!
— Точно — убеждены! Значит, это B — «мысли».
— Как и платье, и что я некрасивая, получается...
— Да! А вот «печаль» и «стыд» — это эмоции, согласны?
— Конечно, получается их в блок C — «Чувства и эмоции»?
— Именно. Давайте запишем все в дневник и будем двигаться дальше.
Какое наше первое впечатление? Смех посторонних вызвал реакцию? Или мысленный фильтр, через который Зельда пропустила событие? Представьте: если бы Зельда была убеждена в том, что она, так сказать, «всегда самая красивая девушка в комнате», как бы она интерпретировала смех группы девушек? Могла бы подумать, что кто-то рассказал смешную или приятно-постыдную историю, или кто-то повел себя неловко (но не она!).
На заметку: автоматические негативные мысли, отдающие крайней определенностью и абсолютизмом («Я должен быть идеальным!», «Меня точно считают недостойной») называют «горячими мыслями» (hot thoughts). Или «горячими когнициями» (hot cognitions). Кроме эпитетов, которые привлекают наше внимание («точно», «абсолютно», «никогда», такие мысли называют горячими еще потому, что они эмоционально заряжены.
Мысленный фильтр, негативные мысли определили ее эмоциональную, а затем и поведенческую реакцию (покинуть вечеринку в разбитом состоянии духа).
Как помочь Зельде? С выявленным автоматическими мыслями следует поспорить. Не запретить им существовать (не получится, попробуйте сейчас не думать о белом кролике — ну, и кто вам пришел на ум? Белый кролик? Я же сказал: не думайте!), не «задавить неприятные мысли», а рационально, с толком, с чувством и расстановкой поспорить с ними. В КПТ этот этап зовется «диспутом».
Диспут. Трансформируем негативные мысли и установки
Столкнувшись с негативной автоматической мыслью, нужно вступить с ней в разговор, в так называемый диспут. Постараться посмотреть на нее отстранено, под разными углами, максимально рационально. Можете представить, что смотрите на рекламный баннер с громким лозунгом и яркой картинкой, который привлек внимание и нужно оценить его трезво.
Первым делом следует проранжировать мысли и чувства. Насколько Зельда убеждена в своих мыслях? Насколько сильны чувства и эмоции? Ранжировать следует по шкале от 0 до 10 или в процентах.
Предположим:
- они точно смеялись надо мной (убежденность 100%);
- они посчитали, что я некрасивая (90%)
- мое платье безвкусное (90%);
- печаль (выраженность 80%);
- стыд (100%);
- чувство неполноценности (90%).
Замечание: «чувство неполноценности» — довольно сложный конструкт, кто-то сказал бы, что мы уже нашли дорогу к комплексу (если использовать аналитический язык) или глубинному убеждению (в терминах КПТ). В реальной ситуации высказанное «чувство неполноценности» скорее всего, стало бы ключевой терапевтической мишенью в будущей работе. Но в этом примере оставим как есть просто в блоке C.
Начинаем диспут. В этой статье я разберу только самую «горячую» автоматическую мысль: «Они точно посмеялись надо мной».
— Почему вы посчитали, что посмеялись над вами?
— Я заметила их взгляд.
— Все смотрели на вас?
— Нет, я на секунду поймала взгляд одной девушки, потом она уже смотрела в другую сторону.
— Возможно ли такое, что вы просто встретились взглядами?
— Теоретически, да...
— А вы слышали их разговор? Вы слышали, как произносят шутку именно в ваш адрес?
— Нет.
— Возможно ли, что они смеялись над шуткой, которая никоим образом не относится к вам?
— Да, возможно, но...даже не знаю.
— Есть ли у вас доказательства того, что смеялись над вами? Есть на руках факты у нас с вами? Или это только мнение, ваше предположение?
— Ну, да, это мое предположение.
— Которое можно подкрепить только...
— ...только моими мыслями! Получается, я так подумала о них, не зная ситуацию на самом деле...
— Именно.
Конечно, заметим, что этот пример, пусть и близок к реальной психологической сессии, но выдуманный. На практике бывает и легче и сложнее. Посмотри детальнее, что мы заметили в этом примере Зельды.
Когнитивную ошибку jump to conclusions — «прыжок к выводам». Не имея на руках доказательств, фактов, которые бы подтверждали ее гипотезу о том, что смеются именно над ней, она уже сделала вывод что, она объект шутки, чуть ли не издевательств.
Вы заметили, что психолог не объяснял Зельде, что с ней случилось, а задавал вопрос? Как бы «вел» ее. Это называется «метод направленного открытия». Кто-то может заметить здесь сходство с майевтикой (сократическим диалогом, Сократ задавал вопросы, а не внушал что-то собеседнику). Чем внушать что-то клиенту, психолог будет задавать ему вопросы, чтобы клиент сам пришел к новым выводам. Когда мы сами пришли к мысли или новому убеждению, мы лучше верим в это.
Результатом «диспута» становится новая, более функциональная, более рациональная мысль, к которой Зельда сможет обратиться, когда снова «прыгнет к выводам», заметив неодобрительный взгляд или услышит посторонний смех.
Например, так: «У меня нет доказательств того, что смеются надо мной, смех может быть вызван любой причиной». Зельда может сделать для себя карточку с этой фразой и носить в сумочке. И ей обязательно нужно будет сходить на еще одну вечеринку. Провести поведенческий эксперимент!
Обобщаем
Когнитивно-поведенческая терапия — метод, хорошо зарекомендовавший себя в лечении панических атак, агорафобии, клаустрофобии, боязни полетов, тревоги о здоровье, обсессивно-компульсивных расстройств, тревожных и (легких и средних в сочетании с фармакологией) депрессивных расстройств, а также расстройств пищевого поведения.
Это активный метод психотерапии. Психолог и клиент сотрудничают друг с другом, большую часть работы клиент проводит над собой сам (когда освоил когнитивную модель — усвоил значимость мыслей и убеждений, научился пользоваться дневником, попробовал пару экспериментов). В ходе терапии используют сократический диалог, метод направленного открытия, юмор (по отношению к иррациональным установкам и поступкам, но не по отношению клиенту) и поведенческие эксперименты.
Сегодня взгляд этой школы развился в разные психотерапевтические направления:
- метакогнитивная терапия;
- терапия принятия и ответственности;
- диалектическая поведенческая терапия;
- схема-терапия;
- майндфулнес терапия (mindfulness).
В заключение хочу порекомендовать читателю книги, написанные специалистами КПТ и РЭПТ направлений:
- Альберт Эллис «Психотренинг по методу Альберта Эллиса»
- Роберт Лихи «Свобода от тревоги» и «Победи депрессию прежде, чем она победит тебя»
- Артур Фриман и Роуз Девульф «Если бы да кабы... 15 ментальных ошибок, которые мешают нам жить»
_______________________________________________________________
Мой сайт, где можно записаться на консультацию: http://sergeykonan.tilda.ws/
или пишите сразу в @sergeykonan в телеграме.
Подписывайтесь:
https://t.me/konan_channel — в моем канале в Телеге постов еще больше.
https://www. instagram.com/sergeykonan — мой Инстаграм с фотокарточками.
По всем вопросам: sergeykonan@gmail.com
