Почему важно различать алалию и сопутствующие нарушения
Мария: - Сегодня мы хотели поговорить на сложную тему — всё никак не могли собраться с мыслями, но всё-таки решились. Поговорить хотим об алалии в сочетании с другими нарушениями и расстройствами. Очень часто бывает так, что к нам приходят детки на обследование, и мы родителям сразу говорим: «Сейчас мы пройдём обследование и обозначим предварительное нарушение, которое у ребёнка есть». Но довольно часто — я сейчас не говорю о простых, стандартных случаях, — когда ситуация немного сложнее, мы обязательно уточняем, что в процессе коррекционной работы будет проводиться динамическое обследование. И именно оно помогает понять, есть ли у ребёнка какие-то дополнительные трудности. Это касается не только речевых нарушений, но и других расстройств — и об этом мы сегодня тоже поговорим.
Алалия и апраксия: когда ребёнку сложно управлять речью
Мария: - Начнём, наверное, с того, что встречается чаще всего: алалия и апраксия — моторная алалия и апраксия, а также сенсомоторная алалия и апраксия. У нас на канале есть статьи про апраксию.
Апраксия — это нарушение, которое, как правило, входит в состав моторной алалии. Когда она выражена слабо, мы её даже не выделяем отдельно, потому что она естественным образом включена в моторный компонент. Но, если апраксия проявляется ярко, мы обязательно говорим об этом и родителям, и между собой, чтобы понимать, что нам предстоит с этим работать. Что же такое апраксия? В нашем случае — это нарушение произвольных действий или неспособность сформировать нужные позы в артикуляционном аппарате. Когда мы просим ребёнка выполнить какое-то движение языком или губами — у него не получается. Хотя в игре, когда он расслаблен, ребёнок может произносить те же самые звуки спонтанно и без труда. Но произвольно — то есть по просьбе взрослого, сознательно — у него это не выходит. Например, ребёнок не может сформировать нужную артикуляционную позу по заданию — это и есть проявление апраксии. Такая ситуация может наблюдаться и при сенсомоторной алалии. Для нас, специалистов, это привычная рабочая ситуация — мы с этим справляемся. Но родители должны понимать, что на этапах коррекционной работы, когда ребёнку предстоит начать говорить, будет непросто. На это потребуется больше времени, чем у детей, у которых апраксия выражена слабее. Если хотите разобраться подробнее — у нас на канале есть два видео, посвящённых именно этой теме.
Алалия и другие речевые нарушения: ФФН, дизартрия, ринолалия
Екатерина: - С чем же ещё может сочетаться алалия? Например, с фонетико-фонематическим недоразвитием. Что это такое и как это выглядит? У деток физический слух в норме, но они некорректно воспринимают звуки речи — фонемы. То есть слышат, но не совсем точно. И здесь приходится работать дополнительно: корректируя алалию, мы включаем дополнительные задания и упражнения, направленные на развитие фонематического слуха. Потому что получается так: ребёнок слышит, но слышит неправильно, и, соответственно, если он неправильно различает звуки, то и произносить их будет неточно или искажённо.
Мария: - Причём важно понимать, что это может наблюдаться как в составе моторной алалии, так и в составе сенсомоторной. Форм и сочетаний действительно очень много, и с каждым случаем нужно разбираться отдельно. Почему мы вообще об этом говорим? Потому что, если не разобраться, можно многое упустить. Закрыть глаза — можно, но если ты не сядешь и не проанализируешь, что происходит у ребёнка, не проведёшь то самое динамическое обследование, то в какой-то момент столкнёшься с препятствиями, и коррекционная работа пойдёт неверно. Поэтому специалист в процессе занятий обязательно должен проводить динамическое обследование, чтобы понять, что именно происходит у конкретного ребёнка. И вот здесь мы как раз начинаем говорить о том, что к алалии могут «добавляться» другие нарушения. Иногда бывает так: на старте мы ставим предварительный диагноз — сенсорная алалия, потому что ребёнок ещё не говорит. А потом, в процессе работы, видим: всё-таки это сенсомоторная алалия, потому что появляются дополнительные признаки моторного компонента.
Екатерина: - Так же бывает и тогда, когда алалия сочетается с другими речевыми нарушениями — например, с дизартрией. Более подробное видео на эту тему у нас есть на канале, но важно понимать: это два разных нарушения, которые могут встречаться вместе. Такое действительно бывает.
Мария: - И форм может быть очень много. Если кто-то из родителей не знает, уточню: дизартрия — это нарушение произносительной стороны речи, когда страдает артикуляция, чёткость и звучание звуков.
Екатерина: - Это нарушение иннервации мышц речевого аппарата.
То есть, когда головной мозг посылает сигнал, но он либо не доходит, либо доходит не в полной мере, либо не совсем точно, или, скажем так, не туда — не к тем органам артикуляции.
Мария: - Из-за этого движения нарушаются. Чаще всего, например, стёртую форму дизартрии мы замечаем уже ближе к тому моменту, когда ребёнок начинает неплохо говорить. Потому что дизартрия — это всё-таки произносительная сторона речи, и поставить диагноз можно, когда ребёнок уже разговаривает. Скажем так, теоретически — это так. Но на практике логопеды могут заметить предпосылки дизартрии заранее и предположить, что она проявится позже. Дизартрия может быть разной степени выраженности:
Стёртая дизартрия — почти незаметна для родителей, но ребёнку сложнее поставить и скорректировать звуки.
Умеренная и тяжёлая формы — уже заметны в речи, в мимике, в дыхании.
А бывает и анартрия.
Екатерина: - Это когда, в силу серьёзных нарушений иннервации, ребёнку очень трудно воспроизвести вообще какие-либо звуки. То есть, условно говоря, он понимает, но не может физически управлять органами артикуляции.
Мария: - Он не может управлять своими органами артикуляции.
И такие случаи действительно встречаются. У меня, например, в практике был ребёнок, с которым мы начали заниматься — сенсорная алалия, потом стало понятно, что сенсомоторная, затем выявилась апраксия. А потом я понимаю — нет, что-то здесь сложнее. И оказалось — ещё и анартрия. Вот так постепенно раскручиваешь этот клубок, разбираешься во всех особенностях ребёнка и начинаешь выстраивать индивидуальную коррекционную программу. Да, иногда очень непросто сообщать родителям о таких вещах, но мы всегда считаем нужным это сделать. Это важно, чтобы не было неоправданных ожиданий, и чтобы родители понимали всю серьёзность ситуации. Тем более, что мы работаем единой, сплочённой командой, и для нас важно, чтобы родители знали, с чем именно предстоит справляться. Но несмотря на то, что тема звучит немного грустно, всё не так страшно. Страшно тогда, когда не понимаешь, что происходит. А когда этот клубок распутан, становится ясно, что делать и куда двигаться дальше. И так как мы логопеды, все перечисленные нарушения — и алалия, и апраксия, и дизартрия, и даже анартрия— всё это относится к нашей профессиональной сфере. И логопед знает, как с этим работать, как бы сложно ни было.
Екатерина: - Ещё, наверное, из речевых нарушений, с которыми алалия встречается не так часто, но всё же может сочетаться, — это ринолалия.
Мария: - Так тоже бывает?
Екатерина: - Так тоже бывает, да. Ринолалия — это нарушение тембра голоса, которое проявляется назальностью, то есть носовым оттенком в звучании. Возникает она, как правило, из-за анатомических особенностей, например расщелины мягкого или твёрдого нёба.
Мария: - И в таких случаях, помимо коррекционной речевой работы, часто требуется оперативное вмешательство. Если расщелина выражена сильно — без операции не обойтись.
Екатерина: - Без устранения основной причины ребёнку будет трудно говорить и корректировать даже ту же алалию. Поэтому здесь важно тесное взаимодействие с врачами — по-другому никак.
Алалия и системные нарушения здоровья: генетика, слух, зрение, ОДА
Мария: - Так, это то, что касается речевых нарушений. А ещё довольно часто в нашей практике встречается алалия в сочетании с генетическими нарушениями. На эту тему у нас тоже есть отдельное видео, где мы подробно всё объясняем. Если коротко, то бывает так, что у ребёнка есть генетическое заболевание, но внешних проявлений почти нет. Мы не видим, например, типичных признаков поломки гена, но видим алалию — и тогда работаем именно с ней, с речевым нарушением. Наверное, потому, что мы умеем не зацикливаться на том, что выходит за рамки нашей компетенции, и концентрируемся на том, что реально можем скорректировать.
Благодаря этому есть хорошие, успешные случаи. И такие примеры есть у нас на канале — можно посмотреть динамику наших детей. Есть, например, девочка с генетическим нарушением, которая, вопреки всем прогнозам, заговорила. Умница, красавица — впереди ещё работа, но самые большие страхи уже позади. И, конечно, если в составе генетического нарушения есть дополнительные трудности — например, проблемы опорно-двигательного аппарата или другие системные нарушения, — тогда подключаются и врачи.
Екатерина: - Да, то есть реабилитационные мероприятия по восстановлению таких деток никто не отменяет. Что ещё бывает? Бывает, приходят дети, у которых в ходе работы начинаешь подозревать физическое нарушение слуха. Такие случаи встречаются не так часто, но всё же — бывают.
Мария: - Потому что чаще всего к нам приходят дети, у которых проблемы со слухом уже выявлены.
Екатерина: - Обычно детки проходят сурдолога, и родители сразу говорят:
«Слух проверен, всё в порядке». Проверка слуха — это, в общем-то, стандартная процедура, потому что любого неговорящего ребёнка, особенно если он в целом слышит обращённую речь, обычно направляют к сурдологу. Но иногда бывает, что нарушение слуха обнаруживается только в процессе нашей работы. И действительно, у нас есть дети, которые занимаются со слуховыми аппаратами или даже после кохлеарной имплантации. Такое тоже вполне возможно.
Мария: - И, конечно, мы в таких случаях работаем параллельно с врачами. Мы занимаемся своей частью — коррекцией речи, а врачи — медицинской реабилитацией. Почему мы сегодня говорим о сочетанных нарушениях? Потому что, когда ты точно знаешь диагноз и особенности ребёнка, понимаешь, на что нужно делать поправку в работе. Например, если ребёнку недавно поставили слуховой аппарат, то ему нужно время на адаптацию. И это происходит прямо в процессе коррекционной работы. Мы просто снижаем нагрузку, делаем задания более мягкими, добавляем игровые элементы — чтобы ребёнку было комфортно.
Екатерина: - И ещё важно понимать, что бывают случаи, когда у ребёнка снижено зрение или есть нарушения зрения. Здесь, конечно, на первом месте — медицинская коррекция, то есть лечение у офтальмолога. Как правило, к нам такие дети уже попадают после частичной коррекции, и тогда мы продолжаем работу, учитывая эти особенности.
Мария: - Бывают детки, которые приходят к нам уже в очках. И здесь очень важно понимать, какие рекомендации дал доктор. Поскольку мы работаем онлайн, бывают ситуации, когда ребёнку ещё не скорректированы какие-то моменты или длительный взгляд на экран ему вреден. В таких случаях родители просто распечатывают наши материалы — картинки, задания — и работают по ним офлайн. Иногда бывает, что в процессе коррекционной работы ребёнку назначают операцию. Мы всегда заранее знаем об этом и стараемся подготовить родителей. Если малыш совсем маленький, мы обязательно успокаиваем родителей и объясняем, что операция важная, а наркоз проводится по жизненным показаниям, под контролем анестезиолога. И, к счастью, во всех наших случаях никаких откатов после наркоза не было, хотя родители этого часто боятся. А если ребёнок постарше — особенно если он моторик и уже хорошо понимает речь, — мы заранее готовим его психологически. На занятиях показываем картинки, где, например, доктор лечит мальчика, объясняем, что это безопасно и нужно.
Екатерина: - И дома родители тоже проигрывают эти ситуации, чтобы ребёнок не боялся.
Мария: - Мы всегда готовимся к таким моментам и готовим наших малышей.
Помню, однажды у меня был мальчик — он после операции на глазке пришёл и серьёзно сказал, что хочет доктора побить. Мы с ним долго разговаривали, и я объяснила, что доктор ведь хотел ему помочь, и теперь у него красивые глазки.
Екатерина: - Про что ещё нужно рассказать?
Мария: - Ну вот мы чуть выше упоминали про нарушения опорно-двигательного аппарата в составе генетических нарушений. Но ведь они могут встречаться и как самостоятельные. Бывает, что ребёнку требуется активная физическая реабилитация, и такие детки приходят к нам на занятия, когда они ещё не ходят или испытывают трудности в движении. Конечно, у таких детей параллельно проходят реабилитационные мероприятия, и в процессе коррекционной работы мы всегда делаем на это поправку — учитываем усталость, время процедур и общее состояние ребёнка. Но хочу сказать: наши родители просто восхищают!
Они даже во время реабилитации — пока с ребёнком делают упражнения — умудряются заниматься речью, повторяют задания, выполняют упражнения, поют песенки.
Екатерина: - И это действительно так! Да, на самом деле — так.
Мария: - Молодцы!
Алалия и поведенческие/неврологические нарушения: интеллект, СДВГ, эпилепсия, апрактагнозия
Екатерина: - Что ещё можно сюда отнести? Алалия, особенно у детей старшего возраста, часто сочетается с интеллектуальными нарушениями. Здесь важно понимать, что первично — именно речевое нарушение, а интеллектуальное снижение возникает вследствие того, что речь вовремя не была скорректирована.
Мария: - И мы всегда должны это учитывать. В процессе занятий и уже на этапе первичного обследования можно определить, является ли интеллектуальное нарушение вторичным или первичным. Иногда симптомы алалии выражены настолько ярко, что вопросов не возникает — очевидно, что интеллектуальное снижение вторично. Но бывает и так, что нужно более подробно расспросить родителей, собрать анамнез, чтобы понять полную картину. Иногда и во время занятий это становится ясно — по реакции, по пониманию, по динамике ребёнка.
Екатерина: - В последнее время мы всё чаще получаем вопросы на эту тему, и обязательно запишем отдельное видео. Это СДВГ — синдром дефицита внимания и гиперактивности.
Мария: - Или, как говорит Ирина Петровна, — СДВГ без «Г» тоже встречается с алалией, да.
Екатерина: - Что же это такое? СДВГ — это неврологическое поведенческое расстройство развития, которое проявляется постоянной невнимательностью и/или гиперактивностью. И слово «постоянной» здесь ключевое: симптомы должны наблюдаться не меньше полугода, чтобы можно было говорить о синдроме.
Мария: - Чаще всего диагноз СДВГ ставят детям ближе к 7 годам, но некоторые проявления могут наблюдаться и раньше. Иногда кажется, что у ребёнка есть этот синдром, хотя на самом деле всё объясняется речевым нарушением. Просто ребёнок не умеет контролировать себя, потому что речь ещё не сформирована, и кажется, будто он невнимательный или гиперактивный. Но это не всегда так. Эта тема действительно большая, и мы обязательно запишем отдельное видео. Завтра с Екатериной соберёмся и подробно расскажем — что это, как отличить и что с этим делать. Потому что сочетание алалии и СДВГ встречается нередко, и очень важно понимать, как правильно выстраивать работу с такими детьми.
Екатерина: - Также алалия может сочетаться и с эпилепсией. Эпилепсия — это неврологическое заболевание, и здесь важно понимать: в любом случае нужно компенсировать физическую причину. Поэтому обязательно нужно работать в связке с врачами — неврологами и эпилептологами, потому что самостоятельно с этим справиться невозможно. Бывают ситуации, когда ребёнку требуется медикаментозная терапия.
Мария: - И вот что интересно: если эпилептическое нарушение выражено сильно, оно действительно влияет на речь. Такие случаи даже описаны в классификаторе болезней — это так называемые «речевые нарушения вследствие эпилепсии». Иногда бывает, что у ребёнка изначально диагностирована алалия, а затем обнаруживается эпилепсия, и если заболевание прогрессирует, то вторично страдает речь — из-за выраженной эпилептической активности. Но важно понимать: сама по себе лёгкая эпилептическая активность, если нет приступов, как правило, не мешает коррекции речи. А вот если форма тяжёлая и ребёнок получает серьёзные препараты, то именно лекарственная терапия может вызывать заторможенность, снижать внимание и работоспособность. На этом фоне ребёнку бывает труднее заниматься. Конечно, мы не врачи — всё, о чём говорим, основано на нашем практическом опыте и консультациях с врачами, с которыми мы тесно сотрудничаем. И врачи, с которыми мы общались, подтверждают: дело не в самой эпилептической активности, а во влиянии медикаментов. Поэтому в таких случаях мы всегда рекомендуем родителям консультироваться не с одним специалистом, чтобы подобрать оптимальное лечение и понять, как это может повлиять на логопедическую работу. И, конечно, хочу сказать родителям — не нужно пугаться и отчаиваться. Как видите, самые разные случаи встречались в нашей практике, но в каждом из них мы работаем и добиваемся результатов.
Екатерина: - Самое главное — руки не опускать. Разобраться, размотать этот клубок, как говорит Мария Владимировна, и докопаться до сути: что именно нужно в первую очередь корректировать, а с чем работать дальше.
Мария: - Потому что всё делаем параллельно, шаг за шагом.
Екатерина: - Ещё одно нарушение, которое может встречаться в сочетании с алалией, — это апрактагнозия. Страшное слово.
Мария: - Страшное слово и, может быть, не совсем наша профильная тема,
но так сложилось, что на практике мы с этим сталкиваемся, и с этим тоже нужно работать. Не будем углубляться в теоретические детали, но если говорить о том, что мы реально видим у наших детей, — то это чаще всего зрительная апрактагнозия. Это состояние, при котором у ребёнка не формируется зрительный образ предмета. Мы, кстати, немного затрагивали эту тему в одном из наших видео, чтобы родителям было проще понять, как это проявляется на практике.
Екатерина: - Например, можно попросить ребёнка нарисовать предмет без образца. Скажем: «Нарисуй яблоко». Ребёнок сидит и не понимает, что нужно нарисовать, потому что в голове нет зрительного образа этого предмета. Но если мы ему покажем яблоко и скажем: «Вот, нарисуй это», — он его нарисует, причём довольно точно, с мелкими деталями.
Мария: - И такая ситуация особенно сложна, когда у ребёнка, например, сенсомоторная алалия, и при этом мы видим трудности с формированием зрительных и моторных образов. В таких случаях важно работать и с визуальными представлениями, чтобы ребёнку было проще перейти на следующий этап речевого развития.
Екатерина: - Ну что, кажется, мы всё осветили?
Екатерина: - По-моему, всё.
Диагностика, поддержка и вера в результат
Мария: - Я очень надеюсь, что мы ничего не забыли и в этот тёмный вечер осветили все нарушения, которые могут сочетаться с алалией. На самом деле, это примерно, как насморк и сломанная нога — то есть одно другому не мешает встретиться, и такие сочетания действительно бывают. Поэтому вместе может проявиться что угодно. Но самое главное — правильная диагностика. Потому что, если диагностика проведена грамотно, мы всегда сможем раскопать этот клубок, разобраться, что идёт первично, что вторично, что является следствием, и как с этим работать параллельно и последовательно.
Екатерина: - Поэтому, дорогие родители, хочется пожелать вам не отчаиваться. Ситуации бывают разные, иногда и очень сложные. Бывает, что на первичной консультации невозможно сразу определить всё, что скрывается за речевыми трудностями. Но при правильной работе, динамическом наблюдении и в руках опытных специалистов — всё становится понятным и решаемым.
Мария: - Дорогие родители, мы с вами. Мы готовы вместе засучить рукава и разбираться, что происходит с вашим ребёнком, чтобы вместе шагать к заветной норме. И, наверное, многие родители, видя динамику занятий наших деток на канале, уже мечтают, чтобы и их ребёнок оказался в этом плейлисте, и чтобы мы вместе радовались его успехам. Правда?
Екатерина: - И сняли выпуск об их достижениях.
Мария: - Да!