Что такое СДВГ и как его распознать
Мария:- Сегодня мы решили обсудить тему СДВГ. Думаю, для наших родителей это долгожданная тема, хотя она не совсем из нашей основной области.
Екатерина: - Да, но давайте попробуем разобраться, что же такое синдром дефицита внимания и гиперактивности. СДВГ — это неврологическо-поведенческое расстройство, нарушение развития, которое проявляется постоянной (в течение не менее шести месяцев) невнимательностью и гиперактивностью. Почему подчёркивается слово «постоянное»? Потому что, прежде чем поставить ребёнку диагноз СДВГ, врачи должны наблюдать его не менее полугода. И на протяжении этого времени у ребёнка должны проявляться и невнимательность, и гиперактивность. Однако СДВГ — это не только про эти два признака. Изучать его начали ещё в середине XIX века. Впервые подобный случай описал немецкий невролог Генрих Гоффман. В 1960-х годах СДВГ рассматривали как форму минимальной мозговой дисфункции, а уже в 1980 году выделили в отдельный синдром. Синдром дефицита внимания и гиперактивности характеризуется тремя основными признаками:повышенной активностью и возбудимостью (гиперактивностью), невнимательностью, импульсивностью.
Мария:- Давайте сразу уточним, что всё, о чём мы сегодня говорим, основано на медицинских исследованиях и на данных Всемирной организации здравоохранения, МКБ и DSM.
Екатерина: - Совершенно, верно. Родителям очень важно понимать, как проявляются эти признаки, как их можно заметить у ребёнка и почему нередко возникает вопрос: «А вдруг у нас тоже СДВГ?» Попробуем разобраться. Повышенная активность и возбудимость — это когда ребёнок постоянно в движении, не может усидеть на месте, суетится, встаёт без разрешения, даже если ситуация этого не требует. Гиперактивность также проявляется в том, что ребёнок не способен спокойно играть и часто говорит больше, чем нужно — наблюдается повышенная разговорчивость.
Мария:- По поводу «спокойно играть» — да, стоит уточнить.
В дошкольном возрасте ребёнок с СДВГ может удерживать внимание на одном занятии меньше трёх минут, в младшем школьном возрасте — менее десяти минут, а в подростковом — около тридцати минут.
Возрастные особенности и основные проявления
Екатерина: - Да, и, кстати, важно добавить про возраст. Чаще всего диагноз СДВГ ставится детям именно школьного возраста — примерно с шести лет и старше. Есть также наблюдение, что у мальчиков СДВГ встречается примерно в два раза чаще, чем у девочек.
Мария:- Если говорить о возрастных критериях, то в действующей классификации МКБ указано, что диагноз можно ставить до семи лет, то есть к этому возрасту симптомы должны проявиться. Но уже несколько лет обсуждается вопрос о пересмотре этих рамок — возможно, возраст будет увеличен до двенадцати лет.
Екатерина: - Да, действительно. Теперь давайте разберём третий основной признак — импульсивность. Ребёнку с СДВГ сложно ждать, он не может дождаться своей очереди, перебивает собеседника, отвечает на вопросы, не дослушав их до конца. И самое неприятное в этом то, что такие дети склонны к необдуманным действиям, которые нередко приводят к травмам.
Мария:- Импульсивность при СДВГ может сохраняться и во взрослом возрасте. Такие люди, например, чаще попадают в дорожные аварии именно из-за поспешных или неосознанных решений.
Екатерина: - Ну и, конечно, ещё один важный признак — невнимательность. Она проявляется в том, что ребёнок не может сосредоточиться на деталях, легко отвлекается, быстро теряет нить задания. Это как раз то, с чем родители часто путают проявления СДВГ у детей. Ребёнок может не удерживать в памяти речевую инструкцию, перескакивать с одного действия на другое, вмешиваться в чужие игры или разговоры — при этом совершенно спонтанно, без видимой цели. Иногда кажется, что он просто «пробежал как вихрь» и сам не понял зачем. Также важно понимать, что СДВГ проявляется в разных формах. Есть дети, у которых выражены только гиперактивность и импульсивность. Есть дети, у которых наблюдается только невнимательность. А бывают случаи, когда присутствуют все три компонента одновременно — гиперактивность, импульсивность и невнимательность.
Лечение и результаты исследований
Мария:- То самое, почему Ирина Петровна говорит «СДВ» — без буквы «Г». Да, такое бывает. А теперь, пожалуй, самое время разобраться, как всё-таки можно помочь ребёнку с таким диагнозом. Какие исследования проводились?
На базе одного из международных институтов было проведено масштабное исследование, в котором участвовали 579 детей. Проверяли эффективность медикаментозного лечения — ведь, как известно, детям с СДВГ чаще всего назначают психостимуляторы. Исследование проводили потому, что до этого не было достаточной доказательной базы по эффективности разных групп препаратов, а также поведенческой терапии. В исследовании участвовали дети от восьми лет. Их разделили случайным образом на несколько групп:
— одни получали психостимуляторы,
— другие проходили только поведенческую терапию,
— третьи получали комбинированное лечение,
— а четвёртые находились под наблюдением без активной терапии.
Через 14 месяцев после начала лечения результаты сравнили. Существенной разницы между группами не выявили. Казалось, что одна из групп препаратов немного эффективнее других, но статистически значимого преимущества не было. Затем участникам разрешили самостоятельно выбирать тактику: кто-то продолжал лечение, кто-то перешёл на поведенческую терапию, а кто-то вовсе прекратил приём препаратов. Спустя 2–3 года детей обследовали снова — и, как ни удивительно, значимых различий между группами по уровню развития и адаптации не нашли. Повторная проверка, проведённая уже в подростковом возрасте (около 17 лет), показала те же результаты. То есть, несмотря на разные подходы — медикаменты, терапию или их отсутствие — дети в целом развивались примерно одинаково.Исследователи предположили, что положительные изменения во многом связаны с тем, что родители стали лучше понимать своих детей, корректировали стиль общения и создавали более поддерживающую среду. Ведь, как показывают наблюдения, многие семьи долго не замечают особенности ребёнка с СДВГ, списывая всё на «сложный характер». Однако важно помнить: медикаментозное лечение при СДВГ основано на применении психостимуляторов, и у этих препаратов есть побочные эффекты. Один из наиболее серьёзных — это риск внезапной смерти, хотя прямой связи с приёмом лекарств учёные пока не доказали. Тем не менее, подобные случаи описаны в клинической практике, что требует осторожности. Кроме того, доказано, что психостимуляторы могут замедлять рост и набор веса у детей. Поэтому таким детям рекомендуется взвешивание и измерение роста каждые три месяца. А во время летних каникул врачи нередко советуют приостанавливать приём препаратов, чтобы дать организму возможность расти естественным образом.
СДВГ и алалия: почему симптомы похожи
Екатерина: - Теперь, наверное, нужно поговорить о том, почему наши родители вообще задаются вопросом — может ли у их ребёнка быть СДВГ.
Мария:- И вообще — почему мы сегодня решили затронуть эту тему.
Прежде чем перейти к обсуждению, хочу добавить важный момент:
диагноз СДВГ часто сопровождается так называемой коморбидностью, то есть сочетанием с другими нарушениями — тревожными или биполярными расстройствами, а также с энурезом. Кроме того, в медицинской литературе и исследованиях подчёркивается: если у ребёнка есть другие расстройства общего развития, при которых наблюдается схожая симптоматика, то диагноз СДВГ не ставится. То же самое касается детей с коэффициентом интеллекта ниже 50 — в таких случаях СДВГ также исключается. Ну а теперь, думаю, самое время перейти к тому, ради чего мы сегодня собрались.
Екатерина: - Эти состояния могут иметь похожие проявления, из-за чего родители часто начинают сомневаться: «А вдруг у моего ребёнка тоже СДВГ?» Про неречевую симптоматику при сенсомоторной алалии мы уже подробно рассказывали в отдельных видео — их можно посмотреть на нашем канале.
Мария:- И как раз там встречаются те самые похожие признаки, которые легко спутать с гиперактивностью или невнимательностью.
Екатерина: - Да, ведь дети с алалией часто выглядят чрезмерно подвижными, им трудно усидеть на месте, они быстро отвлекаются — и родители нередко воспринимают это как признаки СДВГ.
Мария:- Но дело в том, что у наших детей просто не сформирована внутренняя речь. Из-за этого они не могут контролировать собственное поведение, ведь внутренняя речь — это и есть тот инструмент, с помощью которого ребёнок учится управлять своими действиями и эмоциями.
Екатерина: - Да, у таких детей действительно нет внутреннего самоконтроля.
Мария:- Соответственно, похожая симптоматика тоже будет проявляться, но разница в том, что при СДВГ эти проявления остаются с ребёнком на всю жизнь — просто со временем корректируются и становятся менее выраженными. А вот у наших детей, если убрать основную причину — то есть саму речевую проблему, — то, соответственно, и эти симптомы постепенно уходят. Точно так же, как мы часто говорим про все эти черты или, не знаю, как это уже правильнее называть — особенности, которые иногда приписывают к аутизму.
Екатерина: - Да, здесь важно понимать, в чём суть. Как правило, в ходе коррекционной работы мы наблюдаем, как постепенно все эти неприятные проявления исчезают. А если они проходят, значит, это точно не СДВГ и не аутизм.
Мария:- Да, но в то же время мы также видим в своей практике, что бывают дети, у которых эти проявления выражены очень ярко. И, к счастью, на нашем пути встречаются хорошие, грамотные врачи, которые чётко различают, что именно относится к СДВГ, а что — к общему расстройству развития ребёнка. Но даже когда мы видим, что у ребёнка есть эти моменты — и, возможно, более выраженные, — мы никогда не против, чтобы родители дополнительно проконсультировались с врачом. И всё-таки остаётся вопрос: что же делать в такой ситуации? Даже если так сложилось, что у ребёнка есть и алалия, и СДВГ — в комбинированной или частичной форме, — что мы можем сделать, кроме того чтобы усилить коррекцию и подобрать для ребёнка более комфортные методы, которые помогут ему научиться контролировать себя? Я бы сказала, что, по сути, ничего принципиально нового. Потому что, поставив себя на место родителей, понимаешь: приём тех же психостимуляторов вызывает сомнения. Мы знаем, что у них есть побочные эффекты, и при этом не можем быть уверены, как именно эти препараты подействуют на конкретного ребёнка. Почему? Потому что, помимо тех побочных эффектов, о которых мы уже говорили — таких как замедление роста, снижение веса, влияние на сердце, — встречаются и другие. Например, усиление гиперактивности, что, казалось бы, парадоксально, но действительно встречается среди побочных эффектов. Поэтому даже когда у ребёнка нет алалии, некоторые родители решают, что будут больше вовлекать ребёнка в общение, больше проводить времени вместе, давать небольшие, но регулярные поручения, обсуждать всё происходящее — как рекомендуют исследователи. А кто-то, наоборот, всё же выбирает медикаментозный путь. В случае же с нашими детьми, у которых есть алалия, всегда встаёт вопрос: это проявления самой алалии, когда ребёнку сложно управлять собой из-за отсутствия внутренней речи, или это всё-таки проявления СДВГ? И каждая семья будет решать этот вопрос по-своему. Мы просто хотели донести, как это может выглядеть и как проявляться. Потому что, если даже у ребёнка действительно видно выраженную импульсивность или невнимательность, не факт, что это отдельное СДВГ. И я не уверена, что какое-то медикаментозное лечение способно принципиально помочь детям именно с такой речевой базой. Когда читаешь разные исследования и отзывы родителей, видишь, что всё очень индивидуально: кто-то хвалит определённые препараты, а кто-то, наоборот, говорит, что эффекта не было или появились нежелательные реакции.
Проблема гипердиагностики и отсутствие доказательной базы
Екатерина: - В детском возрасте вообще очень сложно говорить о какой-то доказательной медицине в этом плане. Чтобы иметь чёткие представления о действии препарата, нужна очень большая выборка — группа детей, которых будут наблюдать не пару месяцев, а, возможно, несколько лет. И тут сразу возникает вопрос — кто согласится? Ведь это всё равно, что сказать родителям: «Приведите своего ребёнка, мы будем на нём проводить эксперименты».
Мария:- И если бы действительно проводились исследования именно среди детей с алалией, у которых подобная симптоматика проявляется внутри самого нарушения, и если бы таких детей разделили по группам — например, у кого есть дополнительные дефициты и у кого нет, — вот тогда результаты были бы действительно интересными. Можно было бы увидеть, как и почему у разных детей происходит развитие. Но, к сожалению, на сегодняшний день таких исследований никто не проводил.
Екатерина: - Поэтому большинство выводов строится просто на общей статистике: сколько детей наблюдалось, насколько правильно был поставлен диагноз. А ведь нашим детям очень часто ставят СДВГ или даже аутизм, а когда начинаешь разбираться, оказывается, что всё это — речевое нарушение.
Мария:- Это как раз к вопросу о гипердиагностике. Когда синдром только начинали изучать, говорили, что СДВГ встречается менее чем у 5% детей.
Но уже начиная примерно с 2007 года стали появляться данные о гораздо более высоких показателях — от 5 до 15%. И сами врачи тогда отмечали, что речь идёт именно о гипердиагностике, то есть диагноз стал ставиться слишком часто. Поэтому сейчас всё чаще звучат предложения пересмотреть критерии или по-новому классифицировать этот синдром, чтобы чётче разграничить, где действительно СДВГ, а где другие особенности развития.
Как помочь ребёнку и на что обратить внимание родителям
Екатерина: - Поэтому, дорогие родители, что хочется вам сказать? Даже если так получается, что у ребёнка алалия сочетается с СДВГ, важно понимать: в первую очередь нужно разобраться с речевым нарушением, потому что именно из-за него часть симптомов будет постепенно сглаживаться. И знаете, сколько бы детей с СДВГ я ни встречала за свою практику, могу сказать, что чаще всего им помогает чёткий режим дня. Когда ребёнок живёт по понятному, предсказуемому расписанию, ему становится гораздо спокойнее. Такой ритм помогает регулировать своё поведение — то самое, о чём мы сегодня говорили. Да, бывает по-разному, и проявления могут сочетаться, но разобраться можно и с тем, и с другим. Конечно, в процессе коррекционной работы иногда приходится учитывать особенности внимания ребёнка, делать небольшую «скидку» на его концентрацию, но всё решаемо. Поэтому не боимся — идём вперёд!
Мария:- Да, даже если возникают какие-то сложности, мы всегда помним, что есть основная причина, с которой нужно работать в первую очередь.
Потому что, как правило, СДВГ сопровождает человека всю жизнь, и если наука пока не нашла способа полностью «вылечить» этот синдром, значит, остаётся одно — засучив рукава, работать с нашими детьми, помогая им развиваться и адаптироваться.
Екатерина: - Да, ведь наша основная задача, как логопедов, — всё-таки разобраться с самой речевой проблемой.
Мария:- А если вы знаете о каких-то новых исследованиях или хотите поделиться своим опытом — пишите в комментариях, нам будет очень интересно! Если появятся вопросы — тоже пишите, мы с удовольствием обсудим их вместе, чтобы как можно быстрее и качественнее помочь нашим детям выйти в норму. Ну что, на этой хорошей ноте будем прощаться.