Ирина:- Сегодня мы решили ещё раз рассказать про апраксию. У нас, в принципе, уже есть статья на эту тему, но мы не ожидали, что она вызовет такой большой интерес. Многие родители задают вопросы: что именно относится к апраксии, а что — к другим нарушениям. Поэтому попробуем объяснить чуть подробнее. Сразу хочу извиниться: апраксия, агнозия и подобные состояния не относятся к сфере логопедии в чистом виде. Мы, как логопеды, работаем только в области артикуляционного праксиса и смежных процессов. Всё остальное — это зона ответственности неврологов. Поэтому, дорогие родители, если есть подозрения, обязательно консультируйтесь у детского невролога или невропатолога. Начнём с главного — с определений. Что такое апраксия, почему она так называется, и как её распознать. Катя, рассказывай.
Что такое праксис? Виды праксиса.
Екатерина:- Начать, наверное, нужно с объяснения, что такое праксис.
Праксис — это способность выполнять целенаправленные, произвольные действия.Целенаправленные — это действия, совершаемые ради достижения конкретной цели или решения поставленной задачи. Произвольные — это действия, выполняемые осознанно: либо самостоятельно, либо по просьбе другого человека. Учением о праксисе и его нарушениях впервые занялся немецкий невролог Хейлприн Липман. В некоторых источниках пишут, что он уточнял и развивал идеи Карла Вернике.
Ирина:- Вау! Я обязательно потом почитаю. Это было в начале прошлого века.
Екатерина: - Да. Но в основном он изучал кистевой и пальцевый праксис. А уже Александр Романович Лурия исследовал эту тему в связи с работой головного мозга.
Ирина:- Лурия А.Р. работал с черепно-мозговыми травмами, потому что во время Второй мировой войны он занимался ранеными бойцами фактически «на открытом мозге». И это давало возможность наблюдать, какие участки мозга за что отвечают — за тот или иной праксис или гнозис. Сейчас я бы посоветовала родителям не начинать с самых сложных книг Лурии — они объёмные, насыщенные, и даже студентам бывает тяжело их осилить. Гораздо доступнее работы Визель Т.Г., а чуть более серьёзные — у Хомской Е.Д. Обе они ученицы Лурии. Почему мне так нравится профессор Визель? Она очень понятно объясняет сложные вещи. Иногда даже то, что у самого Лурии кажется трудным, у неё изложено гораздо яснее. Поэтому, дорогие родители, если хотите что-то почитать сами, не лезьте сразу в медицинские статьи в интернете — возьмите книгу Визель Т.Г. «Нейропсихология». Там всё кратко, чётко и понятно, есть полный перечень разновидностей апраксии. Мы сами часто пользуемся её работами.
Екатерина: - Когда я объясняю родителям, что такое праксис, я вспоминаю то, чему нас учили в университете. Всегда говорю так: все движения, которые совершает наше тело в пространстве, — это общий праксис. Помимо него, выделяют ручной и пальцевый праксис, или, другими словами, мелкую моторику.
Ирина: - Да, то, что мы в логопедии называем развитием мелкой моторики.
Екатерина: - Есть ещё оральный праксис — это все движения, которые мы выполняем губами, щеками, нижней челюстью. А также артикуляционный праксис — это движения, которые выполняет язык, и именно благодаря им мы можем говорить.
Артикуляционный праксис. Что это?
Ирина: - Да, и фактически чаще всего нам приходится работать именно с артикуляционным праксисом. Ну и, разумеется, важно помнить: праксис — это способность выполнять движение или действие. А апраксия — как многие из вас уже выучили вместе с нами латинскую приставку «а» -это неспособностьсовершать такие произвольные целенаправленные действия.
Приставка «А» обозначает отсутствие чего-либо. Существует несколько видов апраксий: общая моторная, по локализациям, по симптоматике. Классификаций тоже несколько, но углубляться в это мы не будем — это уже область работы неврологов. Что важно для нас, логопедов? В первую очередь — артикуляционный праксис, мелкая моторика и иногда общая моторика. Здесь нужно понимать: это апраксия или просто необученность. Есть ещё один нюанс. Большинство неврологов (и, соответственно, статьи в интернете) описывают апраксию только у взрослых. Для неврологии апраксия — это распад уже имеющегося умения. Поэтому везде пишут, что она возникает в результате органического поражения мозга у взрослого человека — чаще всего после инсульта или черепно-мозговой травмы. При постинсультных состояниях к апраксиям относят и афазию — это уже вербальная апраксия. Поэтому, если вы ищете в интернете слово «апраксия» и читаете про воспаление нервов или кровоизлияние, то, конечно, возникает желание срочно делать ребёнку КТ или МРТ. Но нужно иметь в виду: у взрослых это действительно так — распад имевшегося действия. У детей же — даже если стоит диагноз «апраксия» — речь идёт о другом. Это первичная неспособность. То есть мозг ребёнка ещё не научился сознательно управлять телом. По большому счёту, любой младенец, только что родившийся, — апраксик. Он не умеет двигать руками и ногами, не умеет ходить. Как ни старайся, его мозг ещё не управляет телом. Поэтому, когда малыш впервые сам попадает соской в рот, мы так радуемся: это целенаправленное, осознанное, управляемое движение. Так развивается праксис. У детей с алалиями ситуация сложнее. При сенсорной алалии довольно часто встречается то, что и мы, и родители, и неврологи называем апраксией. Но по факту это чаще всего даже не патология, а то, что ребёнок просто не научился выполнять осознанные целенаправленные действия. Например, указательный жест. Для развития речи он не так важен, а вот для самого ребёнка имеет значение. Почему у сенсориков праксис отстаёт? Потому что они не понимают, чего мы от них хотим. Ребёнок не может научиться осознавать, что ручку нужно повернуть.Бывает так: приходит ребёнок на обследование, я говорю: «Привет!», а он машет рукой как попало. Скорее всего, это сенсорик. Сколько ни объясняй, что нужно повернуть ладонь определённым образом, он всё равно не сделает — не потому что рука не работает или мозг не управляет, а потому что он не понял инструкции. Поэтому при сенсорной алалии сначала нужно развивать понимание. А потом уже смотреть: если понимание появилось, а трудности с движением сохраняются — тогда мы говорим об апраксии. Хотя, разумеется, работа в этих случаях идёт параллельно.
Екатерина: - Важно пояснить родителям, что внешне такие дети выглядят абсолютно нормально. Физиологических проявлений нет. Ребёнок может непроизвольно прыгать, бегать, лазить, выполнять разные движения пальцами, тот же указательный жест — всё это получается. То есть речь не идёт о нарушенной чувствительности, парезах или параличах, когда движение просто невозможно. Здесь другое: непроизвольно ребёнок делает всё, а вот по просьбе — возникают трудности. Например, попросишь показать пальчиком — и уже сложно. Или скажешь: «Изобрази, как ты расчёсываешься» или «как кушаешь» — и вот тут появляются проблемы.
Ирина:- То есть именно имитация действий.
Екатерина: - Да, имитация без предмета. Вот это ребёнку даётся очень трудно.
Апраксия или другое нарушение? Алалия.
Ирина:- Поэтому очень важно различать апраксию и церебральные параличи. Их часто путают, и даже неврологи ошибаются. Для нас, логопедов, принципиально важно понять: это дизартрия или артикуляционная апраксия. Почему? Потому что подходы к работе разные: при дизартрии помогают артикуляционные логопедические массажи, при моторной или артикуляционной (кинестетической) апраксии — это уже специальные приёмы: гимнастика, тренировка, выведение движений на сознательный уровень, а также особые виды массажа, которые развивают понимание движений собственного артикуляционного аппарата. Этому массажу мы обучаем родителей отдельно. Как определить? На самом деле очень просто. Если ребёнок, играя сам с собой, случайно произносит «у-у-у», складывает губы трубочкой, но по просьбе «Скажи у-у-у» или «Как воет волк?» — не получается, значит, паралича нет. Это не дизартрия. Бывают ситуации: приводят ребёнка, мама говорит — у него губы «парализованы», не может сказать звук «У». Начинаешь с ним играть, разговоривать, и вдруг — пожалуйста, «У» прозвучало. Зафиксировали внимание — и звук пошёл. С сенсорной алалией, как я уже говорила, важно отличать: проблема в понимании или это действительно апраксия. Чаще всего мы сталкиваемся с апраксией именно у детей с моторной алалией. Иногда родители (по совету врачей — педиатров, психиатров, неврологов) говорят: «У ребёнка ОНР такого-то уровня плюс апраксия». Но это в любом случае речевое нарушение, и здесь стоит прислушиваться именно к специалистам по речи.
Кинетическая и кинестетическая апраксия.
Ирина: - Артикуляционная апраксия бывает кинетической и кинестетической (подробнее мы ещё расскажем). Но почти никогда она не встречается сама по себе — всегда идёт вместе с моторной алалией. Когда приходит ребёнок с «чистенькой апраксией», кажется: сейчас поставим звуки, научим переключаться со слога на слог — и дальше всё пойдёт легко. Но нет. Всё равно проявляются сложности: либо страдает грамматика, либо нарушено словообразование. То есть это в любом случае моторная (экспрессивная) алалия, которая по определению — нарушение функционирования всех подсистем языка, просто в разной степени. Да, по мере работы становится легче, особенно если ребёнок моторик. С апраксией труднее всего на первом этапе, но потом идёт прогресс. Однако не стоит думать, что если ребёнок научился произносить звуки, дальше речь «сама» разовьётся. Нет — всё равно нужно формировать полноценную правильную речь. Если у сенсорного ребёнка есть артикуляционная апраксия, то это обязательно сенсомоторная форма. Сенсорная и моторная алалия не существуют «порознь», если они проявились вместе — это сенсомоторная алалия. Работать с этим сложнее, но мы знаем, как действовать. Опыт есть, методики есть, и результаты тоже есть.
Екатерина: - Самое главное для родителей — не пугаться, если во время динамического наблюдения мы дополнительно выявляем апраксию. Да, с этим мы работаем, но важно понимать: у каждого ребёнка процесс коррекции идёт по-разному, и апраксия может немного затянуть сроки.
Ирина:- К тому же выявить апраксию за одно обследование удаётся не всегда. Поэтому мы всегда даём предварительное логопедическое заключение: например, «основной сенсорный компонент» или «основной моторный компонент». То есть говорим: сенсорная алалия, моторная или сенсомоторная. И обязательно добавляем, что все детали будут уточняться только по результатам динамического обследования, которое может длиться от месяца до трёх-четырёх.
Гиперопека ребенка при развитии речи.
Екатерина: - Бывает и так: приходит маленький ребёнок, вроде бы в благоприятном возрасте для коррекции, но начинаешь работать — и видишь, что у него нет ни подражательной, ни имитационной деятельности, а ещё и апраксия. В таких случаях работа всегда будет долгой. Специалисту нужно разобраться: это действительно нарушение или ребёнка просто не учили определённым навыкам. Часто бывает, что малышу в 1,5–2 года позволяют вести себя «как получится», родители следят только за безопасностью («чтобы не упал, не поранился»), но не обращают внимания на развитие элементарных умений.
Ирина:- А ещё нередко родители делают всё за ребёнка.
Екатерина: - Да, именно. Вот она, гиперопека.
Ирина:- Мы всегда подробно расспрашиваем родителей, ведь большинство наших детей ещё не говорят. Спрашиваем: «Ребёнок умеет держать ложку? Сам кушает? Застёгивает пуговицы? Надевает маечку?» Родители отвечают: «Нет, не умеет». Следующий вопрос: «А вы его учили?» И часто слышим: «Ну он же маленький, зачем?»
В таком случае вовсе не факт, что это апраксия. Может быть, ребёнок просто никогда не пробовал. Дальше смотрим: если учишь, и навык быстро формируется — всё в порядке. Если учишь, учишь, а результата нет — тогда это апраксия. То есть довольно часто апраксию можно выявить только в процессе работы, а «с разбегу» определить не всегда удаётся.
Екатерина: - Или другая ситуация: родители говорят, что пробовали и учили, но ребёнок сенсорный, и он просто не понимал, что от него хотели.
Ирина:- Да, таким детям нужна особая подача информации, другие способы обучения. В последнее время часто приходят «взрослые» дети — от пяти лет и старше. Например, ребёнок семи лет с ОНР-1: ничего не понимает и почти не говорит. Это, конечно, сенсомоторная алалия. Но если бы это была чистая сенсомоторная, без других особенностей в работе коры мозга, ребёнок к семи годам уже чему-то научился бы: хотя бы понимать, многое знать и говорить простыми словами. В таких случаях мы предполагаем наличие дополнительных факторов — апраксии или агнозии. То есть чего-то, что мешает ребёнку осваивать реальность через речь. Поэтому у детей с ОНР-1 в старшем возрасте почти всегда есть ещё более серьёзные нарушения, с которыми нужно работать.
Родители при этом говорят: «Мы ходили к неврологам, к психиатрам, получали медикаментозное лечение». Но если посмотреть внимательно, при апраксиях у взрослых (как распаде уже имеющихся навыков) медикаментозное лечение направлено на устранение последствий инсульта, кровоизлияния, ишемии или опухоли. Там нигде не сказано, что таблетки могут «сформировать заново» движение. Всё остальное — это ЛФК и АФК. А при артикуляционной апраксии «ЛФК» — это как раз мы, логопеды. Именно мы формируем эти движения.
Что ещё важно упомянуть? В случае моторной алалии апраксия всегда осложняет коррекционную работу. Кинестетическая артикуляционная апраксия — «апраксия позы». Например, ребёнок не может поставить губы на звук «У».
Кинетическая апраксия — «апраксия движения». Ребёнок не может переключиться с одного слога на другой. Вместо «ПАКА» говорит «ПАПА» или «КАКА». Часто артикуляционная апраксия сочетается с трудностями мелкой моторики (пальцевой апраксией) и общей моторики. Например, ребёнок не может шагать по ступенькам чередующимися шагами и идёт приставным способом. Это тоже проявление невозможности переключаться, ведь центры, отвечающие за речь и движение, находятся рядом.
Екатерина: - Двигательный и речевой.
Коррекционная работа при артикуляционных апраксиях
Ирина:- Коррекционная работа при артикуляционных апраксиях строится по-разному. В случае кинетической апраксии мы начинаем с переключения движений руками и ногами. Если руками тяжело — подключаем ноги, они чуть дальше от речевого центра. Например: идём по ступенькам и произносим разные слоги. Сначала — «я-с-два, я-с-два», потом руками «раз-два, раз-два», затем — «раз-раз-два». Любые слоги: «ма-ма-па», «ма-ма-му» и т.д. Через общую моторику рук и ног постепенно подключается артикуляционная моторика.
В случае кинестетической апраксии иногда приходится делать специальный массаж. Механизм такой: стимул → реакция → запись информации. Ребёнок сам не может, например, раздвинуть губы, потому что мозг «не создаёт» это движение. Тогда мы помогаем: руками создаём движение, мышца его фиксирует, нейроны соединяются — и позже ребёнок уже может повторить самостоятельно.
Екатерина: - То же самое и с руками: мы выкладываем ручки ребёнка в нужную позу.
Ирина:- Поэтому, если у ребёнка нет указательного жеста, это не катастрофа. Показали — не получилось? Значит, он пока не умеет проанализировать, как сделать. Тогда берём его пальчики: свернули кулачок, выставили указательный палец, зафиксировали. Мозг «сохранил» движение — и дальше ребёнок уже сможет повторить сам. Родители часто спрашивают: «А как проверить, есть ли у ребёнка апраксия?»
Как проверить, есть ли у ребенка апраксия?
Екатерина: - Да, и родители часто спрашивают: «А можно ли проверить это самим?»
Ирина:- Важно понимать, что праксис имеет множество разновидностей: пальцевой, кистевой, оральный, идиомоторный, праксис века и другие. Поэтому сначала нужно уточнить — какой именно вы хотите проверить.
Екатерина: - И тут стоит сказать ещё кое-что.
Ирина:- Да, не каждый невролог даже умеет корректно проверить эти вещи. Например, проверка кинетического кистевого праксиса у взрослых делается с помощью теста «кулак–ребро–ладонь». Невролог просит повторять: «кулак–ребро–ладонь, кулак–ребро–ладонь» и смотрит, на каком моменте происходит «залипание», насколько быстро ломается последовательность. Но если предложить это ребёнку, он просто не сможет. Более того — даже взрослый, который никогда этого не делал, чаще всего «собьётся» уже на пятом–десятом повторе. Потому что эта функция тренируемая. Сначала она должна сформироваться, и только потом её можно проверять. Поэтому апраксию всё-таки должен диагностировать специалист. Для этого существуют специальные методики и пробы. Например, пробы Хэда и их многочисленные разновидности, которыми владеют неврологи. И тут возникает вопрос: а почему многие неврологи не могут корректно протестировать наших детей?
Екатерина: - Мы ведь работаем с детьми, а не со взрослыми.
Ирина:- Да. И важно учитывать, что большинство наших детей — неговорящие.
Екатерина: - А часто ещё и непонимающие.
Ирина:- Именно. Классический невролог говорит ребёнку: «Сделай вот так». А ребёнок просто не понимает, что от него хотят. Показать тоже бывает трудно — у ребёнка нет опыта, чтобы повторить по подражанию. Таким детям нужны специальные методы — через собственное тело.
Екатерина: - Ну или в лучшем случае ребёнок повторит только самый последний элемент движения. Например, просто положит ладонь.
Ирина:- Да, то есть то, что ближе всего и проще всего воспроизвести. Поэтому так важно, чтобы мы работали в связке с неврологами. У них свои методы, у нас — свои. Очень важно, чтобы родители объясняли врачу: «Доктор, делайте пробы не через слова, потому что ребёнок может их не понимать, а через движение, через действие». Ведь невролог может рассуждать так: сказал ребёнку, он не сделал — значит, апраксия, поэтому и не говорит. А на самом деле это может быть сенсорная алалия, то есть ребёнок не понял задания. В таком случае это не апраксия, а просто ненаученность. Всего лишь отсутствие опыта.
Идеомоторная апраксия.
Екатерина: - Может, тогда стоит рассказать ещё и про идеомоторную апраксию?
Ирина:- Как ещё может проявляться апраксия? Мы уже рассказывали, что она бывает на уровне звуков — когда ребёнок не может переключиться с одного слога на другой, и из-за этого нарушается звукослоговая структура слова. Но есть и другие проявления. Иногда мы сталкиваемся с тем, что ребёнок во фразе ставит слова в неправильном порядке. Или, например, не может последовательно рассказать историю даже по картинкам. Не то что пересказать свой день в садике, а хотя бы простую сюжетную последовательность. Мы как раз обсуждали и пришли к выводу, что это может быть проявлением идеомоторной апраксии. Что это такое? Официально — нарушение работы лобных долей, то есть нарушение программирования последовательности движений и действий.
Екатерина: - Иными словами, ребёнок не может выполнить моторную программу шаг за шагом.
Ирина:- Совершенно верно. И это проявляется не только в моторике. Лобные доли отвечают ещё и за логику, мышление, моделирование и прогнозирование ситуации. Поэтому такие трудности с речью могут сопровождаться трудностями в логике и организации действий. И что с этим делать?
Екатерина: - В быту родители могут помогать ребёнку через бытовые последовательности. Например, учить пошагово: «Мытьё рук» — включить кран, намочить руки, намылить, сполоснуть.
Ирина:- Не забываем и про завершение действия: закрыть кран, вытереть руки.
Что делает ребёнок с идеомоторной апраксией при выполнении последовательности? У него выпадают шаги или меняется их порядок. Например: идём мыть руки, ребёнок берёт сухое мыло и ждёт воду — а кран так и не включил. То есть сама последовательность нарушена. И я бы сказала родителям: заниматься такими бытовыми действиями нужно обязательно, особенно с сенсориками. Начинать стоит не с бессмысленных заданий — например, выстраивания башенок или выкладывания бусинок по цветам. Для ребёнка это выглядит как «бесполезная деятельность». Он сделает один раз, второй, а на третий просто откажется, потому что не видит в этом смысла. А вот бытовые действия — осмысленны. Мыть руки, сначала надеть носочки, потом ботинки, подойти к лифту, нажать на кнопку, войти, снова нажать — это цепочки, которые ребёнок понимает и принимает. И именно ради смысла он будет развивать свои лобные доли.
Екатерина: - Поэтому в коррекционной работе мы постоянно используем задания на последовательность. Постепенно усложняем: сначала простые бытовые шаги, потом — более сложные цепочки. В итоге ребёнок доходит до временных представлений: может сам рассказать, что было вчера, а что будет завтра.
Цель коррекции.
Ирина:- Да, и сюда же относится составление последовательного рассказа по серии сюжетных картинок — то, что проверяют перед школой. Это уже ближе к концу коррекционной работы.Совершенно верно: всё нужно делать последовательно, с учётом онтогенетического принципа и индивидуального подхода. Если заставлять маленького ребёнка с сенсорными трудностями строить «бессмысленные башенки», вы потратите кучу времени и нервов — и своих, и логопеда, и самого ребёнка. Начинайте с того, что важно самому ребёнку. Ещё раз повторю: то, что имеет смысл для личности и для мозга, усваивается гораздо быстрее. А уже на эту базу «настраиваются» более сложные действия, движения и навыки. Так работа идёт быстрее и эффективнее. И важно помнить: наша цель — не просто «исправить апраксию». Этим занимаются свои специалисты. Мы работаем с коррекцией апраксий только в том объёме, в котором это необходимо для речевого развития. Если, к примеру, нужно сначала проработать апраксию, чтобы пошло правильное говорение — да, мы этим займёмся. Но если речь развивается нормально, то мы не будем тратить время ребёнка на ненужные тренировки типа наклонов или упражнений ради упражнений. Эти задачи прекрасно решают ЛФК и АФК. Мы же сосредотачиваемся исключительно на том, что необходимо для формирования речи.
Екатерина: - И здесь всё очень индивидуально.
Ирина:- Да.
Екатерина: - У одних детей на это уходит немного времени, а у других процесс может занять гораздо дольше.
Ирина:- И снова хочется восхититься человеческим мозгом. Он до сих пор остаётся во многом неизученным. Поэтому везде, где пишут о коррекции апраксий и агнозий, у неврологов всегда стоит фраза: «коррекционная работа подбирается индивидуально». Готовых универсальных методик просто нет. У нас то же самое. Мы накопили большой опыт, наработали множество методов и приёмов, но всё равно — каждому ребёнку нужен свой путь. То, что помогает одному, для другого может оказаться пустой тратой времени.
Итоги.
Екатерина: - Ну что, давайте подведём итог. Дорогие родители, важно понимать: апраксия может быть как самостоятельным нарушением, так и идти вместе с речевыми нарушениями. Формально это не совсем наша область, но мы с этим сталкиваемся так часто, что вынуждены работать и здесь. И да, апраксия удлиняет процесс коррекции — и нам, и вам, и ребёнку бывает тяжело. Но мы очень хотим, чтобы у вас всё получилось как можно быстрее, и чтобы было как можно больше здоровых и счастливых детей.
Ирина:- Поэтому не ругайте малыша, если он не может, например, сделать кулачок с выставленным пальчиком.
Екатерина:- Это не вредность и не каприз. Это по-настоящему «не могу». И ребёнку в этот момент труднее всего. А если это ещё и сенсомоторная алалия, когда нарушено и восприятие, и собственная речь, плюс присоединяется апраксия, то малышу особенно тяжело. Тяжело и ему, и вам. Но самое главное — всё это исправляется. Нужно только терпение и доверие к своему специалисту. Будьте с ним на одной волне — и шаг за шагом всё получится.