Что же такое диспраксия
Мария: - Сегодня мы будем говорить о диспраксии.
Ирина: - Новая вещь в логопедии. Почему обычные люди и специалисты путают между собой такие вещи, как алалия и диспраксия-апраксия. Мария Владимировна, вам слово.
Мария: - Давайте начнём с того, что диспраксия и алалия – это одно и то же. Как бы оно так странно ни звучало, но это действительно так. И если вы сомневаетесь в том, алалия у вашего ребенка или диспраксия, можно действительно даже просто открыть википедию, и там в скобочках написано алалия или диспраксия. То есть это одно и то же. Диспраксия — это просто устаревшее название алалии.
Ирина: - Да, устаревшее название, пришедшее к нам из англоязычной логопедии. В русской логопедии никогда такого слова не было. А вот англичане очень активно пользовались в своё время, до 2017 года. То есть у ребёнка либо вообще нет говорения, либо оно у него как-то страдает. Неважно, как оно у них называлось, что с этим делать, они по-прежнему не знали. Хотя в 2017 году они наконец-то переназвали и выделили это как отдельную форму. То, что раньше у них было апраксия и диспраксия, теперь это развивающееся языковое нарушение. F80.1, F80.2.
Мария: - Почему мы решили говорить сегодня об этом, хотя у нас достаточно много видео про алалию? Почему мы решили эту статью назвать именно диспраксией, потому что в последнее время достаточно много родителей обращаются к нам со словами, что им сказали, что у них не алалия, а диспраксия. Например, вот недавно у нас была ситуация, у одного из наших логопедов родители сходили на консультацию, им сказали: «у вас не сенсорная алалия, у вас сенсорная диспраксия». Это вообще нонсенс.
Ирина: - Это очень странно, потому что праксис не предполагает нарушение понимания.
Мария: - Мне, как логопеду, абсолютно непонятно, как можно путать названия одного и того же диагноза, нарушения?
Ирина: - Если допустить, что это возможно, можно докатиться до того, чтобы начать называть алалию моторную, например, слухонемотой, как это было придумано в 1888 году, в XIX веке, она называлась тогда слухонемота, потом она в некоторых странах называлась диспраксия, потом она называлась детская афазия развития. Названий множество, суть одна. И пытаться специалистам логопедам или около логопедических наук давать новые названия, придумать новые названия имеющемуся явлению, ну это просто множить сущности, то бишь ни о чем.
Мария: - Я когда размышляла, почему вообще так сейчас происходит, пришла к выводу, что, наверное, из-за того, что нарушение настолько сложное, и поэтому, наверное, придумывают какое-то новое название этому нарушению, чтобы как-то оправдать или объяснить, почему не получается. Недавно в одном из чатов видела, как родители обсуждали, что моторная алалия — это не так сложно, потому что алалия — это нарушение всего лишь грамматики. Но вот диспраксия — это сложное речевое нарушение.
Ирина: - Хорошо. Теперь вернёмся к русской логопедии. Пункт 1. Алалия – это нарушение всех подсистем языка. Лексика, грамматика, то бишь связная речь, падежи и предлоги, словообразование, словоизменение, слоговая структура и звуковой рисунок слова. Запомним две последние вещи – звуковая и слоговая структуры слова. А теперь заглядываем в международный классификатор болезней, находим страничку, где написано R48. И вот там это называется артикуляционная апраксия или диспраксия. Существует в двух разновидностях – кинетическая и кинестетическая. Это как раз и есть слоговая или звуковая структура слова у ребенка или у взрослого при афазии может быть нарушена. То есть фактически, с точки зрения русской логопедии нарушение слоговой структуры слова равно диспраксия. Всё очень просто. И чтобы логопеды просто не пугались, что: «ой, диспраксия, я не знаю, что с ней делать» - давайте назовём это правильно. Это нарушение слоговой структуры слова. По этой теме написаны сотни книг на русском языке. Ой, там столько имён, что закачаешься. Масса хороших книг с текстами специальными, с теоретическими обоснованиями, с картинками. Все это есть, прекрасно с этим справлялись. Вернемся. Алалия, в составе которой есть обязательно нарушение звукослоговой структурой слова. То есть те логопеды, которые говорят, что диспраксия – это ой-ой, как сложно - либо не знают, либо обманывают, мягко говоря. Потому что диспраксия всегда входит в состав моторной алалии. Сколько раз не приходили к нам детки… Ну, вроде бы только апраксии, ничего больше нет. Не говорит, потому что проблема с произношением звуков. Тяжело ему эти звуки выдавать из себя. Хорошо. Начинаешь работать, ребёнок заговорил, звуковую структуру сделали. Упс, проблема с лексикой вылазит, с грамматикой вылазит. То есть в любом случае это будет в составе моторной алалии. А сейчас я скажу, в чём разница между диспраксией и апраксией. С точки зрения латыни апракшен – это отсутствие праксиса, отсутствие действия. Диспракшен – это нарушение действия, какое-либо. Поэтому вернемся опять к классификатору болезней. Эти две формы. Кинестетическая форма артикуляционной апраксии – это нарушение позы. То бишь ребенок, его мозг, не может создать правильную форму какого-либо звука. Мозг не может создать, поэтому ребенок не может произнести вообще ничего. Вот это апраксия. Будем считать апраксией. Это нарушение звуковой структуры слова. И диспраксия – это как раз кинетическая форма, то есть переключение с одного слога на другой. Когда ребёнок может произносить звуки, может произносить слоги, может дублировать один тот же слог, а переключиться на другой слог уже не может. Это нарушение слоговой структуры, то, что у них в МКБ называется диспракшен, диспраксия, то, что называется кинетическая форма артикуляционной апраксии. Это просто разные названия одного и того же, с чем логопеды сто лет уже работают прекрасно.
Мария: - Но в последнее время стало каким-то модным.
Ирина: - Да, ну очевидно, потому что действительно хотят оправдать неспособность справиться с алалией.
Мария: - Ну просто других вариантов я как-то не нашла. Сколько я анализировала, думала, это не что-то такое сложное, чего не может знать специалист.
Ирина: - Не знают этого, потому что для них это всего лишь слово на латыни, как-то звучащее, похоже на то, что они учили в институтах на латыни, на медицинской. На самом деле, если вам говорят какое-то название, то обязательно прочитайте симптоматику. И вы увидите: ой, а нам говорили то же самое, только с другим названием. То есть у нас не новый диагноз, не страшный диагноз. У нас то же самое, просто другим словом названное.
Почему апраксия прописана в МКБ-10
Мария: - Итак, почему все-таки апраксия выделена в МКБ-10 отдельным шрифтом? Не потому, что это самостоятельное нарушение, а потому что оно либо бывает в составе алалия или афазии, либо не бывает. Оно там либо есть, либо нет. То есть при моторной алалии может быть апраксия у ребёнка. А может её и не быть. Поэтому апраксия выделена отдельно. Ну, мне так, по крайней мере, кажется. Ну, это, наверное, разумно.
Ирина: - Или она в минимальном проявлении довольно быстро и незаметно исправляется, так что даже никто внимания не обращает. Но ещё раз скажу, что апраксии без моторной алалии, по крайней мере мне за 20 лет работы, ни разу ещё не встретилось. То есть пришёл ребёнок вроде бы с чистой апраксией, всё равно потом приходится дорабатывать по моторной алалии. Ту самую грамматику, которая... Ой, всего лишь грамматика. Нет, не всего лишь. Это очень серьезная штука. Почему же она вообще появилась в МКБ-10, если это нарушение звукослоговой структуры? Потому что это артикуляционная апраксия, не просто так, и их множество. Что нужно делать при апраксии найти практически нигде нереально. Если вы зайдете на любой неврологический медицинский сайт с вопросом апраксия, неважно какого вида, везде вы увидите: коррекционная работа или лечение подбирается индивидуально. То есть никто план целиком не расписывал.
Где найти информация по апраксии и какие её виды бывают
Мария: - Да, поэтому мы однажды сели, расписали. Если захотите можно в гугле написать Денисова Ирина Петровна апраксия. Это просто будет проще всего. Поэтому вот вам делаю такую подсказку, поэтому обязательно прочитайте. Итак, значит, у нас апраксия бывает кистевая, пальцевая, оральная апраксия, кинестетическая артикуляционная и кинетическая артикуляционная.
Ирина: - Моторная, двигательная, в руках, ногах. Зрительная апраксия. Практически по каждому органу можно найти вид апраксии.
Мария: - С чем чаще всего к нам обращаются дети или как распознать апраксию, есть она всё-таки у ребёнка или нет. То есть апраксия – это нарушение произвольности. Ребёнок непроизвольно может делать ртом разные движения и произносить звуки он тоже может, но когда он это делает сам, например, ребёнок сидит, играет и произносит какие-то звуки. Но когда мы садимся и занимаемся с ребёнком, тот же самый звук он не может произнести. То есть он не может его сделать произвольно здесь и сейчас. То, о чем ранее говорила Ирина. Ребенок не может воспроизвести. Артикуляционную позу, выдох и голос.
Ирина: - Совместить все эти три вещи сознательно, как вербальный звук, он не может. Но сам по себе, где-то там заигравшись, пожалуйста, у него есть несколько звуков. Не все, разумеется, по возрасту, но довольно много. Как минимум, гласные у него есть, потому что плач, смех, крик у него присутствуют.
Мария: - Это непросто. Детям тяжело, причем так как наши детки очень умные, сообразительные, самокритичные, они прекрасно понимают, что они не могут это сделать. И когда ты их об этом просишь, я даже вижу в глазах вот этого маленького двухлетнего ребенка страдание. Он на меня смотрит с вопросом и болью в глазах: «зачем ты меня просишь это сделать? Ты же знаешь, что я это не могу.» То есть он мне не может это объяснить, но у него прям видно, потому что мы делаем что-то другое, и он это делает с удовольствием. Здесь прям ребенок испытывает страдание. Но с этим нужно справляться, по-другому никак.
Ирина: - Методы работы, способы работы с этим делом, слава богу, существуют. Сразу скажем, довольно тяжело, сложно, всем тяжело, и ребенку, и родителям, и логопедам. Но возможно исправить.
Мария: - И сама коррекционная работа тоже, как правило, увеличивается.
Проблема с переключением со слога на слог. Развитие межполушарных связей
Ирина: - Бывает и переключательная, кинетическая. Все время произношу кинетическую апраксию. Родители говорят так: «почему он может сказать “папа”, почему он может сказать “кака”, но “пока” никак не получается». Вот именно так. То есть его мозг притормаживает на том, чтобы сказаnm что-то и продолжает делать то же самое. Сделать что-то другое не может. Чаще всего у таких деток могут быть еще и нарушения в переключении с движения на движение. Именно в руках. В ногах реже. Поэтому да, регулярно нам приходится начинать с того, что мы пританцовываем.
Мария: - Именно поэтому в коррекционной работе очень важно при алалии работа не только над лексикой, не только над грамматикой, если это сенсомоторная алалия, не только над пониманием. Но если есть ещё и апраксия, то мы должны работать и над межполушарным взаимодействием, развитие всех этих межполушарных связей.
Ирина: - Развитием общей моторики. Мы не зря каждому родителю говорим на занятиях, что велосипед хорошо освоили, замечательно, теперь ролики, хорошо, теперь лабиринты двумя руками. Это не потому, что ребёночка хочется развлечь, не потому, что мы тратим ваше время просто так. Нет, это то самое развитие межполушарного и межанализаторного взаимодействия, которое в конечном счёте приведёт к облегчению работы по исправлению слоговой структуры слова.
Мария: - Как раз-таки только специалист, который работает непосредственно с ребёнком, он понимает и знает, в каком объёме и в какой последовательности нужно давать весь этот комплекс заданий. Когда, что мы делаем, и где мы что включаем постепенно, и где мы как что должны усложнять.
Ирина: - Но при этом логопед должен заниматься все-таки речевой работой, а не брать на себя, я научу вашего ребенка рисовать двумя руками, а звуки вы как-нибудь там сами разберетесь. Нет, если ситуация настолько сложна, это проявляется до таких названий, отдельно выделенных. У ребёнка довольно большие сложности с воспроизведением звуков, родители сами не справятся. Здесь нужно, чтобы логопед как минимум направлял, показывал, объяснял, обучал, на себе показывал, руками помогал. А родители пускай это всё дома автоматизируют, отрабатывают, развлекаются с общей моторикой.
Логоритмика
Мария: - Я вспомнила, о чём ты ещё хотела поговорить в этой теме. Про логоритмику.
Ирина: - А, да, мы с тобой сегодня как раз с утра об этом упоминали. Логоритмика – это соединение музыки, движения и речи.
Мария: - Очень здорово.
Ирина: - Замечательная вещь. Были в своё время очень хорошие специалисты, например Ирина Лопухина, у неё есть замечательная книга, называется «речь, ритм, движение». Такая зелёненькая обложечка, мне нравится. Годов, наверное, 80-90-х. Со стишочками, с распевками какими-то. И всё это было нацелено на речь. Вот это правильная логоритмика. Сейчас логоритмикой называют то, что другие называют, это нейропсихологией. То есть сели детки в кружочек, звучит музычка, и они что-то там хлопают, кто в лес, кто по дрова.
Мария: - А кто-то вообще в сторону смотрит.
Ирина: - Да, кто-то вообще плачет, потому что он не понял что от него хотят, а кто-то плачет потому, что у него не получается. Но это не значит, что логоритмика плохая. Из недавнего у меня у одной девочки была довольно сложная апраксия. Именно апраксия с нарушением и звуков, и слогов. Звуки сделали, ура, счастье, это мы прорвали. С переключением слогов было очень сложно. Ходили они на логоритмику, вот эти вот групповые занятия, она просто там носилась в своё удовольствие. Мы с мамой посоветовались, подобрали ей видео на видеохостинге, девочка себе выбирала, что ей подойдет, что не подойдет из того, что ей предложили. Те движения, которые ей были попроще (изначально ножками, ручками было позже, потому что руками всегда сложнее бывает). И у неё это пошло. То есть она фактически сама себя исправляла, пританцовывая под музычку. Вот это есть логоритмика. Да, разумеется, там ещё были слоги, там ещё потом пошли простенькие словечки. Нам это очень хорошо помогло.
Мария: - Но здесь нужно подбирать что-то, что вы сейчас проходите с ребенком, что вы делаете, какие возможности у него есть, и опять же, какие цели вы хотите достичь в выполнении вот таких упражнений. Я тоже часто родителям скидываю ссылки на видео деток, которые записаны под песенки Железновой. Мне очень нравится. Поэтому мы тоже часто это делаем. Просто когда на логоритмику идёт ребёнок, который хорошо разговаривает, у него и алалии нет, он, например, автоматизирует какие-то звуки, и всё это делают вместе с движениями, с песенками. Это всё весело, интересно, и результативно. Достаточно много диссертаций даже написано на эту тему. Но это там, и это другое. У нас здесь нарушение гораздо сложнее, гораздо серьёзнее. И здесь если просто пойти на логоритмику, ты никогда в жизни не исправишь алалию и уж тем более апраксию, которая будет туда включена.
Ирина: - Особенно тяжело это даётся детям с сенсомоторной алалией, с той самой нарушенной слоговой структурой. Потому что ребёнок в коллективе, под музыку, да еще и с чужой тётей вообще ничего не понимает. Разумеется, это всё идёт ему не просто в ноль, а в минус.
Мария: - У меня же сегодня только было обследование, как раз родители спрашивали, почему нам нельзя сейчас ходить на логоритмику. У ребёнка сенсомоторная алалия.
Ирина: - Потому что ему будет очень тяжело. Это жестоко по отношению к маленькому трехлетнему ребёночку.
Мария: - Поэтому так делать не нужно.
Итог
Ирина: - Поэтому ко всему подходим с умом. Пункт первый. Диспраксия, апраксия – это не полегче, не потруднее, чем моторная алалия. Это и есть моторная алалия, один из её компонентов. Это не край света, она тоже исправляется. Слава богу, пластичность мозга в детском возрасте нам это всё позволит сделать. Пункт второй. Не акцентируемся только на апраксии и диспраксии, потому что исправлять нужно будет все подсистемы языка. Если вам говорят, что ребеночка научат говорить с какой-то опорой на что-то, звуки произносить, постарайтесь, даже если помогает, долго на этом не застревать. Иначе у вас ребенок будет и в 20 лет разговаривать только при нажатии на подбородок. Условно-рефлекторную связь никто не отменял. Логаритмика не заменит полноценной коррекционной работы по формированию всех структур речи. Вроде всё я назвала.
Мария: - Поэтому, если трудно, если что-то не получается, но вы уверены в своём специалисте, если специалист вам все грамотно объясняет, по полочкам раскладывает и вы понимаете что именно у ребенка, и почему ему сейчас трудно, и почему на чем-то застревает коррекционная работа, например, из-за апраксии, значит нужно набираться терпения, ждать и двигаться вперед. А если вас специалист отправляет искать какое-то другое название, искать специалиста по апраксии – знайте, что их не бывает.
Ирина: - Даже неврологи не знают, что с этим сделать. Название есть, работы нет. Не надо плодить сущности. Мне очень не нравится, что мы с тобой говорим апраксия, апраксия. Сейчас люди будут думать, что апраксия существует. Не существует её, и это просто другое название нарушения звукослоговой структуры слова. Всё.