Аннотация
Эта статья представляет собой комментарий к роли витамина В12 в возрастном снижении когнитивных функций с метакомментарием о неправильном использовании термина “Болезнь Альцгеймера”. В статье описывается историческое происхождение термина “Болезнь Альцгеймера" и утверждается, что этот термин следует ограничить более узким сегментом спектра возрастной деменции. В статье также описывается роль витамина В12 в возрастном снижении когнитивных функций и излагается обоснование лечения дефицита В12 для устранения потенциально обратимого фактора снижения когнитивных функций.
Деменция - это расстройство широкого спектра, имеющее несколько различных проявлений у пожилых людей. Возрастная деменция и “болезнь Альцгеймера” не являются синонимами. Скорее, болезнь Альцгеймера является одним из компонентов поздней возрастной (или старческой) деменции (LOAD). Такое искажение термина “Болезнь Альцгеймера” имеет исторический контекст. Это начинается с сообщения 1907 года о 51-летней женщине, которая была госпитализирована с тем, что тогда называлось “слабоумием”, и вскоре после этого умерла.1 Ведущий невропатолог мира Эмиль Крепелин из Лейпцига, Германия, поручил своему младшему коллеге Алоису Альцгеймеру провести вскрытие мозга этой женщины. Описание болезни Альцгеймера включало термины, вошедшие в современный лексикон, такие как бляшки, клубки и отложение амилоида. Крепелин, который в то время пользовался большим влиянием в мире, объявил, что это описание патологии следует назвать болезнью Альцгеймера. Патология мозга, которую описал Альцгеймер, не была “старческим слабоумием”, термином, который доминировал в растущей области возрастного слабоумия в первой половине 20 века. То, что описал Альцгеймер, было скорее предсенильным слабоумием у 51-летнего мужчины, вероятно, даже не таким состоянием, как НАГРУЗКА. Но позже, примерно через 50 лет, имя Альцгеймера стало использоваться как обобщающий термин для обозначения все более узнаваемой проблемы возрастного слабоумия или снижения когнитивных способностей. Некоторые предприимчивые клиницисты и исследователи поняли, что если бы они дали этому состоянию название болезни (а не просто состоянию старения), это не только повысило бы интерес к состоянию, которое также имеет интересную метаболическую основу (т. Е. Нарушение метаболизма амилоида), это также стимулировало бы исследования и финансирование. И в самом деле, по обе стороны Атлантики произошло огромное увеличение финансирования исследований, особенно в Национальных институтах здравоохранения США. Исследования ”Болезни Альцгеймера" и инвестиции фармацевтической промышленности резко возросли, поскольку фармацевтическая промышленность искала способ приготовления лекарств, которые воздействовали бы на эти бляшки и клубки, описанные Альцгеймером у 51-летнего пациента. Это привело к вложению сотен миллионов долларов в лекарства, которые не оказывают существенного влияния на старческое слабоумие. И это также привело к использованию термина “Болезнь Альцгеймера” применительно к большей доле пациентов с нагрузкой, чем это оправдано строгими диагностическими критериями. и, как следствие, других патогенетических факторов, особенно цереброваскулярной патологии, был отодвинут на второй план в спешке с поиском фармацевтического лечения амилоидной патологии. В 1960-х годах во многих публикациях говорилось, что 90% старческого слабоумия было “Болезнью Альцгеймера” и что только 10% могли быть постинсультными, сосудистыми и некоторыми другими состояниями, такими как деменция лобных долей. Но теперь мы знаем, что с течением времени и после значительных инвестиций в преимущественно негативные исследования, что возрастное снижение когнитивных функций или НАГРУЗКА - это цель не для лечения, а скорее для смягчения последствий. Даже более ранние описания причин деменции Крепелином и его коллегами были в большей степени сосредоточены на сосудистой патологии. Крепелин писал о “ущемлении артерий” головного мозга, и именно так витамин В12 и гомоцистеин фигурируют в описаниях патогенеза значимых элементов снижения когнитивных способностей. Вклад витамина В12 дефицит, приводящий к снижению когнитивных функций, деменции и тому, что мы называем болезнью Альцгеймера (которая на самом деле является сосудистой деменцией с выраженной цереброваскулярной патологией в основе), недостаточно диагностируется и о нем недостаточно сообщается. Цереброваскулярная патология, особенно патология мелких сосудов, у пациентов со снижением когнитивных функций и деменцией встречается чаще, чем амилоидная и тау-патология, которые часто сосуществуют. Дефицит витамина В12 у пожилых людей способствует снижению когнитивных способностей, ухудшению памяти и деменции, влияя на целостность сосудов головного мозга, в дополнение к непосредственному повреждению нейронов головного и спинного мозга при заболевании заднего отдела позвоночника и поражении спинного мозга при дефиците В12. Появляется все больше доказательств того, что одним из способов воздействия дефицита В12 на центральную нервную систему (ЦНС) является уровень мозга и когнитивных функций. Именно здесь на помощь приходят циркулирующий гомоцистеин и метилмалоновая кислота (ММА), потому что оба анализа недостаточно используются при лечении нарушений памяти и слабоумия. Нам необходимо использовать больше этих инструментов для диагностики дефицита B12 и статуса B12 у пожилых людей со снижением когнитивных функций.Повышенный уровень циркулирующего гомоцистеина является элементом диагностики дефицита витамина В12, поскольку метилирование гомоцистеина является одной из двух известных коферментных функций витамина В12. Итак, гомоцистеин может быть одним из маркеров статуса B12. Важно отметить, что повышенный уровень гомоцистеина сам по себе может способствовать развитию сосудистой, включая тромбоэмболическую патологию, и, возможно, прямой нейротоксичности. Самые ранние исследования гипергомоцистеинемии проводились у детей или пациентов с гомоцистинурией, генетически детерминированным заболеванием. У этих детей, некоторые из которых умерли в детстве, при вскрытии были обнаружены тромбоэмболические нарушения мозгового кровообращения с тромбоэмболическими изменениями на уровне патологии головного мозга.2 Вероятно, что субклинический дефицит витамина играет роль в патогенезе снижения когнитивных функций.3Существует градация развития функциональных реакций на дефицит витамина В12. Дефицит витамина В12 не является бинарным явлением. Как насчет связи низкого нормального уровня B12 с аномалиями ЦНС? Мы знаем, что могут быть дегенеративные изменения в спинном мозге, повышенный риск дефектов нервной трубки, риск инсульта, риск депрессии, риск когнитивных нарушений, повреждения белого вещества и атрофии головного мозга. Повреждение белого вещества является неотъемлемой частью некоторых диагностических подходов, которые мы и другие, особенно в Роттердамских исследованиях, применяем с тех пор, как мы смогли использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга in vivo для изучения основных причин деменции. Роттердамское исследование сканирования подчеркнуло, что гиперинтенсивность белого вещества на МРТ указывает на заболевание мелких сосудов.4,5 У пожилых людей, проживающих по месту жительства, сравнивая квартили и уровни B12 в плазме, в самом низком квартиле была выявлена значительная связь между низким уровнем B12 и когнитивными нарушениями.6 Имеются данные о том, как ММА и общий гомоцистеин могут использоваться в отношении когнитивных нарушений и уровней как ММА, так и гомоцистеина в плазме крови. В исследовании третий и четвертый квартили повышения уровня гомоцистеина были связаны с когнитивными нарушениями, измеренными с помощью мини-обследования психического статуса. Теперь, в другом лонгитюдном исследовании, снижение когнитивных способностей было связано с мини-обследованием психического статуса на протяжении многих лет и что при более высоком уровне холотранскобаламина (ТС) снижение когнитивных способностей было значительно медленнее, чем при более низких уровнях когнитивного холотранскобаламина (ТС) в течение 10 лет.7,8 Таким образом, в настоящее время имеется достаточно продольных доказательств связи низкого уровня В12 и снижения когнитивных способностей. Уровень B12 в сыворотке крови и изменение объема мозга были измерены в исследовании OPTIMA и других, Смитом и другими, где ежегодное изменение общего объема мозга в течение 5 лет по отношению к уровням витамина B12, что показало наличие существенной взаимосвязи между более высокими уровнями B12 и изменением объема мозга.9 Есть доказательства того, что скорость атрофии головного мозга с течением времени с увеличением желудочков и потерей мозгового вещества по сравнению с частотой атрофии составляет менее четверти, чем при уровнях В 12, которые были в 3 раза выше. Важный вопрос заключается в том, обратимо ли это? И в другом исследовании у пациентов с уровнем B12 менее 114 мкмоль до и после лечения, содержащего витамин B12, проводили сканирование мозга. Через 4 месяца после лечения витамином В12появились признаки положительных изменений. В отличие от изменений, которые мы не смогли увидеть при использовании этих дорогостоящих препаратов с антиамилоидными антителами при болезни Альцгеймера, на самом деле есть доказательства того, что на довольно ранних стадиях заболевания отмечалась обратимость. Обращая вспять дефицит В12, мы улучшаем патогенетические факторы, включая заболевание мелких сосудов, которое проявлялось в изменениях белого вещества. Это также зависит от исходного исходного уровня гомоцистеина. В работе Дэвида Смита с течением времени можно увидеть некоторые изменения в скорости атрофии, на которые влияют начальные уровни гомоцистеина.10 Лечение витамином В12 повлияло на уменьшение размеров мозга и уровня гомоцистеина в плазме, а снижение когнитивных способностей замедлилось. Итак, основным эффектом является весьма значительное замедление темпов атрофии всего мозга. Используя данные Национального обследования состояния здоровья и питания (NHANES) в Соединенных Штатах, существует значительная разница между содержанием витамина В12 и высоким содержанием фолиевой кислоты, но гораздо большая связь с когнитивными нарушениями, чем с анемией. В нашей недавней работе, которая показала, что цереброваскулярная патология мелких сосудов, выявленная с помощью МРТ, распространена (при том, что было названо болезнью Альцгеймера консенсусным диагнозом клиницистов) и что как это исследование, так и другие исследования показали, что ранние когнитивные нарушения и уровень В12также, возможно, связаны с некоторыми признаками сосудистой патологии.11 При отсутствии или наличии интенсивности белого вещества степень атрофии мозга различается по квинтилям гомоцистеина из-за влияния инфарктов мелких сосудов на различные уровни гомоцистеина. Повышенная интенсивность белого вещества в гораздо большей степени связана с перивентрикулярными изменениями, а не с подкорковыми, как показано в исследованиях Роттердамского сканирования.4 Исполнительная функция во всех градациях квинтилей гомоцистеина была значимой в нашем исследовании. Я подчеркиваю исполнительную функцию, потому что это, вероятно, один из лучших тестов в нашем арсенале изучения когнитивных функций, и он довольно успешно отслеживает сосудистые аномалии, которые мы можем показать на МРТ.
Подводя итог, я рекомендую, чтобы пожилые люди, с анемией или без нее, проходили скрининг на дефицит В12, поскольку это может быть одним из обратимых факторов их снижения когнитивных способностей. При отсутствии диагноза дефицита витамина В12 в соответствующих дозировках и способах введения должно принести пользу. Если мы сделаем это правильно, может быть некоторый эффект как в предотвращении снижения, так, по крайней мере, в модификации дальнейшего снижения, и, возможно, даже некоторая обратимость ранних результатов.
