При выборе хирургической тактики хороший врач стремится сохранить важный орган.
Евгений Пронкин, заведующий урологическим отделением московской Клинической больницы №123, кандидат медицинских наук, доцент
Почка имеет множество трубочек, и если одна из них по какой-то причине перекрывается (чаще всего из-за воспаления), то в ее полости начинает скапливаться жидкость. Так образуется киста, которая внешне выглядит как воздушный шарик, накачанный жидкостью.
В большинстве случаев врачи расценивают кисту как доброкачественное новообразование, однако не все так просто, ведь внутри поверхности «шарика» постоянно выделяется жидкость, и киста все время растет.
Медленно, но верно, достигая серьезных размеров, она будет давить на почку и мешать ее функционированию.
Киста может быть простой (если, к примеру, из-за воспаления она растет и сдавливает почку) или паразитарной (возникает при заражении от животных различными видами червей — эхинококками и альвеококками).
Чтобы установить тип кисты, выполняется биохимический анализ крови (с показателями креатинина и мочевины), он же покажет — насколько пострадала функция почки. В процессе выполнения УЗИ, МРТ и КТ врач не только оценит состояние почки, но и сможет исключить злокачественные новообразования.
Почему она не болит
Сама по себе уменьшиться или пройти киста не может. Но пока она не достигла 5 см в диаметре (обычно такое образование никак себя не проявляет и ее обнаруживают при обследовании случайно), расположена на удалении от почки и не препятствует мочеиспусканию и кровообращению — можно ничего не делать: достаточно каждые полгода наблюдаться у врача-уролога и контролировать кисту на УЗИ.
Вначале киста не болит, потому что в стенке «шарика» отсутствуют болевые рецепторы. Боль, тяжесть и неприятные ощущения в пояснице из-за сдавливания поясничной мышцы возникнут, когда киста перерастянет капсулу почки. Как только образование достигнет размера более 5 см, пациент начинает ощущать реальные симптомы — тупую боль в пояснице или паху, повышенную утомляемость и слабость, головную боль, нестабильность АД, которое не регулируется препаратами, и даже боли в сердце.
Что касается повышения артериального давления (его еще называют почечной гипертонией), то оно возникает из-за уменьшения поступления крови к почке и выделяемого органом вещества ренина: именно он и повышает АД, требуя для почки нормального кровообращения (как известно, через почку в норме за 3–4 минуты проходит весь объем крови человека). Увы, такая гипертония почти не поддается терапии фармпрепаратами.
Поскольку у кисты не существует характерных и четко очерченных проявлений, многие списывают вышеописанные симптомы на возраст, стресс или переутомление. В итоге пациент принимает таблетку от давления или головной боли, но не обращается к врачу, а новообразование продолжает расти.
Со временем киста приобретает еще большие размеры и сдавливает не только почку, но и мочеточник, приводя к задержке мочеиспускания и постепенной интоксикации организма. В итоге все это способно привести к образованию абсцесса, разрыву кисты и почечной недостаточности, а порой перерождается в раковую опухоль.
Поэтому урологи обычно считают везучими тех пациентов, у которых киста была случайно обнаружена на УЗИ в процессе общего обследования. Ведь, пока не возникло осложнений, до определенного момента можно ограничиться наблюдением.
Что делать
Простую кисту почки до 5 см урологи считают клинически не значимой и обычно не предпринимают срочных мероприятий, наблюдая за ростом новообразования. Такую кисту редко обнаруживают у пациентов до 40 лет, обычно она диагностируется на УЗИ или КТ у людей после 50-ти, а скорость ее роста составляет около 4% в год.
Однако даже при простой кисте у пациента могут быть неприятные симптомы в виде болей и периодических инфекций мочевыводящих путей из-за нарушения оттока мочи. А некоторые клинические исследования показывают, что риск малигнизации (преобразования доброкачественных клеток в злокачественные) иногда существует даже при простых кистах.
При непростой кисте у пациента обычно бывает не одно, а несколько образований (поликистоз), которые нарушают процессы мочеиспускания и приводят к формированию камней, которые могут отходить самостоятельно или требуют операции. При поликистозе симптомы ярко проявлены: пациент испытывает боли и страдает от повышенного АД, а почечная функция продолжает ухудшаться. На этом этапе единственный вариант — хирургическая операция, однако даже она способна только нивелировать боль, но не избавить от других симптомов.
Хотя и очень редко (в 1-2% случаев), киста может быть парапельвикальной - расположенной в области почечного синуса, у ворот почки: симптомы при таком образовании не отличаются от обычных (боли, АД и нарушение уродинамики). В этом случае уролог может предпринять лапароскопическую декортикацию (выполняют под местной анестезией и под контролем аппарата УЗИ): ввести в кисту иглу и с ее помощью удалить жидкость. А чтобы не допустить повторного накопления содержимого — провести склеротерапию этанолом, то есть склеить стенки «шарика», чтобы затем они могли сами рассосаться.
Пункция и склеротерапия применяются при простых новообразованиях и в ряде случаев — при паразитарных, эхинококковых кистах.
Еще один вариант — трансуретральная марсупиализация, которую выполняют под эпидуральной анестезией. При этом окружающие ткани освобождают от кисты, а затем делают пункцию, удаляют жидкость и саму стенку новообразования. После такого вмешательства необходима установка стента.
Лапароскопическая операция по удалению новообразования выполняется из трех проколов (диаметром не более 5 мм) в теле пациента: этот вид операции предпринимают, когда киста почки технически недоступна для пункции, а ее размеры превышают 7-8 сантиметров или есть подозрение на рост раковых клеток.
Как болят почки: 12 симптомов, которые нельзя перепутать
Как врач определяет, стоит ли оперировать кисту
Обычно хирург руководствуется профессиональной шкалой, называемой Классификацией кист почек по Bosniak. Это международный документ, где описаны 5 категорий «опасности» кист и который позволяет четко определить: что делать с новообразованием.
К примеру, кистой почки I категории считаются простые доброкачественные новообразования: их четко видно на УЗИ, МРТ или КТ. Такие кисты относятся к категории случайных находок и не проявляют себя никакими симптомами. За такими кистами врачи просто наблюдают, не предпринимая никакого лечения.
Ко II категории относят также доброкачественные, но уже немного измененные кисты размером менее 3 см: в них могут появляться перегородки и кальциевые отложения. За этими кистами также предпочитают наблюдать, поскольку они почти никогда не переходят в злокачественные образования.
II F категория является промежуточной и также не требует хирургического вмешательства. От категории II она отличается большим количеством утолщенных перегородок и кальциевых отложений, которые могут выглядеть как узелки.
III категория уже стремится к тому, чтобы перерасти в рак. У такой кисты нет четкого контура, перегородки имеют серьезные утолщения, а отложения кальция более значительны. В этом случае хирург может предложить операцию.
IV категория однозначно требует хирургии: в такой кисте на УЗИ видно приличное количество жидкости, контур образования выглядит бугристым, а если исследование проводится с контрастным веществом — оно указывает на преобразование доброкачественных клеток в злокачественные.
В любом случае при выборе хирургической тактики грамотный и современный врач старается использовать органосохраняющие операции.
