Какие могут быть причины?
✔️Для начала разберёмся с нормами.
- Референсный диапазон для общего билирубина составляет примерно от от 3,4 до 20,5 мкмоль/л, для прямого билирубина - от 1,7 до 6,8 мкмоль/л, а для непрямого билирубина - от 1,7 до 13,6 микромоль/л.
✔️Когда нужно измерять билирубин?
- Билирубин измеряется вместе с другими биохимическими показателями печени у пациентов с подозрением на заболевание печени или подозрением на гемолитическую анемию. Повышенный билирубин также может быть случайной находкой.
✔️Что нужно делать при повышении?
Все зависит от клинической ситуации.
- У пациентов с гипербилирубинемией желтуха может присутствовать или отсутствовать. Желтуха обычно не выявляется до тех пор, пока уровень билирубина в сыворотке не превысит 34 микромоль/л.
Самое важное- это проверить, не является ли высокий билирубин симптомом заболевания печени.
Потому нужно обращать внимание на красные флаги, в том числе:
▪️Шок, ранний сепсис, гемодинамическая нестабильность
● Лихорадка, озноб, боль в правом подреберье, желтуха и/или предшествующая операция на желчевыводящих путях в анамнезе (исключаем острый холангит)
● Симптомы острой печеночной недостаточности
✔️Общий билирубин важно трактовать в сочетании со следующими анализами:
▪️Биохимические тесты печени, включая щелочную фосфатазу, аланинаминотрансферазу (АЛТ) и аспартатаминотрансферазу (АСТ)
▪️Протромбиновое время (ПВ)/международное нормализованное отношение (МНО)
▪️Альбумин
▪️Общий анализ крови
✔️Дополнительно может требоваться:
▪️Посев крови по мере необходимости
▪️УЗИ правого верхнего квадранта
Выводы из анамнеза пациента, физического осмотра и первоначальных лабораторных тестов определяют последующую оценку и консультацию.
✔️У людей с подозрением на гемолитическую анемию билирубин следует интерпретировать в сочетании со следующими анализами:
●ОАК с дифференциальным, подсчетом тромбоцитов, скорректированным или абсолютным подсчетом ретикулоцитов
● Лактатдегидрогеназа (ЛДГ), гаптоглобин
● Общий анализ крови
✔️Как трактовать повышение, в зависимости от того, что есть помимо повышения билирубина?
▪️исключаем повреждение гепатоцитов (повышенный уровень аминотрансфераз)
▪️исключаем холестаз (повышенный уровень щелочной фосфатазы)
▪️исключаем лекарственное повреждение печени
✔️Что предполагаем, если
показатели щелочной фосфатазы, АСТ и АЛТ в норме?
▪️Первым шагом в оценке пациента с изолированной гипербилирубинемией является подсчет того, за счет какой фракции повышен билирубин- за счет прямого или непрямого билирубина.
▪️Повышенный уровень непрямого билирубина является результатом гиперпродукции билирубина (например, гемолиза) или нарушения захвата или конъюгации билирубина (например, синдром Жильбера).
▪️ Повышенный уровень прямого билирубина встречается редко и может быть связано с генетическими нарушениями экскреции с желчью или обратным захватом глюкуронидов билирубина.
▪️Отклонения от нормы щелочной фосфатазы, АСТ и/или АЛТ - могут указывать на основную причину. ▪️Непропорциональное увеличение АЛТ и/или АСТ по сравнению с щелочной фосфатазой (они увеличены сильно, а щелочная фосфатаза - немного) свидетельствует о гепатоцеллюлярном повреждении, ▪️Непропорциональное увеличение щелочной фосфатазы свидетельствует о холестазе.
В любом случае в такой ситуации фракции билирубина обычно повышены, а тесты на синтетическую функцию печени (например, МНО, альбумин) могут быть анормальные:
▪️Преимущественное повышение уровня щелочной фосфатазы. В большинстве случаев УЗИ правого верхнего квадранта является первым визуализирующим тестом у пациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящих путей неизвестной этиологии.
▪️ Преимущественное повышение уровня аминотрансфераз. Широкий дифференциальный диагноз включает вирусный гепатит, гепатотоксичность от лекарств или токсинов, алкогольную болезнь печени, ишемический гепатит и злокачественную инфильтрацию.
✔️Что нужно сдать дополнительно?
• Серологические тесты на хронический гепатит В и С
• Железо сыворотки, общая железосвязывающая способность, ферритин (подозреваем перегрузку железом)
• Липидограмму
• Гемоглобин гликированный
• УЗИ правого подреберья
Итого при повышении билирубина исключаем:
▪️печеночную недостаточность
▪️вирусный гепатит
▪️лекарственное поражение печени
▪️гемолиз (разрушение клеток крови)
▪️обструкцию (закупорку) желчевыводящих путей
▪️Сидром Жильбера
