Продолжаю цикл статей по работе с психосоматикой
Психосоматический клиент – клиент использующий свое тело для решения невротических конфликтов. Тело, а точнее соматический симптом, здесь выступает как способ совладания с психотравмирующим фактором, когда другие способы совладания для человека оказываются недоступны.
Предлагаю поближе познакомиться с психосоматическим клиентом. Каков его психологический портрет?
В данной статье я сделаю акцент на клиенте с соматоформным расстройством. Отличительной особенностью соматоформного расстройства, в отличие от психосоматического заболевания, является его функциональный характер, предполагающий обратимость симптоматики и возможность полного исцеления. При медицинском обследовании у таких клиентов не обнаруживается объективных симптомов заболевания, его (заболевания) клиническая картина представлена симптомами субъективного спектра. Сказанное отнюдь не означает, что психотерапия такого рода клиента окажется простой и быстрой. В многочисленных статьях по работе с клиентами, страдающими соматоформным расстройством, неизбежно подчеркивается сложный характер такой работы, с наличием сильного сопротивления у клиента.
Действительно, клиент с соматоформным расстройством – не самый удобный клиент для психотерапевта. С чем это связано? Познакомимся с ним поближе.
Такой клиент приносит на терапию свой соматический симптом. Он знакомится с терапевтом через симптом. Он не будет говорить вам о каких-то других своих проблемах – он будет жаловаться на телесные боли, расстройства, неприятные ощущения и т.д. Кроме того, он, как правило, будет жаловаться на врачей, на то, что он уже не один раз был у них, но все безрезультатно. Врачи, по его мнению, сплошь невнимательные, непрофессиональные, не способные определить заболевание и поставить диагноз. Врачи в конечном итоге и посылают его к психологу. После ряда безрезультатных обращений к врачам такой человек может попасть на прием к психотерапевту или психологу.
Что еще, помимо уже сказанного, характерно для такого рода клиента?
Как его распознать?
Выделим наиболее типичные черты личности такого клиента:
- Это клиенты с амбивалентной мотивацией. Они приходят в терапию с высоким уровнем мотивации, но эта мотивация основывается на желании избавиться от симптома. Но уже достаточно быстро, как только в процессе психотерапии начинается исследование причин, механизмов и смыслов симптома, у клиента развивается сильное сопротивление.
- Для них характерна выраженная алекситимия. Клиентам сложно доступен мир чувств, они слабо их распознают и практически не проявляют. На языке чувств разговаривать с ними невозможно. Вопросы терапевта о чувствах ставят их в тупик. Типичными ответами на вопрос «Что вы чувствуете?» являются здесь ответы «Не знаю» и «Нормально». В этом случае они начинают детально и красочно описывать свои телесные ощущения.
- У них ярко выражен внешний локус контроля. Ответственность за свои отношения с другими людьми, за свою жизнь, и в том числе за болезни они проецируют вовне. Они упорно не хотят принимать эту ответственность себе. По их убеждению, все, что происходит с ними и их жизнью случается не по их вине. В качестве причин, влияющих на их жизнь, может быть все что угодно – наследственность, экология, судьба, звезды и пр. Это касается и отношений к возникновению их симптомов – признать свой вклад в их возникновение для них нереально. Они считают, что не имеют к этому отношения – «оно как-то само собой случилось…»
- У них ярко выраженная ретрофлексия – механизм остановки аффекта и переадресации его на свое тело. У клиентов с психосоматической структурой, как уже отмечалось выше, большие проблемы с проявлениями чувств. Чувства свои они хронически удерживают, не проявляя их вовне. В результате чего, энергия хронически удержанных чувств начинает постепенно разрушать тело. Чаще всего таким удерживаемым чувством является агрессия. Но это необязательно: любое постоянно удержанное чувство может приводить к возникновению психосоматического симптома.
- Для них характерен высокий уровень слияния, как результат слабой дифференциации своего я. Это часто приводит к созданию зависимых отношений с объектами привязанности. У клиентов с психосоматической структурой довольно часто можно наблюдать незавершенный процесс сепарации от значимых фигур.
- Им присуще оператуарное мышление для которого характерен дефицит психической продукции – фантазий, грез, сновидений, символизма, метафор. Этим клиентам сложно доступно образное, метафоричное мышление. Их мышление отличается структурностью и механистичностью.
- У них диффузная идентичность. Их идентичность размытая и слабо дифференцирована. В образе их Я присутствуют пробелы, бреши, незаполненные участки, дыры в идентичности (Г. Аммон). И психосоматический симптом заполняет эту дыру в идентичности. В результате этого у больного человека появляется еще одна грань в его идентичности – идентичность больного. Его образ себя становится более определенным. Болезнь структурирует идентичность, делает ее, как ни парадоксально это звучит, более целостной. Благодаря болезни у человека появляется более определенная концепция себя, вокруг которой он может строить свою жизнь, определять ее цели, переосмыслять ценности, формировать смыслы.
Как строить терапевтический контакт с такого рода человеком? Какие задачи необходимо решать в пространстве первой встречи?
Основная задача первой встречи – перевод человека, обратившегося к психотерапевту из позиции пациента в позицию клиента. Если это получится, то терапия может состояться, если нет, то первая встреча, скорее всего, станет и последней.
В чем специфика обратившегося к психологу человека с психосоматическими проблемами?
На психотерапию с такого рода запросами чаще всего приходит человек с позицией пациента. Работа в терапии в этом случае не представляется возможной.
Человек с соматоформным расстройством, как я уже отмечал, приносит на терапию свой симптом и его основным запросом является следующий: «Что мне с этим делать?» Это не позиция клиента, это типичная установка пациента. Суть этой установки в следующем:
- Симптом – это что-то, не имеющее отношение к моей жизни: «Со мною что-то происходит…», «Что-то со мной случилось». Идея о том, что симптом возник не случайно в его жизни, как правило, человеком даже не рассматривается.
- Чтобы избавиться от симптома, не нужно менять свою жизнь. «Симптом это что-то лишнее, случайное, не нужное в моей жизни и от него необходимо побыстрее избавиться». Всю ответственность за это он будет делегировать терапевту: «Сделайте с ним что-то, уберите его, избавьте меня от него». Идея о том, что для того чтобы от него избавиться нужно попробовать что-то в этой жизни изменить здесь не рассматривается. «Причем тут моя жизнь, мои отношения, мои переживания, мои конфликты?»
- У психотерапевта есть нечто, что избавит меня от симптома. «Терапевт должен дать мне какие-то рекомендации, советы, назначить лечение, возможно лечить меня с помощью гипноза». Ожидания зависят от тех представлений о психотерапии, которые есть у человека. И эти представления часто далеки от истинной сути психотерапевтического процесса. Информация же специалиста о психотерапии как о разговорном жанре, как правило, обесценивается пациентом: «Я и сам могу поговорить с кем-либо, и за это не нужно платить деньги».
Человек, обратившийся с симптомом уже до встречи «надел белый халат на психолога» и готов лечиться: слушать и выполнять предписания, и следовать рекомендациям. Основная задача на первой встрече, как уже отмечалась – создать условия для появления у пациента клиентской позиции. Если же это не происходит, то такой человек не сможет удержаться в психотерапии. Для того, чтобы это произошло, терапевту необходимо формировать у человека с позицией пациента клиентскую позицию.
В чем специфика клиентской позиции? Как она переживается человеком?
Вот ее основные характеристики:
- Симптом возник не случайно. У него есть свои причины, имеющие отношение ко мне и моей личной истории. Я как-то причастен к этому, он возник не как-то параллельно с моей жизнью, он возник не случайно. И это «неслучайно» как-то связано со мной, я что-то тоже для этого делаю…
В этом случае у клиента появляется некоторая ответственность и возникает желание поисследовать причины возникновения симптома.
- Чтобы избавиться от симптома необходимо будет что-то изменить в своей жизни. Если допустить, что симптом является результатом каких-то моих привычек, паттернов отношений, жизненных сценариев, тогда что-то изменить, что-то сделать для того, чтобы симптом ушел. Он просто так не уйдет.
Если же избавиться от симптома, ничего не меняя в своей жизни, то симптом вскоре появиться снова. Иногда уже как другой симптом, более сложный. Стратегия организма такова, что сначала используется менее разрушительный способ защиты. Если же этот способ становится недоступным, организм вынужден использовать защиты следующего уровня.
- Я готов исследовать причины возникновения симптома вместе с психотерапевтом. Каков мой вклад в возникновение симптома? Что в моей жизни могло способствовать появлению симптома? Что я делаю для того, чтобы он был?
Если обнаружить и понять смысл и функцию симптома, а так же ту потребность, которую он удовлетворяет, то есть возможность что-то изменить, найти другой – бессимптомный способ удовлетворения потребности, и тогда симптом окажется ненужным.
Перевод человека, обратившегося по поводу симптома, из позиции пациента в позицию клиента является необходимым условием психотерапевтической работы с ним.
Когда и каким образом это делать?
Делать это нужно на первой встрече. После того когда вы познакомились с человеком, обратившимся к вам за помощью, и определили суть его проблемы, нужно уточнить у него, что он думает по поводу своей проблемы, каковы причины ее возникновения и его видение терапии. Несколько вопросов из этой области позволят вам определить суть его позиции. Если окажется, что у него будет ярко выраженная позиция пациента, то вам придется заниматься психологическим просвещением – объяснять, рассказывать, приглашать его в психологическую модель реальности.
Если вам удастся убедить человека в этом, то он может принять такую картину реальности, и тогда можно с ним будет работать. Если нет, то он отвергнет вас как специалиста и будет искать другого – того, который будет придерживаться его представления о сути его проблемы и способах ее помощи. Объясняя свою картину проблемы клиента и предстоящую стратегию работы терапевту нужно быть предельно ясным и четким, для того чтобы не сформировать у него ложных ожиданий от психотерапии. Это очень важный момент. Иногда терапевт в надежде удержать клиента в психотерапии воздерживается от фрустрации клиентских ожиданий. Этого делать не стоит. Особенно с такого рода клиентами. Если вы будете поддерживать его неадекватные представления о работе, то он так и останется в позиции пациента и будет постоянно атаковать вас вопросами: Что же мне делать? Почему ничего не происходит? Когда вы начнете со мной работать? Почему вы ничего не делаете с симптомом? Когда вы начнете меня лечить?
Поэтому лучше сразу четко и ясно разъяснить ему суть ваших представлений о его проблеме и способах работы с ней, чтобы не поддерживать у него неадекватных представлений и ложных ожиданий. В противном случае он предъявит эти ожидания вам в виде претензий к вашей работе. Даже если вы удержите его в терапии в течении 3-5 встреч, то в итоге это вам обойдется дороже: клиент уйдет недовольным, обесценив вас и вашу работу.
Хорошим результатом работы после первой встречи будет появление у человека, обратившегося к вам за помощью элементов психологической картины мира, элементов позиции клиента. Это происходит не сразу и не быстро, иногда для этого нужна не одна встреча. Но это тоже психотерапия и без этого этапа невозможно работать с симптомом. И именно с этого нужно начинать эту работу.
Какие ошибки может допустить терапевт во время первой встречи?
- Психотерапевт не конфронтирует с позицией пациента по поводу происхождения его проблемы, по поводу сути психотерапии симптома, тем самым поддерживая его ложные ожидания. Это может происходить по разным причинам, чаще всего из желания психотерапевта не разочаровать клиента в терапии и не разочароваться в себе, как терапевте. Думаю, что терапевту, поддерживающему неадекватные представления о терапии важно задать себе вопрос: Что меня удерживает от того, чтобы быть здесь ясным и твердым? Почему я теряю терапевтическую свободу? В какого рода ловушку я здесь попадаю?
Если этого не делать, поддерживая у человека ложные ожидания, то как уже отмечалось выше, он не удержится в терапии, уйдет из нее, обесценив вас и вашу терапию.
Что делать в том случае, если человек не готов принять позицию клиента?
Иногда человек не готов принять позицию клиента. У него могут быть сильные защиты, мощное сопротивление, через которое невозможно пробиться и он окажется не способным вас услышать. Я считаю, что в этом случае лучше всего честно сказать ему, что вы не сможете ему помочь так, как он хочет и предложить ему обратиться к специалистам, которые ориентированы в работе не на решение проблемы, а на снятие симптома и по возможности порекомендовать ему такого специалиста. Психотерапевт же работает с проблемой, а не с симптомом.
Симптом – это способ, с помощью которого клиент входит в психотерапию, это способ приглашения терапевта в проблему. А работать все равно придется с личностью. Если же вы будете работать с симптомом, то симптом может уйти, но уйдет ненадолго.
Автор: Геннадий Малейчук
Психолог, Гештальт-терапевт Онлайн консульт-т
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru
