Провокационное название, но мне брат разрешил. Да, и сразу предупреждаю, ниже приведены цитаты и мнение брата, с которыми автор не обязательно согласен ))) Мой двоюродный брат — врач. И педагог тоже, преподаёт студентам московского медицинского вуза. Учится у меня преподаванию, поэтому сходил 28 января к любимой сестре на вебинар про обратную связь в обучении и воспитании. Даже вот похвалил:
Одна из тем, которую я подняла на вебинаре и будем прицельно изучать её на курсе — нормализация отношения к ошибке. Так как курс рассчитан на родителей и учителей, будем рассматривать эту тему со всех сторон: как нормализовать отношение к ошибке в школе и в семье.
Я уже писала здесь на Дзене серию статей о том, чем плох страх ошибки в ментальности (да, страх ошибки, действительно, не глобально массовое явление, а именно ментальное, в ряде стран он меньше, в России выше среднего. Если хотите знать об этом подробнее, главный мировой учёный по теме разности культур — Хофстеде). Вот две мои статьи (ссылка на первую, ссылка на вторую), где я связываю страх ошибки (и вытекающий их него страх, что дадут по шапке) с низкой предпринимательской активностью населения и с явлением Потёмкинских деревень, имитацией на всех уровнях и во всех сферах, стремление рисовать красивые и неправдоподобные отчёты. Одна из причин, по моему мнению, страх признать ошибку, признать, что что-то не так.
Ещё отдельно рассказывала, как я у себя на рабочем месте создаю культуру нормализации ошибок и открытого обсуждения ошибок / провалов, извлечения уроков из ошибок. Вот статья. Мне приходится это делать, потому что ко мне на работу устраиваются вполне уже сформированные люди возраста от 22 лет и старше, и я вижу это повальное избегание ошибок, экзистенциальный страх признаться, что ты накосячил, что ты допустил ошибку. Очень редко вижу навык рефлексии, умение взять эту ошибку, проанализировать её со всех сторон, взять из неё максимум опыта, научиться. Ошибка — мощнейший драйвер обучения. Я больше скажу. Если бы меня спросили, какое главное изменение я бы внесла в концепции образования в России, я бы назвала именно это — с самого раннего возраста формировать адекватное отношение к ошибкам.
Знаете, когда я сама пришла к тому, что это критично? Было два мощных опыта.
Первый. Когда работала в крупнейшей грузовой авиакомпании России.
Мы там буквально пытались прошить всю корпоративную культуру этим адекватным отношением к ошибкам. В авиации это критично. Несмотря на то, что бортовой компьютер записывает большинство ошибок, некоторые остаются незафиксированными. По крайней мере, пока. Поэтому крайне важно, чтобы после каждого рейса экипаж добровольно в отчёте рассказывал о каждом косяке (я сейчас намеренно не использую авиационную терминологию, названия журналов и тд, чтобы было понятно обывателю). Если он что-то скроет, об этом не узнает сменный экипаж, одна ошибка наложится на другую и так далее. Это и есть человеческий фактор — главный источник авиационных инцидентов. А чтобы производственный персонал (так мы в авиакомпании называли пилотов, инженеров, тех, кто непосредственно осуществляет полёт), жил в этой идеологии, в ней должна жить вся компания, от управленческого до административно-хозяйственного персонала. Это должно стать корпоративной религией. Признаюсь, на 100% это не удалось, но такого внимания к системе безопасности я больше на тот момент не встречала ни в одной российской авиакомпании.
Второй. Когда я открыла свой бизнес. В первый же год существования музея науки«ИнноПарка» мы делали крутейший летний научно-познавательный лагерь, для Москвы начала десятых это было чем-то новым. К нам шли толпы желающих, лист ожидания раза в три превышал размер набранных групп. Интересный контент. Вовлечённые сотрудники. Классное место — Парк «Сокольники». Первая же смена — инцидент. Получаю утром письмо от разгневанной матери о том, что ребёнок «в связи со случившимся вчера» сегодня в лагерь не придёт, так как они у травматолога. «Каким случившимся вчера???» — раздался мой гнев на весь лагерь. Дальше короткое внутреннее расследование, которое показало, что вчера ребёнку на футболе попали мячом по голове. «Он вроде так сначала присел на корточки. Потом ещё посидел. Я всё время был с ним. Но он сказал, что всё нормально». Тысяча вопросов: «Почему не вызвали скорую, несмотря на нашу инструкцию? Почему не позвонили маме? А главное — почему не рассказали мне? Тогда и скорая и мама в любом случае бы появились».
Вы представляете состояние руководителя, который среди прочего организовал детский лагерь, взял на себя ответственность за детей, и который вот так через пятое колено узнаёт о травме? В итоге, оказалось, что это было сотрясение! Более спокойный разговор с сотрудником, конечно же, выявил, что боялся, что «дадут по шапке, а так, вроде бы ребёнок ничего, авось пройдёт, никто и не узнает». Именно тогда я приняла решение внедрять в «ИнноПарке» культуру нормализации ошибок. Сразу оговорюсь, это не значит, что абсолютно все ошибки прощаются. Как и в любой организации, у нас есть такие, за которые грозит увольнение сразу на месте, и они прописаны в регламентах.
Кстати, муж мой тоже из авиации, говорит, что первой в авиационном мире такое открытое обсуждение ошибок ввела какая-то новозеландская компания, после чего у них резко сократилось количество инцидентов. Жаль, не может вспомнить название, а Гугл мне не помог. Пытался найти в своих старых конспектах, так как об этом рассказывали на обучении во Flight Safety, но всё безвозвратно потеряно. Если кто-то из моих читателей эту компанию знает, дайте, пожалуйста, название, очень хочу подробно изучить этот кейс. (PS, спасибо читателям, нашли, это австралийская Qantas, самая безопасная авиакомпания в мире, а культуру открытого обсуждения ошибок они внедрили в 80-х годах)
А теперь вернусь к брату. На примере диалога с ним хочу продемонстрировать, насколько сильно нам нужно менять осознание того, что такое ошибки и как их следует грамотно применять. Вот наш с ним разговор после вебинара:
— Что делать с отношением к ошибкам в медицине? Что мне говорить моим студентам? Мне им говорить — ошибайтесь, пожалуйста?
— Нет, конечно. Важно воспитывать адекватное отношение к ошибкам. Не расслабленное, а именно адекватное. Как у пилотов это ввели в систему во всём мире.
Чтобы не было страха ошибки и желания её скрыть. А наоборот. Разбор каждой ошибки. Обучение на ней. И главное — открытость. Каждый пилот после рейса должен добровольно отчитаться об ошибках. Если он скроет, вступит закон человеческого фактора, и тогда инцидент. Но пилот будет отчитываться об ошибках, только если у него нет страха. То же самое мне, как пациенту, хотелось бы в медицине. Чтобы врачи открыто обсуждали между собой ошибки, допущенные по мне.
— После срока в тюрьме?
— За каждую ошибку сажают?
— Нет.
— А врачи сейчас раскрывают своим коллегам добровольно ошибки? Они же их допускают. Передают они это по смене?
— Конечно, допускают! Но рассказать... Никогда! Если наша система не будет скрывать ошибки, нас всех тут пересажают. Или тебя просто уволят за то, что раскрыл ошибку.
— Понимаешь ли, так мыслит вся страна на всех уровнях по моим наблюдениям. Только в каких-то сферах цена ошибки высока, и там её скрывать преступно. В частности, медицина, авиация.
— Но это же всю систему менять надо. Обычного врача с таким подходом просто задавят.
— Безусловно. Как и в авиации, впервые это сделали в одной авиакомпании на уровне руководства, опыт стал таким успешным, что это вошло в систему. Но чтобы так случилось, хоть кто-то должен начать мыслить в формате того, что ошибки надо анализировать, а не скрывать.
— В нашем случае надо быть главой департамента здравоохранения города Москвы или выше. Потому что приходит линейный контроль и втаптывает тебя в грязь. Я с этими людьми общался, когда главным по больнице оставался. Вот тебе пример. У нас перегруз отделения, на 50 койках 54 человека. Я, как главный, ночью могу закрыть поступление на это отделение. Его не закрывают, потому что мест нет по всей Москве. Линейный контроль ставит в минус мне, почему у вас перегруз и требует в отчёте 50 коек. Их не интересует причинно-следственная связь, нужен только красивый отчёт. И я вынужден на уровне города скрывать ошибку. И это пронизывает все уровни. Я совершенно точно знаю, что мои коллеги косячат по пациентам. Иногда, когда уже слишком поздно, мы потеряли пациента, я это вижу, разматывая весь клубок событий. Именно одна ошибка, которую допустил один коллега и не сообщил другому, тянет за собой следующую ошибку и так далее. Но никому в голову не придёт рассказывать. Может, в других больницах не так.
— Понимаешь ли, примерно так же на всех уровнях и во всех сферах. Ты читал мою статью про имитацию? Это оно. А начинается с детского сада, когда маленькой Леночке задают в саду сделать поделку на тему «Осень». Кто её делает?
— Родители.
— Вот именно. В основном дети приносят красивые «свои» работы. Почему родители делают сами? Потому что у маленькой Леночки ещё не развита моторика, она ошибётся, накосячит, а ошибаться нельзя. Потом Леночка идёт в школу, а там слышит изо дня в день «С исправлениями не сдаём», «Какой молодец! Выполнил работу без единой ошибки» и так дальше везде по жизни. Как итог, ко мне в «ИнноПарк» приходит сотрудник, который боится рассказать, что мальчику заехали мячом, к тебе в больницу приходят врачи, которые боятся признаться в своих косяках, к Президенту восемь лет ходят подчинённые, которые рассказывают, как мы всё успешно импортозаместили (сразу уточню, что ни меня, ни моего брата, ни Президента, как руководителей, это, кстати, не оправдывает).
— Так это, выходит, надо глобально с детства менять в головах.
— Бинго! Вот я ровно об этом.
Неравнодушных педагогов и осознанных родителей я приглашаю в Телеграмм-канал «Учимся учить иначе» и в привязанную к каналу Группу.
Книгу «Травля: со взрослыми согласовано» можно заказать тут.
