27 Августа 2006 года, в аэропорту Blue Grass города Лексингтон, штат Кентукки половина шестого утра. Рейс Comair 5191 готовится к вылету в Атланту, штат Джорджия.
47 пассажиров поднимаются на борт, всего в самолете 50 человек, из которых 2 пилота и 1 бортпроводник.
5ти летним самолетом Bombardier CRJ-100 ER управляют 35-ти командир Джеффри Клэй, у него 4710 часов налета, 3082 из которых на CRJ-100 и 44-х летний второй пилот Джэймс Полшайнк, его налет 6564 часа, из которых 3564 на CRJ-100.
До устройства на работу в Comair, второй пилот летал на должности командира в Gulfstream International и характеризовался как человек всегда вовлеченный в принятие решений, умеющий быстро ориентироваться в разных ситуациях, а командир, в свою очередь, характеризовался коллегами как человек, беспрекословно соблюдающий все инструкции и регламенты, но при этом с ним всегда было о чем поговорить и легко поладить. Он всегда поддерживал хорошую атмосферу в кабине и демонстрировал эффективное управление ресурсами экипажа (от англ. Crew Resource Management). Одним словом, экипаж этого рейса был образцовым.
Погода неплохая, лишь небольшой дождь подходит с запада, до рассвета еще полтора часа, ночь темная и безлунная.
В 5:48 утра, находясь еще около терминала аэропорта, пилоты прослушивают записанное сообщение ATIS (от англ. Automatic Terminal Information Service, система автоматического информирования экипажей о текущей погоде и рабочих ВПП в аэропорту, транслируется на определенной частоте), в котором сообщается, что этим утром работает взлетно-посадочная полоса под номером 22. Спустя минуту, второй пилот выходит на связь с диспетчером аэропорта:
Второй пилот: Старт, доброе утро! Comair 191, направляемся в Атланту со стоянки Альфа.
Диспетчер: Comair 191, Лексингтон старт. Разрешаю вылет в Атланту через Bowling Green и ERLIN2 (наименование путей, ведущих от терминала к ВПП), после взлета набирайте и сохраняйте 6000 футов, рассчитывайте эшелон полета 270 (27 000 футов) через 10 минут после вылета, частота 120.75, код ответчика 6641.
Второй пилот: Окей, эмм, Bowling Green, ээмм, пропустил вторую часть..6000, 20.75, 6641…
Диспетчер: Comair 191 по ERLIN 2 (произносит название используя авиационный алфавит) Echo Romeo Lima India November Two.
Второй пилот: Окей, по ERLIN 2, принято.
В 5:52 утра командир начинает обсуждение того, кто из них поведет самолет до Атланты, в ходе которого они решают, что управлять самолетом будет второй пилот.
Спустя 4 минуты экипаж начинает брифинг, где явно отмечается, что рабочая полоса 22, автопилот программируется на курс 227 градусов, что также означает магнитное направление на полосу 22.
В 5:59 командир отмечает о готовности самолета к буксировке от терминала.
Командир: земля, Comair 191, готовы к буксировке
Диспетчер: сообщите о готовности к рулению
Командир: принял
Экипаж запускает двигатели примерно в 6 утра.
Второй пилот: второй запущен, противообледенитель включен, гидравлика проверена, ВСУ работает, полоса для взлета 22 с последующим набором 6000 футов в FMS (от англ. Flight Management System, простым языком - это бортовой компьютер самолета) введена, зажигание выключено, высотомеры 30 00, перекрестная проверка проведена.
Командир: принято
Две минуты спустя экипаж получает разрешение на руление к полосе 22.
Второй пилот: Comair 191, готовы к рулению
Диспетчер: Разрешаю руление к полосе 22, высотомер 30 00, ветер 8 узлов, направление 200
Второй пилот: 30 00 и руление к 22, Comair 191
В аэропорту Blue Grass 2 взлетно-посадочные полосы, пересекающиеся друг с другом, на пути к полосе 22 самолет должен пересечь другую ВПП, номер которой 26, так как полоса маленькая и не используется, остановка перед ее пересечением по инструкции не требуется.
Второй пилот подтверждает получение инструкций и вскоре после этого командир начинает руление, во время которого экипаж начинает разговор, не имеющий отношения к полету или каким-либо предполетным проверкам, что нарушает правило «стерильной кабины» и угрожает безопасности полета.
Правило стерилной кабины запрещает какие-либо разговоры между членами экипажа, не относящиеся к полету во время критических этапов полета (взлет, посадка, заход на посадку и тд.)
В 6:04 второй пилот начинает выполнение контрольной карты перед взлетом (от англ. Before Takeoff Checklist), где вновь отмечает, что полоса для взлета 22, а спустя секунды командир останавливает самолет на предварительном старте полосы 26, в этот момент второй пилот делает объявление по громкой связи и приветствует пассажиров на борту, завершая карту проверок перед взлетом.
- Второй пилот (обращаясь к пассажирам): мы взлетим с минуты на минуту, расслабьтесь и наслаждайтесь полетом.
Второй пилот: Сигнал о готовности к взлету из салона получен*. (*звуковой сигнал подается бортпроводником, с помощью устройства Intercom)
Командир: Принято
Далее следует еще один небольшой диалог «не по делу»
Второй пилот: Эмм, салон к взлету готов, сигнал получен, предвзлетная проверка завершена, готов.
Командир: Все готово.
В 6:05 самолет все еще находится на предварительном полосы 26, когда второй пилот сообщает диспетчеру о готовности к взлету.
- Второй пилот: Comair 191, к взлету готов
Диспетчер: Comair 191, Лексингтон ээмм вышка, выход по прямой, взлет разрешаю
Второй пилот: выход по прямой, взлет разрешен, Comair 191
Ни второй пилот, ни диспетчер не назвали номер полосы в процессе запроса и получения разрешения на взлет. В этот момент командир пересекает линию предварительного старта полосы 26.
Командир: проверка на исполнительном старте
Второй пилот: транспондер включен, кондиционер включен, разрешение на взлет получено, выход по прямой, набор 6000
Командир: отлично
Второй пилот: Противообледенитель выключен, фары настроены, взлетная конфигурация «окей», проверка на исполнительном завершена
В 6:06 утра командир передает управление самолетном второму пилоту.
Командир: твое управление, Джим
Второй пилот: управление мое, тормоза мои. Установи тягу, пожалуйста
Командир: тяга установлена
Второй пилот: странно, огни полосы не горят
Командир: Да…100 узлов
Второй пилот: принято
Командир: V1, отрыв! Вооооух…
На мгновение поднявшись в воздух, самолет начал задевать верхушки деревьев, после чего он столкнулся с землей на расстоянии 300 метров от конца полосы, хвост отделился от фюзеляжа. Катастрофа забрала жизни 49 человек, единственным выжившим оказался второй пилот Полшайнк.
В ходе расследования Национальный Совет По Безопасности на транспорте (англ. NTSB National Transportation Safety Board) установило, что вместо полосы 22 экипаж использовал для взлета полосу 26, которая была слишком короткой для безопасного взлета. Следователи установили, что причиной аварии стало полное игнорирование обоими пилотами всех факторов и знаков, указывающих на их нахождение на неправильной ВПП. Также пилоты ни разу не упомянули полосу, на которой они находятся, ни между собой, ни в переговорах с диспетчером, это связано с излишним количеством сторонних разговоров между пилотами.
Позднее авиакомпания Comair приняла не себя ответственность за катастрофу, но обвинила аэропорт Blue Grass в плохой индикации и указателях на ВПП, а также компания обвинила Федеральное управление гражданской авиации США (англ. FAA Federal Aviation Administration) в том, что только один авиадиспетчер находился в аэропорту в ту ночь, хотя по закону на ночных сменах должно работать как минимум 2 диспетчера, однако, суд пояснил, что с того времени как аэропорты подчиняются окружным правительствам, Comair не может подать против него иск.
Второй пилот Джэймс Полшайнк получил серьезные травмы, включая множество переломов, повреждение легкого и травму головного мозга, а также лишился левой ноги.
Полоса 8/26 в аэропорту Blue Grass была закрыта в Марте 2009 года, вместо нее в Августе 2010 года была открыта новая ВПП 9/27 длиной 1200 метров, она удалена от полосы 22 и не пересекается с ней.
В Апреле 2007 года, опираясь на рекомендации NTSB Федеральное управление гражданской авиации выпустила рекомендацию, советующую пилотам подтверждать номер ВПП, пересекая линию предварительного старта и еще раз озвучивать номер непосредственно перед взлетом. В мае того же года было рекомендовано ввести специальное руководство по использованию огней на ВПП, и выражаясь простым языком, объяснять пилотам во время обучения, что взлетать ночью с полосы, на которой не горят огни нельзя.
Посвящается 49 людям, потерявшим свои жизни на борту Comair 5191.
Многие материалы взяты с YouTube канала «The Flight Channel», за что огромное спасибо его автору.
