Хочу поделиться клиническим наблюдением одного очень серьезного осложнения иммунотерапии, с которым мне пришлось столкнуться.
На протяжении четырех месяцев пациентке проводили иммунотерапию пембролизумабом по поводу метастатической холангиокарциномы.
Перед очередным контрольным обследованием для оценки эффективности иммунотерапии нужно было делать контрольное обследование – компьютерную томографию и МРТ.
За несколько дней до контрольного обследования пациентка стала жаловаться на более выраженную общую слабость, а также на небольшое повышение температуры тела, буквально до 37,5 град С.
Перед компьютерной томографией с контрастированием в обязательном порядке нужно сдавать анализ крови на мочевину и креатинин – это нужно для подтверждения нормальной функции почек. Почечная недостаточность является противопоказанием к компьютерной томографии с контрастом, так как йодсодержащий КТ-контраст сам по себе является нефротоксичным и способен усугубить почечную недостаточность.
Так вот, по результатам анализа крови у пациентки уровень креатинина оказался более чем в два раза выше нормы - 221 ммоль/л (при норме до 96 ммоль/л). При таком уровне креатинина КТ с контрастированием противопоказано.
Пациентка обратилась ко мне за помощью, поскольку в самом начале её заболевания я поставил ей диагноз и начал химиотерапию.
Нужно было как можно скорее разобраться с причиной почечной недостаточности и нормализовать функцию почек, иначе дальнейшее лечение было бы под вопросом. При серьезной почечной недостаточности почти любое противоопухолевое лечение противопоказано.
Сахарного диабета у пациентки не было, поэтому повреждение почек, ассоциированное с сахарным диабетом, мы сразу исключили.
Первым делом нужно было убедиться в отсутствии механического препятствия для мочевыделения. Таким препятствием может быть камень, либо опухоль. Камень может закупорить мочеточник, а опухоль может сдавить его извне, либо прорасти в мочеточник или мочевой пузырь.
По данным УЗИ признаков расширения почек и мочеточников выявлено не было – то есть механический компонент как причина почечной недостаточности был исключен.
По данным биохимического анализа крови было выявлено повышение уровня мочевой кислоты.
При массивном опухолевом процессе происходит опухолевый распад и выброс в кровь кристаллов мочевой кислоты. Кристаллы мочевой кислоты оседают в почках, вызывают закупорку почечных канальцев и вызывают почечную недостаточность. Но у данной пациентки мочевая кислота была повышена не очень сильно – вряд ли причина была в этом.
С целью нормализации почечной функции была назначена ежедневная инфузионная терапия объемом около полутора литров в комплексе с мочегонными препаратами.
Уровень мочевой кислоты удалось нормализовать буквально за два дня, но креатинин продолжал нарастать.
Пациентку консультировал нефролог, были назначены все возможные препараты. Лечение не помогало.
С учетом этого основной причиной острой почечной недостаточности стало рассматриваться иммуноопосредованное повреждение почек, вызванное иммунотерапией – достаточно редкое осложнение.
Иммуноопосредованные осложнения иммунотерапии лечатся при помощи высоких доз гормонов глюкокортикостероидов, таких как преднизолон или дексаметазон. Для подтверждения аутоиммунного повреждения я выполнил биопсию почки. Наиболее частым вариантом поражения почек на фоне иммунотерапии является интерстициальный/ тубулоинтерстициальный нефрит – именно такой ответ был получен по результатам биопсии.
На фоне лечения глюкокортикостероидами функция почек восстановилась практически полностью чуть более чем за неделю.
По результатам контрольного обследования иммунотерапия, увы, не помогла. Лечение пришлось поменять и назначить химиотерапию.
Дозы кортикостероидов поэтапно снизили.
Иммунотерапия ингиботорами контрольных точек – отличное прорывное противоопухолевое лечение XXI, демонстрирующее порой чудеса эффективности. Переносится иммунотерапия в сравнении с химиотерапией заметно легче, однако, как показывает практика, не всегда.
Также Вам может быть интересно: