Выбирая психолога или начиная в психологии консультативную практику, люди сталкиваются с выбором терапевтического направления. Нередко первое, что они узнают – это распространённые стереотипы, которые касаются прикладных методов или отдельных теоретических положений. Погружение в работу часто развеивает многие заблуждения. Но это происходит потом и только в отношении выбранного направления.
Чем отличаются между собой психоанализ, логотерапия, гештальт-терапия, когнитивно-поведенческое направление и др.? Прикладные методы (техники и методики) нередко заимствуются из разных направлений и переосмысливаются. Особенно этим славится гештальт-терапия, где проводится крайне мало собственных исследований, без которых невозможно развитие прикладной психологии.
Таким образом судить о направлении по прикладным методам сложно; тем более что специалисты (даже в рамках одного направления) могут отдавать предпочтение разным инструментам терапии.
Теория – часть практики
Направления отличаются друг от друга набором базовых теоретических принципов. Это важно понимать потому, что в нашем сознании реальность не существует сама по себе, а воспринимается в контексте тех или иных знаний – убеждений, гипотез, ожиданий, научных теорий. Делая наблюдения, получая факты и вынося суждения, мы всегда опираемся на имеющиеся у нас знания об этом мире. Например, если вы уделяете чему-то внимание, то вам уже не всё равно, а значит – у вас уже есть некоторые ожидания и гипотезы на этот счёт.
Гипотеза (или научная теория) является промежуточным звеном между фактами реальности, она группирует, объединяет их. С другой стороны, факты либо подтверждают гипотезу (верифицируют), либо опровергают её (фальсифицируют). Поэтому факты не существуют в отрыве от теории, а любая практика всегда строится на теоретических принципах так же, как и любое здание строится согласно чертежу и проектной документации.
Направления внутри КПТ
Первое, что необходимо сказать о когнитивно-поведенческой терапии – это не одно, а целая группа направлений. КПТ – это «зонтичный брэнд», который включает следующие формы психотерапии: терапия, основанная на потребностях; РЭПТ; схематерапия; когнитивная терапия; диалектическая поведенческая терапия; терапия, сфокусированная на решении; терапия принятия и ответственности; интерперсональная когнитивная терапия и др. Между собой они также делятся на КПТ второй и третьей волны.
Всем формам психотерапии, относящимся к когнитивно-поведенческой группе, в той или иной степени присущи следующие базовые принципы, на которых основываются прикладные методы.
1. Реализм
Окружающий нас мир существует независимо от того, воспринимаем мы его или нет. Мы можем узнавать больше о мире и благодаря этому лучше функционировать в его контексте. Более точная оценка мира и, как следствие, лучшая адаптация к его требованиям являются индикаторами психического здоровья. Напротив, если мы неверно воспринимаем ситуацию, наши действия не будут адекватными; в результате повышается вероятность наступления негативных последствий.
Здесь хороша метафора карты местности. Карта может быть более точной и, как следствие, более полезной или нуждаться в исправлениях и доработке. Даже умственная отсталость может пониматься, как невозможность «составить карту» необходимой степени сложности.
2. Научение и бессознательное
В процессе жизни у человека формируется система убеждений и привычный для него образ мысли о себе и мире. На формирование этих убеждений влияет культура, окружающие люди и личный опыт человека. Наиболее фундаментальные, глубинные убеждения человека составляют то, что сторонники психоанализа называют бессознательным. В понимании КПТ бессознательное формируется на протяжении всей жизни благодаря автоматизации, а не благодаря вытеснению раннего детского опыта.
Глубинные убеждения влияют на наше восприятие себя, нашего прошлого и будущего, на толкование фактов окружающего мира и на наше поведение. Научившись думать о чём-либо определённым образом, мы принимаем решения автоматически и выигрываем в скорости. Но теряем в точности, т.к. решения принимаются стереотипно, без сознательной критики, т.е. без учёта деталей конкретной ситуации. В результате наши реакции оказываются не всегда адекватны.
3. Опосредованность эмоций и поведения
Эмоциональные и поведенческие реакции на различные ситуации сопровождаются когнитивными процессами. Толкование ситуации, мысли о ней являются ключевым фактором, определяющим возникновение эмоций и выбор того или иного поведения. Например, интерпретация ситуации, как опасной, вызывает страх и может вести к избеганию подобных ситуации в будущем, даже если оценка опасности была преувеличенной.
Со временем такие интерпретации могут стать автоматическими, закрепляясь в форме глубинных убеждений, а также привычных эмоциональных и поведенческих реакций.
4. Познаваемость мышления
Содержание и процесс мышления познаваем и может быть оценен. Человек может научиться лучше осознавать и оценивать свой мыслительный процесс. Оцениваться может как точность, так и функциональность (полезность) мыслей. Такие оценки позволяют сознательно корректировать эмоциональные реакции и выбирать более адекватные стратегии поведения.
5. Психологические проблемы
Как уже говорилось, показателем психического здоровья является высокая точность оценки реальности, наличие функциональных убеждений в отношении себя и мира, а как следствие – хорошая адаптация.
Психологические проблемы и клинические расстройства, напротив, являются акцентуациями нормального функционирования. Разница между адаптацией и расстройством преимущественно количественная. Искаженное восприятие информации встречается и при нормальном отражении реальности – самая точная карта не равна территории. Но увеличение искажений ведёт к дезадаптивному поведению.
6. Изменения
Из вышесказанного следует вывод. Мы можем исследовать наше мышление, эмоциональные и поведенческие реакции, сознательно и целенаправленно повышать точность восприятия реальности. Можем менять наше поведение, делая его более функциональным. Как следствие, эффективнее достигать поставленных перед собой жизненных целей, тем самым повышая качество своей жизни.
КПТ ориентирована на решение конкретных проблем клиента и ограничена во времени. Основным критерием успеха терапии считается то, как клиент меняет свое поведение в период между сессиями в повседневной жизни. А одна из глобальных целей терапии – помочь клиенту стать терапевтом для самого себя.
Инструменты терапии
На разных этапах КПТ-терапии на первое место может выходить (1) работа с эмоциями. Например, изменение отношения к эмоциям или снижение интенсивности эмоциональных переживаний. (2) Работа с когнициями и метакогнициями: оценка точности и функциональности мыслей и убеждений, а также их изменение. (3) Примером смещения акцента на поведение служит поведенческая активация.
В когнитивно-поведенческой терапии могут использоваться разные инструменты: экспозиция, техники майндфулнесс, поведенческие эксперименты, мышечная релаксация, когнитивные и дыхательные техники, метафорический диспут, мотивационное интервью и др. Проводимые исследования показывают положительную роль использования юмора в терапии. Особое место отводится работе с ценностями и потребностями клиента.
Ведение клиентом записей и использование стандартизированных бланков не является инструментом исключительно когнитивно-поведенческой терапии. Но эти инструменты действительно имеют широкое распространение в рамках этого направления в силу приверженности принципу реализма, повышая осознанность клиента и точность отражения мира. О преимуществах ведения клиентом записей я писал здесь.
Приоритет в использовании тех или иных техник и методик также зависит от предпочтений терапевта: насколько он привержен той или иной форме психотерапии и в какой степени склонен к интеграции техник разных форм психотерапии. В любом случае терапевтические методы являются не самоцелью, а средством достижения цели, которую согласовали клиент и психолог.
Кто главный?
В литературе по КПТ часто можно встретить упоминания Карла Роджерса. Однако когнитивно-поведенческое направление не поддерживает клиент-центрированную роджерианскую модель терапии, согласно которой клиент является главным экспертом самому себе. Не поощряется в КПТ и жёсткая патерналистская роль терапевта.
Вместо этого первое место в терапии занимает рабочий союз клиента и терапевта; иначе – терапевтический альянс двух экспертов, которые вместе работают над определением целей терапии и выбором инструментов.
Вопреки бытующим заблуждениям опытные КПТ-терапевты используют межличностные навыки (тепло, эмпатию, уважение, самораскрытие) в том же объёме, что и представители других направлений. Директивность же в контексте когнитивно-поведенческой терапии понимается как приверженность поставленным целям. Метафорически процесс терапии в КПТ можно назвать совместным творческом клиента и терапевта.
Вместо заключения
Процесс терапии (исследование проблемы, выбор и применение инструментов изменения) хорошо описывает немного заковыристая цитата из книги этолога, лауреата Нобелевской премии по физиологии Конрада Лоренца:
«Человек должен принять некоторые положения в качестве твёрдо установленных истин, «подставив» их, как архимедовы точки опоры, под конструкцию своих умозаключений. При построении гипотезы сознательно исходят из фикции, будто такая подстановка надёжна, и «поступают так, как если бы» гипотеза была верна, чтобы посмотреть, что из этого получится. И чем дольше удаётся строить на таких точках опоры внутренне непротиворечивое и не разваливающееся сооружение, тем вероятнее становится, что гипотетически выбранные архимедовы точки опоры соответствуют действительности».
