На консультацию в поликлинику пришла пациентка. В ее анализах - высокий уровень паратгормона, а на УЗИ шеи - образование паращитовидной железы (аденома). Его видно даже на проведенной ранее сцинтиграфии, и пациентке уже дали дату госпитализации для оперативного лечения в другой клинике.
Осмотрев все данные, озвучиваю свое заключение: показаний к операции пока нет, так как нет диагноза.
-Как так? Нас уже 3 врача посмотрели, и все в один голос - удалять…
Значит, разговор будет долгий...
Объясняю, что бывают разные причины повышения паратгормона и роста аденом. Если это ПЕРВИЧНЫЙ гиперпаратиреоз с аденомой паращитовидной железы - операция нужна, если это ВТОРИЧНЫЙ гиперпаратиреоз - образование исчезнет само при правильном лечении.
В представленных анализах нет ни одного значения высокого уровня кальция (лучше всего смотреть общий с коррекцией на альбумин), который является основой диагноза ПЕРВИЧНОГО гиперпаратиреоза. Конечно, бывают и скрытые формы, и могут потребоваться дополнительные тесты. Суточную мочу пациентка уже сдала - даже там кальций в норме.
В таком случае для определения диагноза проводят специальные пробы - назначают препараты с косвенным эффектом повышения уровня кальция. При вторичном гиперпаратиреозе анализы становятся лучше, при первичном - хуже. Все это, естественно, по рекомендации врача.
Почему нельзя просто сделать операцию и удалить аденому?
Во первых, любое оперативное вмешательство - риск. Хоть и минимальный, при проведении в хорошем и специализированном центре, но риск.
Во вторых, проблему это может не только не решить, но и сделать хуже.
Например, возможно у пациентки есть какой-то наследственный дефект метаболизма Витамина D. Раньше организм с ним как-то справлялся сам, но с возрастом ему это стало делать все сложнее. Для поддержания оптимального уровня кальция на фоне неправильного метаболизма Витамина D организму приходится включать "поддерживающие механизмы", в том числе - повышать выработку Паратгормона (ПТГ). Этот гормон помогает кальцию усваиваться лучше, не допуская его падения в крови. Вслед ему увеличивается и паращитовидная железа - только вот от ее удаления никому лучше не станет, и ее "работу" возьмут на себя другие паращитовидные железы (обычно их не меньше 4х, и они располагаются по краям щитовидной).
Одну такую пациентку около года назад я уже вытащила "из-под ножа" и назначила лечение, на фоне чего железа уменьшилась сама, без операции.
И вот, спустя год, точно такая же ситуация. Несколько эндокринных хирургов из других больниц уверены в том, что операция нужна. А я, как единственный эндокринолог, отговариваю, предлагаю выяснить диагноз на пробе.
Конечно, к моим словам сначала относятся с недоверием. Но я не сдаюсь - распечатываю клинические рекомендации, объясняю, что операция показана только при ПЕРВИЧНОМ гиперпаратиреозе (то есть тогда, когда Паратгормон повышен от наличия аденомы и проблема в ней, а не наоборот), а этот диагноз ставится по лабораторным данным, а не по УЗИ и сцинтиграфии. Показываю ссылки на источники, предлагаю консультацию в формате "второго мнения" в профильном центре у ведущих специалистов в этой проблеме. Получилось убедить - операция плановая, и поспешные решения могут быть опасны.
Самое грустное в этой ситуации - то, что операция может действительно оказаться необходимой, если проба спровоцирует рост кальция. В таком случае это может быть "скрытый" первичный гиперпаратиреоз. Но пока это "гиперпаратиреоз Шредингера" - без пробы диагноза нет. И такие ситуации тоже были - анализы в норме, но стоит сделать пробу - диагноз "на лицо", а точнее - на бланке анализов.
К сожалению, такая наша работа - не всегда диагноз очевиден, и не всегда для его постановки достаточно 1-2 и даже 3 визита, да и в самой диагностике много нюансов, которых не изложить в статье для широкого круга читателей.
Статья носит информационно-ознакомительных характер, примеры из статьи не рекомендуется использовать для самолечения и самодиагностики. При необходимости - обратитесь к врачу!
Врач-эндокринолог Подхватилина А. С.
