Варикоцеле в настоящее время не только медицинская, но и социально-демографическая проблема, являясь одной из частых причин мужского бесплодия. По статистике, частота повторного возникновения (рецидива) варикоцеле после оперативного лечения колеблется от 0.2 до 43 %.
Частота рецидива варикоцеле при микрохиургическом способе (операция по Мармару) достигает 1-4%, при высоком лигировании семенной вены (операция Паломо) до 29%. Рецидивы при операции Иваниссевича возникают более чем в 10 % случаев, а при операции через лапароскопический доступ в 8 % случаев.
Кроме того, известно немало случаев, когда хирурги во время операции по поводу варикоцеле вместо внутренней семенной вены по ошибке перевязывают совсем другие сосуды, кровоснабжающие соседние мышцы и жировую ткань.
Каковы причины рецидива болезни?
В числе основных причин рецидивов варикоцеле специалисты называют следующие:
- Расширение дополнительных вен-сателлитов, которые остались неперевязанными при выполнении операции Иваниссевича или Паломо.
- Венная гипертензия в левой почечной вене вследствие её сдавления между аортой и верхней брыжеечной артерией - аорто-мезентериальный пинцет (синдром Щелкунчика), что является причиной ретроградного сброса крови по коллатеральным венам.
- Наличие венозных коллатералей мошонки, через которые идёт илео-сперматический рефлюкс в большую подкожную вену бедра, в предлонное венозное сплетение, или сброс крови через вены проводника яичка (Gubernaculum testis).
- Неадекватное выделение мелких вен, окружающих яичковую артерию при выполнении операции по Мармару.
- Некачественное выполнение лапароскопической операции по поводу варикоцеле, отхождение клипс наложенных на яичковую вену в послеоперационном периоде.
Синдром сдавления левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией (синдром Мея-Тернера) приводит к нарушению тока крови в нижней конечности и малом тазу и способствует появлению илео-сперматического рефлюкса.
Особенность строения левой общей подвздошной вены в том, что она идёт слева направо к нижней полой вене, под подвздошной артерией, и располагается близко к поясничным позвонкам, что и способствует её сдавлению и венозному застою в малом тазу.
Классификация патологии
Учитывая разнообразие причин обратного заброса крови в яичковую вену, в 1980 году была предложена классификация основных типов венозных рефлюксов при варикоцеле, выявляют три типа:
- I тип – реносперматический: обратный заброс крови из почечной вены в яичковую, или заброс в дополнительные вены-сателлиты при рецидивном варикоцеле.
- II тип – илеосперматический: рефлюкс из подвздошной вены в яичковую (приток венозной крови к яичку из подвздошных сосудов чаще через кремастерную вену). Этот тип рефлюксов возникает при синдроме Мея-Тернера.
- III тип – смешанный: комбинация первых двух типов.
Илео-сперматический рефлюкс имеет место у 20 % пациентов с первичным варикоцеле и у 60 % с рецидивом варикоцеле.
Таким образом, после операций по пересечению яичковой вены на уровне пахового канала и выше может сохраняться патологический сброс венозной крови, и от них не бывает эффекта при II и III типе рефлюксов.
Диагностические мероприятия
Диагностика болезни включает в себя:
- осмотр;
- сбор анамнеза;
- пальпация мошонки в положении стоя и лёжа;
- анализ спермограммы;
- УЗИ вен семенного канатика;
- рентген-исследования сосудов.
УЗИ выявляет расширенные варикозно-измененные вены семенного канатика. При этом устанавливают диаметр вен, состояние и размер яичка. Ультразвуковая допплерография позволяет точно оценить скорость кровотока, наличие и продолжительность рефлюксов в семенной вене, оценить внутрияичковый кровоток, выявить причины рецидива.
Также проводят рентгено-контрастное исследование вен семенного канатика (чрезмошоночную тестикулофлебографию), которое позволяет выявить причины рецидива в 94,4% наблюдений.
Что делать при рецидивах?
Отмечается закономерность - чем выше оперативный доступ, тем чаще развивается рецидив варикоцеле. Если рецидив возник после высокого пересечения яичковой вены (операции Иваниссевича, Паломо), то преимущество имеет операция по Мармару (микрохирургическое лигирование вен семенного канатика из минидоступа под паховой складкой). Это обусловлено возможностью оперировать в нативных, а не рубцово-измененных тканях.
При операции по Мармару производят мини-разрез размером в 2 сантиметра под паховой складкой, выделяют семенной канатик в области пахового кольца, проводят микрохирургическое лигирование вен семенного канатика.
У больных с рецидивным варикоцеле при выполнении операции по Мармару очень важно выполнять перевязку всех внутренних и внешних семенных вен и коллатералей для предотвращения рецидива. Для более качественного выполнения операций используют бинокулярную лупу с 3,5-кратным увеличением или операционный микроскоп. В ряде случаев необходимо пересечь вены Gubernaculum testis, которая связывает яичко с дном мошонки.
Микрохирургический доступ снижает вероятность рецидива до 1 % по сравнению с 9 % при обычных паховых доступах.
Также, при синдроме Мея-Тернера применяют стентирование глубоких вен, идущих к нижним конечностям. Процедура выполняется под местной анестезией, в условиях рентген-операционной. Эта операция позволяет восстановить просвет суженных вен с использованием баллонных катетеров и само-расширяющихся стентов, изготовленных из специального нитинолового сплава. Могут применяться и эндоваскулярные методы лечения варикоцеле, мнения об их эффективности неоднозначны.
Сторонники метода сообщают о высоких цифрах положительных результатов, противники же метода указывают на неудачи в виде рецидива до 20 % случаев. По мнению ряда авторов, рецидив развивается в среднем через 2–5 лет путем реканализации склерозированной вены, потому что в отличие от операции не производится лигирование и пересечение последней.
У всех больных с исходными нарушениями на спермограммах после качественно выполненного хирургического лечение отмечается значительное улучшение качественных и количественных показателей сперматогенеза, восстановление фертильности.
Арбулиев Камиль Магомедович, врач – уролог-андролог, уролог-хирург медицинского центра "Целитель" в Махачкале, доктор медицинских наук, медицинский стаж – 30 лет.
Телефон для справок и записи на приём к специалисту: +7(8722) 21-50-39
