Приведу краткое описание отдельных тем, разрабатывающихся в рамках изучения патологий ОДА, в их взаимосвязи с разницей длины нижних конечностей.
АРДНК - анатомическая разница длины нижних конечностей, ФРДНК - функциональная
Продолжение. Начало тут.
РДНК и изменения походки
Большая часть исследований связи походки и РДНК сосредоточена на компенсаторных изменениях в ногах и тазу. И тут авторы определяют различные стратегии компенсации, затрагивающие как короткую, так и длинную ногу. В том числе: наклон таза; подпрыгивание (ранний отрыв короткой ноги от опоры), эквинус стопы на короткой ноге и ее избыточная флексия, сгибание колена. При этом ничто не мешает людям использовать комбинированные стратегии (по некоторым оценкам – до 40% случаев, а я думаю, что вообще - всегда). Логика включения той или иной компенсации укладывается в общую схему: организм сперва (при малых РДНК) пытается использовать компенсации в сагиттальной плоскости (сгибание колена длинной ноги, избыточная флексия стопы, передний разворот подвздошной кости со стороны короткой ноги). При более значимых величинах РДНК в компенсацию включаются девиации во фронтальной плоскости.
В одном из исследований было также отмечено, что если РДНК сформировано за счет расхождения длины бедренных костей, то компенсации формировались более дистально – за счет сгибания в голеностопном суставе (что обеспечивало большую нагрузку на голеностоп короткой ноги). В случае РДНК за счет укорочения большеберцовой кости, чаще наблюдался наклон таза со сгибанием колена длинной ноги. Что вызывало большую нагрузку на ТБС короткой ноги. При этом отмечалось, что суммарная работа длинной конечности всегда была выше. Тут тоже есть почва для спекуляций между терминами «нагрузка» и «работа». Поэтому-то более интересными являются исследования связи РДНК с симптомами (ну, или хотя бы рентгенологическими изменениями в суставах).
В одном датском исследовании совершенно правильно замечен тот факт, что у людей разные паттерны походки. Некоторые прилагают большее усилие к голеностопному суставу, а другие больше нагружают коленный сустав. Логика подсказывает, что и компенсаторные стратегии у этих групп будут различными, как и последующие патологии.
Не совсем по теме, но отмечу один факт, обнаруженный в этом же исследовании. Там регистрировали ЭМГ мышц, в т.ч. в достаточно редкой форме – путем размещения электрода в подвздошно-поясничную мышцу! Интересен результат: движение конечности вперед из стадии замаха осуществляется не за счет включения илиопсоаса, а за счет потенциальной энергии связочного аппарата ТБС, накопленной при растяжении в фазе опоры и отталкивания. Тут можно сразу заподозрить дополнительный фактор в возникновении патологий ТБС в связи с особенностями связочного аппарата сустава. Разве кто-нибудь это оценивает?
Связь со сколиозом
Некоторое время АРДНК считали одним из этиологических факторов сколиотической деформации. Однако на сегодня исследователи сходятся в том, что это не так. Скорее даже РДНК возникает в ответ на сколиотическую деформацию за счет изменения нагрузки на ноги в период роста организма. Косвенно это следует из того, что величина ФРДНК всегда больше величины АРДНК при сколиотической болезни, как показано вот тут. Там же отмечено, что и АРДНК и ФРДНК коррелируют с углом наклона таза во фронтальной плоскости, но только ФРДНК коррелирует с поясничным углом Кобба.
Далее, статистически чаще выпуклость в поясничном отделе при сколиозе находится со стороны короткой ноги. Что скорее всего будет приводить к появлению симптоматики со стороны короткой же ноги. Однако, есть исследование, заявляющее о большей частоте встречаемости ишиаса на вогнутой стороне сколиотической деформации (т.е. со стороны длинной ноги). Отмечу, что исследование древнее – 91-й год. Тем не менее, уже какие-то разночтения в теме присутствуют.
Помимо сколиотической болезни существует и т.н. функциональный сколиоз – т.е компенсация каких-то изменений в теле за счет деформации позвоночника, но без структурных изменений элементов последнего. Есть вполне логичные (в смысле предсказуемости результата) исследования о том, что функциональный сколиоз из-за короткой ноги легко исправляется подкладками без каких-то структурных изменений в позвоночнике (показано на молодых пациентах после перелома шейки бедра и приобретения анатомического дефекта). И исследования, в ходе которых пытались подкладкой поправить врожденную АРДНК и функциональные изменения в позвоночнике. Однако в этом случае исправить изменения в позвоночнике полностью не удалось, а на рентгенограмме уже были признаки дегенеративных изменений.
Исходя из отмеченного выше, предлагаю зафиксировать простые вещи: длительно существующие функциональные деформации приводят к структурным изменениям, структурная и функциональная разница может существовать одновременно.
РДНК и остеоартрит
Только в этой теме проводятся значимые по числу участников исследования (счет на тысячи). Которые, однако, приводят иногда к противоположным результатам. Основной темой исследований является попытка связать сторону артротических изменений в колене и/или ТБС с короткой или длинной ногой. Мнения противоположные. Большая часть исследований, которые мне попадались, связывают проблемы коленных суставов с короткой ногой, а проблемы ТБС – с длинной (подробнее писать не буду, потом поймете почему). Однако, часть исследований описывает противоположные результаты. Исследования чаще простые: отлавливаем пациентов и - делаем снимок. Однако, попадаются весьма замысловатые варианты. Больше всего удивили «горячие финские парни», которые взяли бессимптомных 97 женщин и 96 мужчин в возрасте 34-54 лет. И пронаблюдали их в течение 29 (двадцати девяти!!) лет. Так вот, частота эндопротезирования у них получилась выше на длинной ноге.
Оснований не доверять кому-то из исследователей у меня нет. Поэтому объяснять весь этот плюрализм мнений могут вполне реальные гипотезы. Во-первых, различие методик и выбора участников исследования. Во-вторых, меня удивляет, что артротические изменения в коленном суставе пытаются связать с короткой или длинной ногой. Да, в части ТБС это может иметь хоть какой-то смысл: наклон таза в сторону короткой ноги слегка лишает головку бедренной кости «крыши» и уменьшает пятно контакта суставной впадины и головки. Тем не менее, вполне возможное снижение нагрузки на сустав может компенсировать эту ситуацию. Мой опыт говорит, что структурно-функциональные изменения, которые мы у человека находим, могут приводить к повышению нагрузки как на короткую, так и на длинную ногу. Так не проще ли бросить заниматься ерундой и попытаться связать сторону артротических изменений со стороной смещения центра тяжести в статике? Ну, а в качестве оценки стороны смещения центра тяжести взять отклонение проекции середины затылка от центра межпяточного расстояния в положении стоя? Ни одного исследования, которое хоть как-то трогает эту тему, не нашел. Вот вам и неплохая идея для кандидатской. Ортопеды, вертебрологи, ау!
А с учетом этой идеи, работа финских товарищей приводит к мысли о возможности каких-то национальных особенностей выработки компенсаторных изменений в ОДА. По аналогии с разной анатомией nn.clunium у разных популяций (про клунеальную нейропатию как-нибудь потом напишу – тоже интересная тема).
РДНК и прикус
Это сфера интереса исключительно ортодонтов. Если кто и забредет случайно, то редкий физиолог. Имеется достаточное количество исследований, устанавливающих связь неравномерности прикуса с постуральными изменениями (смещение центра тяжести) и наоборот, изменение прикуса при разной длине ног (тут исследования с недостатком – оценивают изменение прикуса при размещении подпяточников у испытуемых с одинаковыми ногами). Тем не менее, тему вполне регулярно окучивают и получают результаты.
Также отмечу, что безотносительно РДНК, некоторые исследования определяют увеличение влияния прикуса на постуральный балас при усложнении внешних условий (движущаяся стабилографическая платформа, «лишение» зрения и т.п.). А спортивные врачи установили увеличение силы мышц верхней части тела при сжатии зубов (как с каппой, так и без).
РДНК и шейные дисфункции
Любопытно, но темой связи проблем шеи и РДНК интересовались, в основном, хиропрактики и немного физиотерапевты. Причем активный интерес проявлялся очень давно – в последней четверти прошлого века. И исследования были какие-то не понятные. Например, изучали изменение положения ног (пятки) при движениях головы. Внятных результатов не получили. И это странно, поскольку они должны быть. Человеческая шея, как хвост млекопитающего, - участвует в любых компенсациях, поскольку это наименее энергетически затратно. Ну, т.е. наклонить голову для выравнивания горизонта взгляда гораздо проще, чем задействовать все тело. Но, нет, тема никого кроме хиропрактиков не интересует. А зря. Дальше будет понятно, почему. Приведу пример, как все это на практике работает.
Да, в данном разделе стоит отметить, что достаточно много исследований, связывающих дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) с дисфункциями шейного отдела позвоночника. Логика подсказывает, что если есть связь ВНЧС-шея и ВНЧС (прикус)-ноги, то транзитивно должна определяться связь шея-ноги. Тут явно какая-то недоработка, ну или я плохо искал.
Про то, как это все соотносится с практикой в следующей заметке.
