Я тут сетовал на излишнее внимание к теме «спонтанной резорбции» грыжи межпозвонкового диска. На самом деле, все гораздо хуже. Вообще связывать боль в спине и конечностях в первую очередь с грыжей межпозвонкового диска (МПД) не правильно. Есть куча причин, дающих примерно те же симптомы, но трудных для диагностики. Например, боль от дисфункции (скверный термин, но другой подобрать сложно) крестцово-подвздошного сустава (КПС). Некоторые авторы связывают с этой темой от 15 до 30% болей в спине и «радикулопатий». Но, это тема отдельного разговора.
В данной заметке хочу остановиться на поражении, которое отечественные неврологи вообще не в состоянии диагностировать в связи с отсутствием такой нозологической формы, - ущемление клунеальных нервов.
Симптомы
Онемение и боль в ягодице вегетативного характера, часто отдающая по задне-боковой поверхности бедра вплоть до стопы. Реагирует на движения в пояснице, ходьбу… Может имитировать боль, вызванную патологией крестцово-подвздошных суставов, поясничным стенозом [5], воспалением («ущемлением») седалищного нерва [3]. Сравнительный анализ [5] ощущений пациентов с клунеальной нейропатией и с поясничным стенозом говорит о том, что страдание первых сильнее.
Немного анатомии
Клунеусов три: верхний, средний и нижний. Ущемлению подвержены первые два.
SCN
Верхний (на самом деле – верхние) клунеальный нерв (SCN – superior cluneal nerve). Чувствительные нервы. Конечные ветви дорсальных ветвей спинномозговых нервов L1-L3 (Вика). В анатомических исследованиях отмечена встречаемость ветвей Th11-L5 в составе SCN. Обычно наблюдают три веточки нерва: медиальную, среднюю и латеральную по отношению к средней линии тела. Ущемление нервов происходит в туннелях торако-люмбальной фасции при переходе через гребень подвздошной кости.
В Вике пишут, что первым нерв описал Майн с компанией в 1989г. в качестве одной из причин боли в спине. Однако, Стронг (хирург, как я понял) описал нерв (и саму операцию по деафферентации) еще в 1957 году. Однако, он не описал взаимосвязи нервов и фасциально-связочного аппарата, да и данные о самих нервах были не точны (что-то вроде, что они тонкие и сложноидентифицируемые в ходе опарации). Так что тема не новая, тем не менее, масштабных анатомических исследований не так много.
Достаточно свежее (2013г) японское исследование [2] на достаточно обширном материале (59 трупов) показало, что костно-фиброзный туннель образуется в случае, если веточка клунеуса прободает торако-люмбальную фасцию каудальнее гребня подвздошной кости. Именно в таком туннеле возможно ущемление. При этом отмечается также возможность ущемления и при прохождении нервов через слои мышц поясницы (но это не точно). Частота встречаемости костно-фиброзного туннеля (на самом деле, частота прободения торако-люмбальной фасции на уровне гребня подвздошной кости) оценивается в 39% для медиальной веточки, 28% - для средней и 13% - для латеральной. В данном исследовании [2] истинная костная борозда и последующий отек нерва отмечены только в 2-х случаях (из 109 препаратов) и только для медиальной веточки клунеуса.
Недостатком исследования является как невозможность связать морфологию с клиникой, так и невозможность перейти от измерения «препарат» к измерению «человек», не говоря уже о каких-то гипотезах про гендерные различия.
Следует отметить, что в работе упоминаются некоторые американские исследования, которые свидетельствуют о большей встречаемости истинной костной борозды для веточек SCN. Это, вместе с почтенным возрастом японских трупов, наводит на мысль как о разнице в национальной морфологии, так и о возможной разнице в морфологии ПНС у поколений (питание, например). Более глубоко в этой теме не копался – хоть и интересно, но к практике привязать сложновато.
Еще более современное исследование, 2017г [3], также островного происхождения, также на трупах в среднем возрасте 88 лет, было направлено на уточнение происхождения веточек SCN. И там показаны источники от Th12 до L5, с выводом о том, что ущемлению подвергаются чаще медиальные веточки, и более часто они формируются из нижнепоясничных корешков (L4, L5). В связи с чем компрессию SCN вполне можно связать с эмитацией болей при «ущемлении седалищного нерва» - корешки те же (L4-S2). Даны также данные по толщине веточек SCN – в среднем 1.6мм (0.3 – 2.9мм), т.е. вполне себе толстые «веревочки».
MCN
Средний клунеус – Middle cluneal nerve (MCN), представляет собой дорсальные ветви первых трех-четырех крестцовых спинномозговых нервов. Обычно веточек две. Они выходят из крестцовых отверстий (S1-S4) и проходят под/через длинную заднюю крестцово-подвздошную связку (LPSL – long posterior sacroiliac ligament). В этом месте и происходит ущемление.
Для ознакомления с анатомией можно рекомендовать подробное исследование [6] (выполнено те ми же японцами, что и исследование [3], быстрее всего и на материале с тех же самых трупов). В ходе исследования выявлено, что примерно в 30% случаев веточки MCN проходят под LPSL (ранее высказывались мысли, что MCN проходит всегда над связкой и не может ущемляться). Большая часть веточек, проходящих под связкой запитывалась с S2.
Средняя толщина веточек MCN оценена в 1.6мм (1-2.2мм). Также сообщается о том, что некоторые ответвления MCN исчезают в крестцово-подвздошном суставе. А кроме того, сушествуют подкожные анастомозы MCN и SCN, и были обнаружены коммуникативные ветви MCN с верхним ягодичным нервом (SGN).
Частота встречаемости
Некоторые авторы оценивают частоту встречаемости поражений SCN порядка 12% (ссылки в работе [1], похожая цифра есть и в [3]) от общего числа болей в спине и конечностях («вертеброгенных болей» в отечественной терминологии, наверное). Полагаю, что все не так сурово, и все дело в формировании выборки пациентов в исследовании, о чем я писал ранее. Так Кунье [4] с компанией взяли 207 пациентов, обратившихся к ним в клинику и обнаружили у 24-х компрессию SCN. Само собой, с общим объемов случаев боли в спине и конечностях эта выборка никак не соотносится.
Сам встречал ущемление SCN лишь однажды. Я не делаю блокады (в т.ч. диагностические), поэтому диагноз могу предположить только исходя из анамнеза, неуспешности предыдущей терапии и отличной реакции на растяжение тканей в районе гребня подвздошной кости. Так что поражение не слишком частое, однако о нем стоит помнить. Тем более, что МРТ у нас весьма доступное исследование, а на снимках с большой вероятностью обнаружат какую-нибудь грыжу в нижней пояснице и обязательно свяжут ее с вашими симптомами.
Пару слов про терапию
Гр-н Стронг в 1957г описывал денервацию SCN. Могу предполагать, что просто осуществлялась перерезка нерва. С тех пор терапия шагнула вперед, но не сильно. На сколько я разобрался в теме, помимо консервативного лечения в виде блокад (иногда помогают так, что боль больше не возвращается), используют метод радиочастотной абляции и хирургическую декомпрессию (воздействие на туннель с сохранением самого нерва).
От себя могу сказать, что имеет смысл попробовать прямое фасциальное растяжение пояснично-грудной фасции вдоль гребня подвздошной кости (в случае компрессии SCN). Т.е. вполне есть шанс помочь пациенту ручками. Однако, в литературе подобные манипуляции не описаны.
Ссылки
1. Entrapment of middle cluneal nerves as an unknown cause of low back pain. Yoichi Aota at all, WJO, 18.03.2016
2. Anatomical study of superior cluneal nerve entrapment. Hiroshi Kuniya et.all, J Neurosurg Spine 2013
3. Anatomical etiology of “pseudo-sciatica” from superior cluneal nerve entrapment: a laboratory investigation. Tomoyuki Konno et all, Jornal of Pain Research, Nov 2017
4. Prospective study of superior cluneal nerve disorder as a potential cause of low back pain and leg symptoms. Kuniya H et all, J Orthop Surg Res 2014.
5. Characteristics of Low Back Pain due to Superior Cluneal Nerve Entrapment Neuropathy, Koichi Miki et all, Asian Spine Journal, 2019
6. Anatomical study of middle cluneal nerve Entrapment Tomoyuki Konno et all, Jornal of Pain Research, Jun 2017