Что современная наука говорит про разницу длины нижних конечностей? В смысле измерения/диагностики, причин/последствий и терапии? А говорит она не слишком вразумительные, часто противоречивые, вещи. Попробую тут описать свое впечатление от знакомства с различными исследованиями по данной теме, а в конце приведу пример того, как это все выглядит на практике.
Решил тут поинтересоваться тем, какую позицию занимает современная научная мысль по отношению ко всяческим подпяточникам и коррекционным стелькам, широко применяемым ортопедами при разной длине нижних конечностей (РДНК).
На первый взгляд, мысль странная. На второй – тоже. Вроде, все очевидно: короткая нога -> наклон таза -> компенсация в пояснице -> противокомпенсация в грудном отделе и шее. Для начала с целью выровнять горизонт взгляда. А там уже и минимизировать компенсаторные изменения в регионах тела. Т.е. как бы «размазать» эту компенсацию по вертикали, чтобы везде было «по чуть-чуть».
Однако, набрав на Пабмеде «leg length inequality», прямо сразу получил десяток исследований, затрагивающих с одной стороны только ноги, а с другой – утверждающих отсутствие изменений в пояснице и связей с болью внизу спины при РДНК меньше 2-3см. У меня общение с пациентами сформировало несколько иную картинку. Поэтому сперва никак не мог взять в толк, зачем такие исследования проводят. Потом решил сменить запрос на «leg length discrepancy». И понял, что вполне есть работы, которые включают в рассмотрение и спину. А потом добавил к этому запросу тему боли в низу спины, и получил еще больше статей. Попутно возникло ответвление мысли на то, как обстоят дела с исследованиями по распределению давления на стопы при РДНК, и как-то потихоньку свалился в сторону взаимовлияний прикуса и осанки (куда ж без этого?), а также темы связи артротических изменений в коленном и тазобедренном суставах с РДНК.
И вот на этом тернистом пути пришло понимание того, как и для чего медицинское сообщество изучает РДНК.
Итак, все работы, ограничивающиеся системой таз-ноги, выполнены ортопедами с хирургическими наклонностями. И это понятно. РДНК меняет нагрузку на суставы ног, что повышает их износ и ведет, в конечном счете, к артрозу и эндопротезированию. Ортопеды думают в таком вот ключе. И исследования походки они выполняли тоже исходя из этой логики – как РДНК влияет на суставы, которые им потом оперировать. Разбираться с болью в спине – не их задача. Для этого есть неврологи или, в крайнем случае, – нейрохирурги. Это совсем другие люди. Отдельная тема – сколиозы. Но, ей занимаются совсем другие ортопеды, которых интересует возможность поправить деформацию позвоночника, ребер и лопаток, чего-то отрезать или подшить. И связь спина-ноги для них не на первом месте. Ну, правда, зачем про РДНК 2см, если позвоночник винтом закручен? Какой смысл?
Большая часть исследований, посвященных связи РДНК, изменений в тазу и отклонений позвоночника во фронтальной плоскости, выполнена врачами реабилитационной и социальной медицины (терминология западная, не разбирался что это такое) и немного – неврологами.
Еще более интересно, что темами распределения давления на стопы и постурального баланса больше всего озабочены стоматологи (ортодонты, на самом деле). Именно они проводят исследования. К ним присоединяются хиропрактики и врачи спортивной медицины. Отсюда и исследования связи неравномерности прикуса с силовыми показателями, например. И это тоже понятно. В спорте стараются использовать любую мелочь, способную хоть как-то повлиять на результат. Понятно также, почему эти темы прошли мимо ортопедов и неврологов – качество жизни к подобным взаимосвязям привязать сложно, а значит сложно продать (в т.ч. в рамках страховой медицины).
К этой картинке стоит добавить пренебрежительное отношение серьезных медиков (типа неврологов и ортопедов) к реабилитологам, спортивным врачам и прочим физиотерапевтам. Отсюда и мнение о «ненаучности» упоминания связи прикус-ноги, например.
Вот примерно из такой мешанины разноцелевых исследований формируется научная составляющая темы РДНК. Просмотрел порядка 80-90 исследований и обзоров по теме. Основные вопросы, затрагиваемые в работах: с какой величины РДНК надо ее компенсировать, и надо ли вообще, на какую ногу приходится большая нагрузка в статике и динамике, на какой ноге чаще возникают артротические изменения, связана ли РДНК с болью в спине и каким образом… Увы, выводы по каждому из пунктов можно найти совершенно противоположные. И стройной картинки какого-то алгоритма как относиться и что делать с РДНК у меня не появилось. Как верно отметили в одном из исследований, затруднительно оценить влияние РДНК на тело при наличии влияния других патологий и физиологических особенностей. Поэтому ниже приведу основные моменты, привлекшие внимание. А также приведу примеры того, как в массажной практике возникает тема РДНК. Ну, чтобы было совсем понятно, как вся эта информация привязана к конкретному пациенту. Вы же не думаете, что человек приходит с жалобой на РДНК, правда?
Причины
Очевидная вещь - РДНК может быть вызвана разными причинами, которые можно разделить на две группы:
- анатомические (АРДНК) - укорочение элемента скелета (бедренной или/и большеберцовой кости);
- функциональные (ФРДНК) – укорочение конечности за счет изменения соотношений элементов скелета, которое может возникать в тазу (например, заднее вращение подвздошной кости уменьшает длину НК), в колене (как вальгусная, так и варусная деформации уменьшают длину НК), голеностопа и стопы (просаженный продольный свод или вальгусная деформация уменьшают длину НК).
И логика подсказывает, что с анатомической разницей следует поступать просто – компенсировать разницу стелькой подходящей высоты под короткую ногу. Для обработки функциональной разницы стоит понимать, по какой причине, или с какой целью она возникла.
Но, оказывается, все не так просто. Вот пример всего двух человек (так мало, поскольку методика относительно новая). У обоих – функциональное укорочение. Только у одного – за счет послеоперационной контрактуры коленного сустава, а у другого – за счет варусной деформации колена. И вот, во втором случае подкладка показана и хорошо работает, а в первом – наоборот, приводит к затруднениям при ходьбе. Так что... Класть или не класть? Вот в чем вопрос!
Переходя к практике. Перво на перво, понять какой тип РДНК под руками абсолютно точно невозможно (без сложных инструментальных исследований). Более того, измерить саму разницу даже без уточнения ее природы тоже непросто.
К слову, часто в исследованиях вообще не делается акцент на том, о какой РДНК идет речь. А тему одновременного существования АРДНК и ФРДНК в обзорах поднимали только, пожалуй, в контексте связи со сколиозом.
Измерения
Традиционно используются прямые и косвенные методы измерения. Среди прямых методов наиболее распространены:
- измерения лентой в разных вариантах:
- от передней верхней подвздошной ости (ПВПО) до медиальной (или латеральной) лодыжки + измерение расстояния от пупка до ПВПО (тут как бы неявно предполагается ровный позвоночник и «нормальное» положение пупка, только в этом случае разница расстояний от пупка до ПВПО будет говорить о масштабах скрученности таза)
- от большого вертела до большеберцовой кости + от большеберцовой кости до медиальной лодыжки (тут сложности возникают с точным определением костных ориентиров. Пробовали когда-нибудь нащупать большой вертел бедренной кости у тучного пациента? Кроме того, не учитывается вклад позиционных изменений костей в голеностопном суставе и суставах стопы.) - измерения линейкой по рентгенограмме с отвесом-линейкой – считается «золотым стандартом» (но, погрешности тут тоже будут, в прямой пропорции к деформации таза в поперечной плоскости. Кроме того, техника сложная, не везде можно найти условия для ее реализации.)
Основным косвенным методом является использование подкладок (стелек) под короткую ногу. Подкладывают до выравнивания таза. Высота стелек и будет считаться РДНК. Тут тоже не просто: деформации таза иногда настолько стойкие, что не меняются, как стельки ни клади. Противокомпенсации в колене и лодыжке возникают раньше подвижек таза, а их можно и не заметить.
Отдельное слово следует сказать о динамическом измерении – во время ходьбы. На уровне головки бедренной кости, медиальной лодыжки, пятки и плюсне-фаланговых суставов наносятся маркеры, перемещение которых регистрируется при ходьбе. Исследуется взаиморасположение указанных маркеров на различных стадиях шага для каждой из ног. И, исходя из этого, определяется РДНК и вклад в нее АРДНК и ФРДНК. Замечательный метод, только очень затратный и вряд ли применимый в массах. А мы ведь помним, что медицина – массовое явление, правда?
В общем, мое мнение о том, что делать на практике в части выявления и измерения, не поменялось. Проще всего положить человека на спину, попросить поднять-опустить таз, чтобы он лег поровнее. Затем поместить большие пальцы на медиальные лодыжки, оценить разницу. После чего попросить принять положение сидя, не смещая таз. И еще раз оценить уровень медиальных лодыжек. Если лежа была разница, а сидя она нивелировалась, то стоит склоняться к тому, что разница функциональная. Если разница не поменялась при переходе в положение сидя, то больше вероятность, что она анатомическая. К картинке стоит добавить примерную оценку соотношения пупка и передних верхних подвздошных остей (ПВПО), что может навести на какие-то мысли по поводу скрученности таза.
Тут тоже есть сложности и непонятки. Очень часто человек не сможет до конца разогнуть колени в положении сидя, а вы не сможете оценить одинаковость угла их сгибания. Деформации таза также могут вносить очень разнообразный вклад в этот процесс. Однако, большим достоинством метода является простота и скорость. Все это выполняется на приеме «между делом» и не требует ничего кроме рук самого терапевта.
В общем, первую проблему – надежность и точность измерения РДНК мы зафиксировали 😒
Методы исследования
Необходимо пару слов сказать про сами исследования, на основе которых определяется РДНК и ее связь с прочими деформациями тела. Сразу стоит отметить, что выборки участников всегда очень малы. Исключение составляет тема связи РДНК с остеоратиритом колена и ТБС (об этом чуть позже). Исследования, в которых участвовало более 100 человек, можно пересчитать по пальцам. Это тоже понятно. Сложно сорганизовать большое количество людей для осуществления сложных действий с непонятным результатом (их еще и отобрать часто нужно путем измерений).
Далее, часть исследований проводится на людях с одинаковыми ногами. Которых мучают подкладками разной величины, моделируя АРДНК. Метод хорош простотой, но ненадежен. Не понятно, как созданная «разница» отразится на организме через сколь-нибудь продолжительное время. РДНК отражается в изменении тонуса мышц. И те, которые избыточно напряжены, будут уставать, дегенерировать и «превращаться в связки» (если грубо). А именно такую картину видим в клинике. Состояние ОДА через 10-15 минут после внесения возмущения и через 10-15 лет будет совсем разным.
Та же проблема с исследованием людей с РДНК, использующими выравнивающие таз подкладки. Длительно существующие компенсационные изменения не убираются. Вот, любопытное исследование брали 10 человек с одинаковой длиной ног и ставили на подкладку 1.25см, измеряли нагрузку на суставы правой и левой стороны (колено, ТБС, голеностоп). То же проделали с 10-ю бессимптомными товарищами с РДНК. Только у них выравнивали длину ног и считали нагрузку на суставы до и после коррекции. Так вот, статистически значимая разница в нагрузке на суставы возникала только в случае коррекции РДНК. Выводы можно сделать разные. Мой - о стойкости компенсаторных изменений.
Одной из частых тем исследований является та граница РДНК, после которой на нее стоит обращать внимание. Кто-то пишет, что до 3см организм компенсирует РДНК достаточно легко и делать с этим ничего не надо, кто-то опускает планку ниже – до 2см, а кто-то говорит, что уже с 5мм формируются компенсации, влияющие на статику и динамику. Меня это всегда немного смущало, поскольку попадались пациенты с РДНК 2см при росте 198см и при росте 155см. Логика подсказывает, что одну и ту же разницу их организмы должны «переваривать» по-разному (на практике это не совсем так, и на конечный результат в виде успешной компенсации больше влияет еще что-то, например, состояние мускулатуры – нормостеник/астеник, и т.п.). Тем не менее, изучение относительных величин (РДНК/рост) я встретил только в двух исследованиях (более современное тут).
Еще важный момент: чаще всего исследуют связь РДНК с отклонениями в положении элементов скелета в статике и динамике, иногда с нагрузкой на суставы. Несколько чаще - с рентгенологическими признаками, но это в теме патологии ТБС и коленей. Но, очень мало исследований посвящены связи РДНК напрямую с клиническими симптомами. Что как бы отделяет изучение от практического применения.
Зачем все это
Возникает вопрос, зачем вообще измерять ноги? Дело в том, что современная медицина оперирует различными гипотезами по поводу связи РДНК со сколиозом, остеоартритом коленного и тазобедренного суставов, дегенеративными процессами в суставах позвоночника, а также с постуральным балансом и эффективностью движений. При этом большой процент населения имеет разную длину ног – от 70-90% по разным исследованиям. И есть иллюзия (в том смысле, что формального алгоритма работы с пациентом пока нет, и скорее всего не будет), что РДНК показатель, который не сложно измерить и оценить, а затем использовать в качестве прогностического признака или маркера назначения той или иной терапии. Далее приведу некоторые соображения, которые полезно держать в голове при оценке того или иного пациента.