Тромбоз глубоких вен (ТГВ) широко распространен и при этом довольно опасен. ТГВ нижних конечностей — наиболее распространенный венозный тромбоз. Его частота примерно составляет 1 случай на 1000 населения. ТГВ чаще всего поражает подвздошные, подколенные и бедренные вены.
Самое грозное осложнение ТГВ - это тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). У 1 из 4 человек с венозным тромбозом может развиваться ТЭЛА. А ТЭЛА может приводить к моментальной смерти у больного тромбозом глубоких вен. Симптомы ТЭЛА: одышка, боль в груди, учащенное сердцебиение, тахикардия, потливость и кровохарканье. При симптомах ТЭЛА надо срочно вызывать скорую помощь.
Тромбоз глубоких вен может приводить к ТЭЛА, а это смертельно.
По сути, иметь ТГВ - это тоже самое, что сидеть на пороховой бочке. В своей практике я неоднократно сталкивалась с тромбозом глубоких вен. У пациентов с морбидным ожирением часто встречается варикозное расширение с сердечной недостаточностью, вкупе с дефицитом физической активности это дает повышение шансов на образование тромбов в венах нижних конечностей. Именно ТЭЛА - одна из причин смерти у таких пациентов.
Не только ожирение увеличивает риск образования ТГВ, он может встречаться много у кого - после травм, операций, и даже во время беременности.
При малейших подозрениях желательно отправлять пациентов на дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Раннее выявление и соответствующее лечение ТГВ и его осложнений могут спасти множество жизней!
Осложнения при тромбозе глубоких вен:
- ТЭЛА
- Парадоксальная эмболия (редко)
- Рецидивирующий ТГВ - повторение тромбозов после лечения
- Посттромбофлебитический синдром
Что лежит в основе тромбоза вен нижних конечностей?
ТГВ – это наличие свернувшейся крови или сгустков крови (тромба) в одной из вен. Вены - это сосуды, которые несут кровь из органов и тканей к сердцу.
Более столетия назад Рудольф Вирхов описал 3 фактора, имеющих значение в развитии венозного тромбоза:
- венозный застой (застой крови в вене, например при длительном неподвижном состоянии, после операции)
- активация свертывания крови (например, при применении гормонов)
- повреждение вен.
Эти факторы стали известны как триада Вирхова.
Венозный застой приводит к увеличению вязкости и образованию микротромбов, не смываемых движением жидкости; образовавшийся тромб может затем расти и распространяться.
Происхождение венозного тромбоза часто имеет сразу много причин, причем вклад компонентов триады Вирхова может быть различным у отдельных пациентов.
Причины и факторы риска тромбоза вен нижних конечностей:
- ТГВ или ТЭЛА в прошлом. Наличие тромбоэмболических осложнений в анамнезе является основным фактором риска.
- Возраст. Риск увеличивается с возрастом, отчасти из-за увеличения количества сопутствующих заболеваний.
- Недавняя операция. Наибольший риск представляют крупные операции, но следует проводить индивидуальную оценку риска, чтобы определить, требуют ли профилактики и мелкие операции.
- Травмы. Примеры - перелом позвоночника, таза, бедренной или большеберцовой кости.
- Наследственные коагулопатии. Мутации в генах фактора V Лейдена и протромбина вызывают около 50% наследственных коагулопатий. Дефицит антитромбина и протеинов C/S, повышенный уровень фибриногена и другие нарушения свертываемости крови также повышают риск.
- Онкологические заболевания. При онкологических заболеваниях встречается рецидивирующий тромбоз, несмотря на проводимое лечение (антикоагулянтную терапию).
- Длительная иммобилизация, нахождение в неподвижном положении. Венозный застой является обычным явлением после операции, во время длительных авиаперелетов, у дальнобойщиков.
- Установленный центральный венозный катетер.
- Беременность. Фибринолиз может быть нарушен во время беременности и после родов.
- КОК и ЗГТ. Фибринолиз может быть нарушен при приеме оральных контрацептивов и заместительной гормональной терапии. Пациенты старше 35 лет, которые используют оральные контрацептивы и при этом курят, подвергаются еще большему риску.
- Пол. ТГВ чаще поражает мужчин.
Риск развития тромбоза глубоких вен также повышаю различные заболевания: серповидноклеточная анемия, сердечная недостаточность, воспалительные заболевания кишечника, волчанка, повышенный уровень антифосфолипидных антител, нефротический синдром, ожирение, атеросклероз и гипергомоцистеинемия.
Симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей:
В 50 % случаев тромбоз вен нижних конечностей может протекать без симптомов.
Симптомы могут быть следующими:
- Отек – наиболее специфический симптом
- Боль в ногах. Встречается у 50% пациентов, но неспецифична.
- Болезненность по ходу вены. Встречается у 75% пациентов.
- Повышение температуры или покраснение кожи в области тромбоза.
- Клинические симптомы ТЭЛА как первичное проявление тромбоза глубоких вен.
Ни один из симптомов и признаков не являются достаточно точными для постановки диагноза ТГВ. Необходимо проводить инструментальное обследование.
Дополнительные признаки тромбоза глубоких вен:
- Боль в икре при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса).
- Пальпируемый - прощупываемый, уплотненный, жгутообразный, болезненный участок вены.
- Побледнение или цианоз (посинение) ноги
Диагностика тромбоза вен нижних конечностей
Только своевременная диагностика у специалиста поможет установить правильный диагноз.
Какие лабораторные анализы проводятся?
- Общий анализ крови, оценка количества тромбоцитов.
- Коагулограмма - исследования свертываемости крови (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, МНО) для оценки состояния гиперкоагуляции.
- Анализ крови на Д-димер. Д-димер является конечным продуктом распада фибриновых сгустков, то есть, появление этого вещества свидетельствует об образовании тромбов. Положительный результат предполагает ТГВ или ТЭЛА, но тест имеет низкую специфичность (около 50%). Чувствительность достигает 98%. Уровень Д-димера <500 нг/мл в сочетании с низкой клинической вероятностью может быть полезен для исключения ТГВ. Комбинированный скрининг с использованием Д-димера и одного инструментального метода исследования может быть наиболее эффективным.
Обычно дополнительно оценивают состояние почек и печени (креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ), проводят общий анализ мочи.
Инструментальные методы исследования:
- Дуплексное сканирование вен является наиболее распространенным и важным методом начальной диагностики симптоматического ТГВ. Тромб можно обнаружить путем прямой визуализации или путем умозаключения, когда вена не спадается при сжатии.
- Магнитно-резонансная томография проводится при подозрении на тромбозы полых вен или вен малого таза. Другие методы исследования в данном случае могут быть не информативны. МРТ и магнитно-резонансная ангиография (МРА) также помогают выявить ТЭЛА.
- Венография проводится путем введения контрастного вещества в поверхностную вену стопы. При тромбозе наблюдается дефект наполнения или отсутствие наполнения в глубоких венах. Поскольку венография неудобна, отнимает много времени и требует технических знаний, ее обычно проводят в спорных случаях. Альтернативой пациентам с аллергией на контрастное вещество является магнитно-резонансная венография.
- Вентиляционно-перфузионное сканирование является проверенным методом выявления ТЭЛА. Другие методы выявления ТЭЛА - спиральная компьютерная томография легких и МРА. Ангиография - наиболее точный метод, но он сопряжен с наибольшими рисками.
- Двухмерная эхокардиография - это быстрая и простая процедура диагностики ТЭЛА.
- Определение газов артериальной крови не показательно для выявления ТЭЛА, но тяжелая гипоксемия может указывать на массивную тромбоэмболию легочной артерии.
👩⚕️Основы профилактики и лечения тромбоза вен нижних конечностей
Для снижения смертности, связанной с тромбозом, профилактика намного эффективнее лечения.
Основные задачи при лечении тромбоза вен нижних конечностей:
- Растворение тромба и профилактика рецидивирования тромбоза (снижение заболеваемости)
- Профилактика ТЭЛА
- Предотвращение посттромбофлебитического синдрома
Советы по изменению образа жизни при тромбоза вен нижних конечностей:
- Регулярная физическая активность. Важно избегать длительных периодов иммобилизации - неподвижности. Постарайтесь при работе в офисе вставать хотя бы 1 раз в 1-2 часа, ходить, делать упражнения.
- Здоровое сбалансированное питание. Люди, принимающие лекарства для предотвращения рецидива ТГВ, должны также придерживаться здорового питания и соблюдать достаточное количество физической активности. Подробнее питание будет описано ниже.
- Поддержание здорового веса. Избыточный вес и ожирение увеличивает риск развития ТГВ. Риск может быть обусловлен связанным с ожирением повышением венозного давления, гормональных изменений (эстрогенных), изменений в системе свертывания.
- Приподнимание пораженной конечности.
- Наложение теплых компрессов на пораженный участок.
- Ношение компрессионного трикотажа (чулок, колготок). Компрессионное воздействие являются механической альтернативой и дополнением к профилактике и лечению ТГВ. Особенно это важно, если антикоагулянтная терапия неэффективна или недопустима (например, при высоком риске кровотечений).
💊 Медикаментозное лечение тромбоза вен нижних конечностей
Лекарственная терапия назначается сосудистым хирургом или флебологом. Самолечение недопустимо.
К основным лекарствам при тромбозе глубоких вен относятся препараты с антикоагулянтным и тромболитическим действием. Они направлены на подавление системы свертывания и растворение тромбов. Пациентов с неосложненным ТГВ обычно лечат в течение 3-6 месяцев.
Пациентам с рецидивирующим тромбозом глубоких вен, с осложнениями в виде ТЭЛА, онкологическими заболеваниями и коагулопатиями может потребоваться длительная или даже пожизненная антикоагулянтная терапия.
🔪Хирургическое лечение тромбоза вен нижних конечностей
Основные направления хирургического лечения при тромбозе глубоких вен - это удаление тромбов и постановка кава-фильтров (фильтр в нижней полой вене, который ловит отрывающиеся тромбы). Лечение должно подбираться врачом-специалистом в каждом отдельном случае и проводиться в специализированных медицинских центрах. Для адекватного лечения обращайтесь в сосудистым хирургам и врачам-флебологам.
Варианты хирургического лечения тромбоза глубоких вен:
- Удаление тромба с помощью катетер-направленного тромболизиса (при массивном тромбозе подвздошно-бедренной вены).
- Механическая тромбэктомия
- Ангиопластика
- Стентирование тромбов
Эндоваскулярная терапия проводится для уменьшения тяжести и продолжительности симптомов ТГВ, предотвращения ТЭЛА, снижения риска рецидива ТГВ и предотвращения посттромбофлебитического синдрома.
Постановка кава-фильтра в нижнюю полую вену показано пациентам с противопоказаниями или слабой реакцией на медикаментозное лечение, а также для профилактики у пациентов высокого риска.
Примерные показания для постановки кава-фильтра:
- Подтвержденный ТГВ выше колена или острая ТЭЛА у пациентов, которым противопоказана антикоагулянтная терапия.
- Рецидивирующая тромбоэмболия на фоне приема антикоагулянтов
- Активные кровотечения, требующие прекращения антикоагулянтной терапии.
🥦 Лечебное питание для профилактики и лечения тромбоза вен нижних конечностей
Тромбоз глубоких вен редко встречается у населения, где питание основано на на продуктах растительного происхождения с минимальной степенью обработки, а не на продуктах животного происхождения или продуктах высокой степени очистки. В таком питании меньше жиров и больше пищевых волокон.
Если среднестатистический человек начнет питаться готовыми продуктами из магазинов или в кафе, то в его рационе будет около 50% жиров при норме 30%. И это большая проблема готовой продукции, не говоря о том, что туда могут добавлять большое количество сахара, соли, усилителей вкуса, ароматизаторов, консервантов. Такую пищу называют ультраобработанной. А приготовление на высоких температурах дает нам в продуктах большое количество самых разных канцерогенных веществ:
Точные механизмы, по которым продукты питания влияют на процесс тромбообразования еще не описаны. Однако, продукты питания влияют на фактор VIIc, фактор VIIIc и фактор фон Виллебранда, все из которых, в свою очередь, связаны с риском венозной тромбоэмболии. Кроме того, низкое потребление клетчатки связано с более высокой активностью ингибитора активатора плазминогена-1, основного ингибитора фибринолиза в организме.
Какие модели питания и диеты рекомендуются для профилактики и лечения тромбоза вен нижних конечностей?
Основные рекомендуемые модели питания для пациентов с тромбозом глубоких вен:
- Противовоспалительная диета
- Модели питания с низким и умеренным содержанием жиров и высоким содержанием пищевых волокон
Питание с умеренным и низким содержанием жиров и высоким содержанием клетчатки в сочетании с физическими упражнениями улучшают фибринолиз и, таким образом, могут помочь снизить риск развития ТГВ.
Также избыточное количество ультраобработанных продуктов, "западная" модель питания, избыток продуктов животного происхождения, избыточная масса тела и ожирение связаны с повышенным уровнем фибриногена, который является еще одним фактором риска развития ТГВ.
Почему важно включать пищевые волокна в питание?
Есть гипотеза, что люди, употребляющие мало пищевых волокон, склонны к проблемам со стулом, к запорам. Им приходится напрягаться при испражнении, а это повышает давление в венозной системе, повреждает клапаны в венах. Диеты с высоким содержанием клетчатки помогают предотвратить эту проблему.
Какую роль играет холестерин в профилактике тромбоза глубоких вен?
Повышенная концентрация холестерина в крови связана с увеличением риска развития ТГВ. Некоторые данные свидетельствуют о том, что одновременное повышенные уровней общего холестерина и триглицеридов еще больше увеличивает этот риск.
Для нормализации уровней холестерина прежде всего рекомендуется ограничение в питании общих жиров за счет насыщенных жиров и трансжиров, увеличение потребления пищевых волокон. Для этой цели полезно увеличение доли растительных продуктов в рационе.
Какие группы продуктов и продукты полезны и вредны для профилактики и лечения тромбоза вен нижних конечностей?
1) Рекомендуется увеличить потребление фруктов и овощей
По результатам исследований у людей, потребляющих примерно 5 порций фруктов и овощей в день, риск венозной тромбоэмболии (ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии) был примерно вдвое ниже по сравнению с теми, кто съедал менее 2,5 порций в день. 1 порция = 100 грамм.
Фрукты и овощи также важны для пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. Таким пациентам важно получать с питанием и/или добавками достаточное и желательно стабильное количество витамина К. Это улучшает антикоагулянтный контроль.
2) Рекомендуется ограничивать количество красного и обработанного мяса
Нет доказательств связи потребления красного и обработанного мяса с риском развития ТГВ. Однако, высокое потребление этих продуктов связано с повышенным риском развития рака и сердечно-сосудистых заболеваний. А они опосредованно повышают риск развития ТГВ.
Для более точных рекомендаций и подбора лечения необходимо обратиться к лечащему врачу. Информация в статье носит справочный характер.