Пограничное расстройство личности (ПРЛ) характеризуется нестабильностью межличностных отношений, самооценки и эмоций, а также импульсивностью в самых разных ситуациях, что приводит к значительным нарушениям или субъективному дистрессу.
Распространенность ПРЛ в течение жизни составляет примерно 6%. Этому расстройству уделяется пристальное клиническое внимание, и оно изучается более широко, чем любое другое расстройство личности. Несмотря на эти усилия, пациенты с ПРЛ по-прежнему страдают от значительной заболеваемости и повышенной смертности по сравнению с населением в целом.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Пограничное расстройство личности (ПРЛ) встречается у 1,6% населения США в целом и у 5,9% на протяжении жизни среди людей. В клинической практике ПРЛ диагностируется у значительной доли пациентов, достигая 20% среди госпитализированных.
Женщины в клинических условиях встречаются чаще, с соотношением 3:1 по сравнению с мужчинами, в то время как в общей популяции такого различия по полу нет.
Исследования не нашли существенной разницы в психосоциальном функционировании между полами среди пациентов с ПРЛ.
Взаимосвязь ПРЛ с этнической принадлежностью остается спорной, с разными данными о распространенности среди различных этнических групп в США.
Сопутствующие заболевания
У пациентов с ПРЛ часто наблюдаются сопутствующие психические расстройства, особенно расстройства настроения, тревожность, употребление психоактивных веществ, переедание и соматоформные расстройства.
Эпидемиологическое исследование показало, что у 85% людей с ПРЛ есть по крайней мере одно сопутствующее психическое расстройство.
Среднее число имеющихся сопутствующих расстройств составило 3,2 в эпидемиологическом обзоре и 3,4 в исследовании амбулаторных пациентов с пограничными состояниями.
Острые обострения сопутствующих психических расстройств, иногда сопровождающиеся суицидальными мыслями или попытками, часто приводят к обращению за лечением или госпитализации.
Пациенты с ПРЛ часто соответствуют критериям других расстройств личности, однако исследования не были последовательными в отношении того, какие расстройства личности чаще всего сопутствуют друг другу.
Было обнаружено, что у женщин и мужчин с ПРЛ схожие показатели сопутствующей депрессии, но разные показатели других сопутствующих психических расстройств:
🔹 ПТСР (женщины против мужчин, 51% против 31%)
🔹 Расстройство пищевого поведения (42% против 19%)
🔹 Нарушение идентичности (67% против 48%)
🔹 Расстройство, связанное с употреблением ПАВ (58% против 85%)
🔹 Антисоциальное расстройство личности (10% против 30%)
🔹 Нарциссическое расстройство личности (5% против 22%)
🔹 Шизотипическое расстройство личности (10% против 25%)
Данные Национального эпидемиологического исследования по алкоголю и связанным с ним состояниям III показали значительную связь между расстройствами, связанными с употреблением алкоголя в течение 12 месяцев и в течение всей жизни, на всех уровнях тяжести расстройства, связанного с употреблением алкоголя, и расстройствами, связанными с употреблением наркотиков в течение 12 месяцев, и ПРЛ.
ПАТОГЕНЕЗ
Причина пограничного расстройства личности (ПРЛ) неизвестна. Большинство гипотез предполагают, что ПРЛ обусловлено сочетанием генетических, нейробиологических и психосоциальных факторов.
⬛ Генетический
Исследования показывают умеренные доказательства генетической предрасположенности и наследственности расстройства личности.
Монозиготные близнецы демонстрируют выше степень совпадения симптомов, чем дизиготные. Большая часть генетического влияния на расстройство обусловлена одним общим фактором. Исследования ассоциаций отдельных генов с расстройством пока не показали значимых результатов.
Генетическое влияние на расстройство может быть лучше представлено через патологические, а не через нормативные черты личности. Полноценные геномные исследования только начались и показали связь между определенными генетическими маркерами и расстройством.
Результаты подчеркивают генетическую связь расстройства с другими психическими заболеваниями и важность трансдиагностических характеристик. Большинство теорий указывают на важность взаимодействия генов и окружающей среды в развитии расстройства.
Текущие исследования ограничены малыми размерами выборки и сложностями репликации, однако они обнаружили связь между переживанием травмирующих событий и выраженностью расстройства.
В будущем внимание исследований возможно сместится на изучение эндофенотипов и взаимодействий генов с окружающей средой.
⬛ Нейробиологический
Доклинические исследования указывают на важную роль измененной функции нейропептидов в межличностных проблемах пациентов с ПРЛ, причем неуверенность в привязанности может способствовать социальным нарушениям и регулируется окситоцинергической системой.
Обнаружены аномалии, такие как дисфункция серотонина и уменьшение объема в некоторых областях мозга у пациентов по сравнению с здоровыми, однако неясно, являются ли это причинами или следствиями ПРЛ, что требует дополнительных лонгитюдных исследований.
Исследования также выявили нейропсихологический дефицит у пациентов с ПРЛ, связанный с функционированием лобных долей мозга, что подтверждает связь симптомов расстройства с нарушенной нейронной связью.
⬛ Психосоциальный
У пациентов с ПРЛ часто встречаются детские травмы в анамнезе, включая различные формы насилия.
Связь между детскими травмами и ПРЛ сложна и неоднозначна, поскольку не у всех пациентов с ПРЛ есть история детских травм, а не все, кто пережил детские травмы, развивают ПРЛ.
Исследования показывают разные результаты: некоторые указывают на значительную связь между детскими травмами и ПРЛ, особенно когда речь идет о физическом насилии и безнадзорности, в то время как другие исследования не нашли прямой связи между сексуальным насилием в детстве и ПРЛ, подчеркивая важность других факторов в развитии ПРЛ, включая семейные условия и генетическую предрасположенность.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Основными признаками пограничного расстройства личности являются нестабильность межличностных отношений, самооценка, эмоциональность и выраженная импульсивность.
Было показано, что эмоциональная (аффективная) нестабильность является наиболее чувствительным и специфичным проявлением ПРЛ.
Однако было обнаружено, что только стойкое "чувство пустоты" является маркером всех видов заболеваемости, включая склонность к суициду, попытки самоубийства в анамнезе и госпитализации, социальную дисфункцию и дисфункцию на работе.
Признаки и поведение
Суицидальность
Суицидальные проявления часты среди людей с ПРЛ, с риском самоубийства в 37 раз выше по сравнению с лицами без психических расстройств. Оценка суицидального риска сложна, с множественными факторами риска, включая хроническое чувство пустоты, импульсивность и недавнюю депрессию. Каждому сигналу о суицидале следует уделять серьезное внимание, с особыми методами оценки и управления рисками.
Межличностные трудности
У пациентов с ПРЛ обычно бурные отношения, особенно с близкими людьми. В какой-то момент друг или романтический партнер может восприниматься не только как доверенное лицо, но и как идеальный, почти совершенный человек, а затем этот же самый человек может внезапно показаться жестоким, предательским, очень ограниченным и ущербным. Когда идеализированный человек присутствует рядом и оказывает поддержку, пациент чувствует себя сильным и цельным. Однако, если человек, оказывающий поддержку, уходит (или не в состоянии удовлетворить потребности пациента), даже на ограниченное время, или если пациент думает, что человек, оказывающий поддержку, вот-вот уйдет, пациент может немедленно разозлиться, стать унизительным, требовательным, впасть в депрессию, потерять надежду и покончить с собой.
Пациенты склонны воспринимать окружающих как хороших или плохих, и это явление получило название "расщепления". Жесткая классификация других людей на хороших и плохих может привести к тому, что пациент будет колебаться между крайними точками зрения и избирательно воспринимать информацию, подтверждающую его текущее мнение. Эта тенденция к "раздвоению" может повлиять на лечение.
Пациенты с ПРЛ часто интерпретируют нейтральные события, слова или лица как "негативные". Таким образом, пациент склонен неверно истолковывать относительно незначительные разногласия или неблагоприятные события как признак того, что опекун хочет прекратить отношения. Пациент часто реагирует гневом или угрозами причинения себе вреда, что может оттолкнуть человека, оказывающего поддержку, который затем действительно может захотеть разорвать отношения. Эта повышенная чувствительность к фактическому или предполагаемому отвержению, скорее всего, является причиной того, что пациенты часто чувствуют себя более комфортно и под защитой с “переходным объектом”, таким как домашнее животное или мягкая игрушка, чем с другими людьми.
Эмоциональная нестабильность
Пациенты могут испытывать повторяющиеся и выраженные перепады настроения в течение одного дня, которые часто вызваны стрессовыми факторами окружающей среды. Периоды эутимии могут чередоваться с интенсивной эпизодической дисфорией, включающей депрессию, тревогу и раздражительность. За вспышками гнева, вызванными недовольством воспитателем, часто следуют чувства стыда, вины и никчемности.
Импульсивность
Необузданное поведение ведет к саморазрушению у пациентов, выражаясь в злоупотреблении психоактивными веществами, переедании, небезопасном сексе, безрассудных трат и вождении, внезапных увольнениях и разрыве важных отношений. Импульсивное поведение часто служит способом справиться с внутренними проблемами, несмотря на осознание его опасности и потенциальное сожаление о следствиях.
Познание
Нейропсихологическое функционирование у пациентов с ПРЛ нарушено во многих областях. Метаанализ, в котором сравнивались пациенты со здоровыми людьми из контрольной группы, показал, что когнитивные функции у пациентов были значительно хуже в тестах:
🔵 Внимание
🔵 Когнитивная гибкость
🔵 Обучение и память
🔵 Планирование
🔵 Скорость обработки информации
🔵 Зрительно-пространственные способности
🔵 Предотвращение самоубийственных травм
Пациенты могут совершать самоповреждающие действия без суицидальных намерений, используя это как способ снятия напряжения. Такое поведение требует оценки на предмет суицидальных намерений. Важно понимать значение самоповреждающего поведения для пациента и не прекращать терапевтические встречи из-за него, так как это может усилить суицидальные мысли. Данные показывают, что пограничное расстройство личности (ПРЛ) может начать развиваться в подростковом или раннем взрослом возрасте, но противоречит представлениям о его постоянном хроническом течении, при этом наблюдается ремиссия у 45% пациентов в течение длительного времени.
Клинический диагноз пограничного расстройства личности (ПРЛ) должен основываться на всестороннем психиатрическом обследовании. Клиницисты должны использовать все доступные источники информации для постановки диагноза, включая историю болезни, о которой пациент рассказал сам, наблюдения клинициста во время интервью, а также информацию от семьи, друзей и медицинские записи, если таковые имеются и доступны на законных основаниях.
Пациентов следует тщательно обследовать на предмет сопутствующих психических расстройств и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, а также склонности к суициду и другим видам самоповреждающего поведения.
Инструменты диагностики и оценки степени тяжести
Для выявления пограничного расстройства личности (ПРЛ) используется McLean Screening Instrument, дихотомический самоотчет с хорошими показателями чувствительности и специфичности, предназначенный для скрининга, но не для диагностики.
Существуют различные инструменты для оценки расстройств личности, обеспечивающие экономию времени, хотя могут давать ложноположительные результаты. Специальные интервью, такие как пересмотренное диагностическое интервью и структурированное клиническое интервью по альтернативной модели DSM-5, предназначены для глубокой оценки ПРЛ.
Критерии DSM-5-TR — Диагностические критерии DSM-5-TR для пограничного расстройства личности (ПРЛ) приведены в таблице:
Все девять диагностических критериев DSM-5-TR являются общими для пациентов с ПРЛ. Частота встречаемости каждого диагностического критерия в группе из 201 пациента с ПРЛ составила:
🔹 Аффективная нестабильность (95%)
🔹 Неуместный гнев (87%)
🔹 Импульсивность (81%)
🔹 Нестабильные отношения (79%)
🔹 Чувство опустошенности (71%)
🔹 Паранойя или диссоциация (68%)
🔹 Нарушение самоидентификации (61%)
🔹 Страх быть брошенным (60%)
🔹 Самоубийства или членовредительства (60%)
Диагностика персонально-расстройственных линий (ПРЛ) может быть ошибочной, если применять этот термин к пациентам с гневным или раздражительным поведением без учета других диагностических признаков, таких как маниакальное биполярное расстройство или хроническая боль.
Необходимо точно оценивать все данные для правильного диагноза. С другой стороны, ПРЛ может быть недостаточно диагностирован из-за стигмы, связанной с этим диагнозом. Также диагностика затрудняется при наличии сопутствующих психических расстройств, однако диагностирование расстройств личности возможно и при наличии депрессии, что подтверждается исследованиями.
Подростки
Хотя признаки ПРЛ могут проявляться уже в детском возрасте, диагноз, как правило, не ставится детям или подросткам младшего возраста. Признаки расстройства, которые проявляются в детском возрасте, могут быть специфичными для определенной стадии развития и меняться по мере взросления человека.
Некоторые подростки, соответствующие критериям этого расстройства, “вырастают” из своих симптомов и поведения без лечения.
В настоящее время мы не в состоянии предсказать, у каких детей это расстройство сохранится и во взрослом возрасте.
Однако, более старшие подростки с очень тяжелыми и распространенными проявлениями расстройства, скорее всего, выиграют от диагностики, сопровождающейся ранним вмешательством.
Некоторые исследования предполагают, что молодежь с большим количеством проявлений расстройств личности в подростковом возрасте может подвергаться большему риску развития этих расстройств во взрослом возрасте (т.е. может наблюдаться стабильность проявлений в ранговом порядке, даже если есть возможность “повзрослеть”).
Кроме того, симптомы ПРЛ в раннем подростковом возрасте связаны с повышенным риском возникновения межличностных трудностей, плохим психическим здоровьем (например, повышенным уровнем суицидального поведения и причинения себе вреда), плохими функциональными показателями (например, отсутствием возможности обучения или трудоустройства) и более высокой вероятностью стать жертвой насилия к 18 годам.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В дополнение к сопутствующей патологии, которая может возникнуть при наличии пограничного расстройства личности (ПРЛ), описанного выше, ПРЛ необходимо отличать от других психических расстройств в рамках систематической дифференциальной диагностики. Эти расстройства включают в себя как симптоматические расстройства, так и другие расстройства личности, в частности (см. "Сопутствующие заболевания" выше и "Диагноз" выше):
Биполярное аффективное расстройство (подробнее)
Синдромы чередования настроений ("перепады настроения") при биполярном расстройстве I, биполярном расстройстве II типа или циклотимическом расстройстве могут напоминать аффективную нестабильность при ПРЛ.
Отличительной особенностью является то, что депрессивные синдромы или синдромы повышенного настроения при БАР более длительны по сравнению с лабильными аффективными состояниями при ПРЛ.
Синдромы изменённого настроения при БАР в меньшей степени связаны с событиями в окружающей среде по сравнению с аффективной нестабильностью при ПРЛ, которая часто провоцируется стрессовыми факторами, такими как восприятие отвержения или неудачи.
Депрессия (униполярная депрессия, депрессивное расстройство настроения) (подробнее)
Дисфория, характерная для депрессивного расстройства, присутствует большую часть дня, почти каждый день, в течение как минимум двух недель, в то время как ПРЛ характеризуется аффективными состояниями, которые меняются в течение одного дня.
Депрессия также включает в себя устойчивые нейровегетативные симптомы, связанные со сном, аппетитом и энергией, которые не являются признаками ПРЛ. Кроме того, ПРЛ характеризуется такими симптомами, как нарушение идентичности и отчаянные попытки избежать одиночества, которые не являются частью депрессивного расстройства или других психических расстройств.
Посттравматическое стрессовое расстройство (подробнее)
У пациентов с ПРЛ часто наблюдается травма в анамнезе, которая играет центральную роль в диагностике посттравматического стрессового расстройства. Посттравматическое стрессовое расстройство характеризуется симптомами повторного переживания травмирующего события, избегания и оцепенения, а также повышенным возбуждением, которые не являются частью ПРЛ. Проблемы с самооценкой и межличностными отношениями, характерные для ПРЛ, обычно не являются частью посттравматического стрессового расстройства при отсутствии патологии личности. Кроме того, обострение симптомов при посттравматическом стрессовом расстройстве происходит из-за специфических факторов окружающей среды, в то время как симптомы ПРЛ усугубляются более общими факторами стресса и фрустрациями или предполагаемым межличностным пренебрежением.
Диссоциативное расстройство идентичности
Нарушение идентичности характерно как для ПРЛ, так и для диссоциативного расстройства идентичности. Отличительной особенностью является то, что диссоциативное расстройство идентичности характеризуется двумя или более различными идентичностями или состояниями личности, каждое из которых имеет свою собственную устойчивую модель поведения, в то время как нарушение идентичности при ПРЛ заключается в нестабильном и колеблющемся самоощущении с внезапными изменениями в представлении о себе, целях и ценностях.
Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)
Импульсивность может характеризовать как СДВГ, так и ПРЛ. Аффективная лабильность также часто ассоциируется с СДВГ. Для ПРЛ обычно не характерна невнимательность, а для СДВГ - страх быть покинутым, склонность к членовредительству или межличностные отношения, характеризующиеся колебаниями между крайностями идеализации и обесценивания.
ПРЛ имеет определенные общие черты с другими расстройствами личности. Наибольшее совпадение наблюдается с другими расстройствами личности группы В (драматические, эмоциональные, неустойчивые).
Антисоциальное расстройство личности
Манипулятивное поведение, характерное для асоциального расстройства личности, направлено на получение власти или материального удовлетворения, в то время как пациенты с ПРЛ манипулируют с целью привлечь внимание опекунов. Пациенты с асоциальным расстройством личности также более эмоционально стабильны и агрессивны по сравнению с пациентами с ПРЛ.
Театральное расстройство личности
Аффективная нестабильность, а также манипулятивное поведение и стремление привлечь к себе внимание могут наблюдаться как при актерском расстройстве личности, так и при ПРЛ. Эти два расстройства можно отличить по симптомам, которые встречаются только при ПРЛ, таким как саморазрушительное поведение, частые вспышки гнева в отношениях и хроническое чувство опустошенности.
Нарциссическое расстройство личности
Гневные реакции на относительно незначительные провокации характеризуют как нарциссическое расстройство личности, так и ПРЛ. При нарциссическом расстройстве личности такое поведение проявляется в контексте стабильного, грандиозного представления о себе и без саморазрушительного поведения, импульсивности и страха быть покинутым, характерных для ПРЛ.
Параноидальное расстройство личности
Подозрительность или паранойя, а также гневные реакции на незначительные раздражители могут проявляться как при параноидальном расстройстве личности, так и при ПРЛ. Параноидное расстройство личности отличается более выраженной подозрительностью и стабильным представлением о себе, и ему не свойственны саморазрушительное поведение, импульсивность и страх быть покинутым, которые характеризуют ПРЛ.
Шизотипическое расстройство личности
Как шизотипическое расстройство личности, так и ПРЛ имеют сходные с психозом симптомы и трудности в отношениях. Пациенты с шизотипическим расстройством личности более эмоционально стабильны и менее импульсивны, а их трудности в отношениях связаны со странным мышлением и поведением. При ПРЛ психопатоподобные эпизоды носят более кратковременный характер, а трудности в отношениях возникают из-за эмоциональной нестабильности и вспышек гнева, вызванных страхом быть покинутым и нарушениями социального восприятия.
Зависимое расстройство личности
Чрезмерная потребность в заботе и страх быть покинутым, наблюдаемые при зависимом расстройстве личности, приводят к усилению умиротворения и покорности, когда отношения оказываются под угрозой, в то время как пациент с ПРЛ реагирует гневом и чувством опустошенности. Кроме того, межличностные отношения людей с зависимым расстройством личности более стабильны, чем у людей с ПРЛ.
