Руминации при депрессии. Лечение.

Центральным механизмом поддержания депрессии являются именно руминации. Поэтому руминативное мышление - первоочередная мишень терапии. Поведенческая активация и работа с ценностями не будут иметь выраженного эффекта пока не остановлен руминативный процесс.

В данной статье я опишу алгоритм и схему работы по преодолению руминаций, основываясь на принципах метакогнитивной терапии.

Депрессия поддерживается и усиливается за счет активации руминации и бесполезных стратегий реагирования. Типичным триггером для запуска руминаций является негативная мысль о себе, о будущем или такой симптом, как чувство усталости, грусти или немотивированности. Триггер активирует позитивные метакогнитивные убеждения о необходимости продолжительных размышлений о значении и причинах этого события.

• ПМУ - позитивные метакогнитивные убеждения о пользе и необходимости руминаций.
• НМУ - негативные метакогниивные убеждения о неконтролируемости руминаций.

Эти убеждения находятся на метауровне, то есть не сознаваемы клиентом, и задача терапевта посредством направленных вопросов выявить метаубеждения и сделать их доступными клиенту для осознания и трансформации.

Метакогнитивная модель депрессии.

Триггер ("я абсолютно никчемный") активирует ПМУ и запускает процесс руминации ("размышления об этом помогут мне разобраться"). Последовательный процесс руминации усиливает негативные эмоции: печаль, грусть, и активирует НМУ ("я не контролирую себя, я и правда бесполезен"). Это способствует продолжению цикла руминации. Чтобы справиться с негативными мыслями и чувствами активируется копинг-поведение: поспать, отложить действия, отказаться от общения и др.

Триггеры, запускающие руминацию:

1. Автоматическая негативная мысль о себе, мире или будущем
2. Усталость (у меня нет энергии)
3. Немотивированность (у меня нет желания/интереса чем-то заниматься)
4. Грусть, печаль.

Бдительность к симптомам повышает чувствительность к триггерам, вызывающим руминацию, поскольку нормальные колебания уровня энергии, настроения, стресса или мотивации неправильно интерпретируются как признак возвращения депрессии.

Лечение 1 этап: идентификация переживания.

1. Идентификация переживания - выявление недавнего стрессового эпизода руминации. Например: я собираюсь спросить вас о недавном случае, когда вы зацикливались на своей проблеме и чувствовали себя плохо. Можете ли вы вспомнить такую ситуацию?

• Какова была первоначальная негативная мысль, с которой началось ваше зацикливание? (внутренний триггер)
• Когда у вас возникла эта мысль, что вы подумали потом? (определение реакции на руминацию)
• Что было следующей мыслью? А что подумали дальше? (краткое описание цепочки руминативных мыслей).
• Такой тип мышления называется руминация. Как долго продолжались ваши размышления? (временные рамки руминации)
• Когда вы так думали, что происходило с вашими эмоциями? Что случилось с вашей депрессией? (цель: показать, как руминация их усиливает и продлевает)
• О чем вы думали в итоге? Как это повлияло на ваше поведение? (цель: показать как руминация приводит к неадаптивному поведению).
• Какая мысль (образ, импульс) вызвала у вас тревогу?

Лечение 2 этап: выявление НМУ о бесконтрольности руминаций

Терапевт использует следующие вопросы:

• Похоже, что размышления ухудшают ситуацию и вы чувствуете себя хуже. Можете ли вы перестать это делать?
• Насколько, по вашему мнению, вы контролируете свои размышления по шкале от 0 до 100%?
• Как вы думаете, можете ли вы что-то сделать со своими симптомами (депрессией)?

Ответы клиента позволяют ему осознать свою уверенность в том, что руминации - это неконтролируемый и самовоспроизводящийся процесс, на который он повлиять не может.

Лечение 3 этап: выявление ПМУ о пользе руминаций

Терапевт использует следующие вопросы:

• Есть ли преимущества в размышлении?
• Какова цель размышлений?
• Может ли размышление в ответ на негативную мысль или чувство помочь вам?
• Что произойдет, если вы не будете размышлять?
• Итак, даст ли вам руминация понимание, когда вам станет лучше?

Ответы клиента позволяют ему осознать свои неявные убеждения в том, что руминации полезны и необходимы.

Лечение 4 этап: социализация.

Основная цель на начальном этапе - помочь клиенту осознать центральную роль руминации в подпитке депрессии. Полезная метафора для обозначения руминативного процесса - "выкапывание себя из ямы" (пытаясь разобраться с помощью размышлений, вы еще больше закапываете себя в депрессию).

Терапевт может использовать следующий текст: Глядя на схему, которую мы составили, можно увидеть основные факторы, которые позволяют нам понять причины вашей депрессии. В частности, что именно питает депрессию и поддерживает ее. Важным фактором является склонность зацикливаться и размышлять о негативных мыслях и чувствах. Этот тип мышления называется руминация, и похоже, у вас есть некоторые убеждения о необходимости размышлений для того, чтобы понять свои переживания и решить проблему. Однако у вас также ограниченное осознание этого процесса, и вы сомневаетесь в том, что его можно контролировать. Еще одним фактором, поддерживающим депрессию, является ваше поведение. Депрессия связана со снижением активности, и это создает дополнительные проблемы, поскольку трудности начинают накапливаться, и у вас появляется больше свободного времени, чтобы погрузиться в состояние руминации.

Руминация углубляет и продлевает вашу депрессию и ведет вас к все более негативному состоянию. Например: Как часто вы приходили к счастливому завершению своих размышлений? Приводит ли это к тому, что вы чувствуете себя лучше или хуже? Вы осознаете, что, размышляя, вы укрепляете негативные убеждения о себе и своей ситуации?

Иллюстрация влияния руминации, метакогнитивных убеждений и поведения:

• Как долго вы размышляете о своих проблемах? Это помогает?
• Как долго, по вашим прогнозам, это будет продолжаться?
• Вы верите, что руминация помогает избавиться от депрессии. Это звучит многообещающе, потому что означает: все, что вам нужно делать, это больше размышлять, и вам станет лучше. Насколько вы в это верите?
• Похоже, вы пытались улучшить ситуацию с помощью руминации? Почему это до сих пор не сработало?
• Является ли руминация сбалансированным способом взглянуть на ситуацию, в которой вы находитесь?
• Что происходит с вашей грустью, если вы отвлекаетесь от размышлений, когда вам срочно нужно заняться чем-то другим?
• Что это говорит о роли руминации в воздействии на ваши чувствах?

Лечение 5 этап: модификация ПМУ

1) Анализ преимуществ и недостатков

Терапевт усиливает недостатки для доказательства того, что руминация — это проблема. Терапевт проверяет обоснованность любых преимуществ, которые назвал клиент, и, если необходимо, исследует альтернативные методы, с помощью которых можно достигнуть тех же преимуществ, не прибегая к руминации.

2) Доказательства

• Если руминация помогает, то почему вы до сих пор не решили проблемы депрессии и не нашли ответы/причины?
• Что это говорит о пользе руминации?
• Как работает руминация?
• Есть ли у вас доказательства того, что руминация помогает вам преодолевать трудности?

Вопросы о целях, которые клиент ставит перед собой в процессе руминации:

• Чего вы хотите достичь, когда размышляете?
• Насколько эффективна руминация в достижении этой цели?
• Если это эффективно. то зачем вам нужно продолжать размышлять?
• Как вы узнаете, что достаточно поразмышляете?

3) Эксперименты с руминацией.

Терапевт просит пациента больше размышлять в один день, а затем запретить размышлять на следующий день в ответ на симптом или мысль. Пациенту дается указание наблюдать, решаются ли проблемы и улучшается ли настроение в тот день, когда руминация имела место, по сравнению с тем днем, когда она была прекращена

Лечение 6 этап: модификация НМУ

Сначала клиент приводит свои доказательства о неподконтрольности руминаций (например:"Раз у меня депрессия, значит руминация не поддается контролю"). Терапевт переосмысливает их и помогает увидеть, что пациент не использовал наиболее подходящую форму контроля и что его депрессия непреднамеренно поддерживалась с помощью копинг-стратегий бездействия и задумчивости.

Затем терапевт оспаривает негативные убеждения о неконтролируемости руминаций следующими (или подобными) вопросами:

• Считаете ли вы возможным увеличить руминацию? Значит вы должны признать, что она подвластна личному контролю.
• Если руминация действительно неконтролируема, то как она вообще прекращается?
• Если вы размышляете и случается чрезвычайная ситуация, с которой вам срочно приходится справляться, что происходит с вашими размышлениями?
• Является ли это доказательством того, что они контролируемы?

Лечение 7 этап: безоценочная осознанность и отсрочка руминации.

Терапевт обучает клиента техникам безоценочной осознанности и тренировки внимания, а также вводит задание по отсрочке руминаций.

Можно использовать следующий текст: "Когда вы заметите негативную мысль или чувство, я бы хотел, чтобы вы признали этот факт и решили не связываться с этой мыслью. Возможно, вы скажете себе: вот негативная мысль, я не буду сейчас с ней разбираться. Позвольте мысль идти своим чередом, не отталкивайте ее и не подавляйте. Вместо этого отложите размышления до определенного времени в течение дня."

Автор: Долгих Ольга Сергеевна
Специалист (психолог)

Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru