Был примечательный и важный разговор с одним специалистом на тему типологии депрессий в психоаналитической литературе. Из разговора стало ясно, что человек не понимает, из чего психоаналитики строят те или иные конструкции.
Мне не нравятся понятия "интроективная" и "анаклетическая" депрессия. На мой взгляд, это городьба. Поскольку меланхолия в метапсихологии понимается как состояние либидо (общего стремления субъекта к созданию и сохранению связи с объектом), то мы можем вспомнить типы выбора объекта: выбор по опорному типу и выбор по нарциссическому типу.
Поэтому для буквы классического психоанализа полезнее говорить о двух типах меланхолии: опорной и нарциссической. В чём разница?
Психоаналитик не занимается клинической диагностикой. То есть работа психоаналитика с пациентом не тождественная работе психиатра с пациентом. В общих чертах задача психиатра - это установить соответствие между состоянием пациента и принятыми нозологиями, чтобы назначить лечение.
Психоаналитик работает с самим человеком. В целом, диагноз "депрессивный эпизод" в карточке психоаналитику ничего не говорит. В самых общи чертах депрессия для психоаналитика - это состояние, в котором хронически находится человек. И у этого есть причина и цель (вот о последнем нужно говорить отдельно).
Так вот. Поскольку психоаналитик в первую очередь много и терпеливо слушает и делает это не 15 минут, а на протяжении нескольких месяце или лет, то свои представления о пациенте он формирует из его повествования и его проявления в отношении самого аналитика. Если аналитик делает заметки, то со временем они превращаются в набросок рассказа: там нет ничего общего с медицинской карточкой. Это совершенно разные ситуации.
Да, соглашусь, с точки зрения того, что называется современной наукой о человеке, психоанализ чудовищно устаревший: во-первых, он признает за человек субъектность (мол, у человека есть чувства, ощущения, мысли, представления, фантазии, сновидения и т.п.); во-вторых, он имеет привычку слушать людей, что вообще граничит с ересью: чо там слушать этих больных, а?!
Однако останемся верными затее всё же внимательно слушать и понимать субъективное в человеке. И что мы обнаружим?
Оказывается, что при длительно работе с пациентами, у которых клинически диагностирована депрессия, можно разделить их на два вида по центральной теме.
То есть все они, безусловно, находятся в состоянии депрессии, и это состояние определяется клинически не-психоаналитиком, а психиатром. Но у одних в повествовании преобладает тема внешней пустоты, а у других - внутренней.
Ядром депрессии является бесповоротная утрата значимого объекта с невозможностью извлечь нагрузки из оного путем работы скорби. То есть объекта больше нет, объект утрачен, но отказаться от него субъект не может. Сознает ли он это или не сознает, длительная работа с ним рано или позно выявит тот самый утраченный объект.
При опорной депрессии тема пациента наполнена мотивами утраты смысла в мире: мир опустел, мир стал бессмысленным, в мире больше нет удовольствия.
При нарциссической депрессии тема пациента наполнена мотивами утраты смысла в себе: я опустел, я стал бессмысленным, во мне больше нет уважения.
То есть при опорной депрессии объект утрачен снаружи, а при нарциссической депрессии объект утрачен внутри.
Еще разок для закрепления!
У двух пациентов с депрессией, клинически определенной, переживание состояния депрессии сопровождается фокусом на темах разной направленности: опорный - вовне, нарциссический - внутрь. Вот и вся разница.
А почему этого деления нет в диагностических руководствах?! - спросит дотошный некто.
А потому, что разница в направленности имеет смысл только для психоаналитика. Если ваша задача определить расстройство и на основании этого назначить препараты, то совершенно не имеет никакого значения, что именно было утрачено пациентом и какова значимость потери. Если, допустим, в одном случае был утрачен отец, а в другом - мать, то на тип и дозировку СИОЗС это никак не повлияет. А вот для психической переработки и проработки этого опата есть существенная разница, кто был потерян, какую значимость он играл и какие отношения с ним были.
Есть разница в том, с чем мы вообще работаем и как мы это понимаем. Что мы будем прорабатывать, какие психические группы требуют обновления и перестройки?
Если человек утратил значимого человека, от которого физически и эмоционально зависел, то это одно дело. Если человек утратил собственную Грандиозность, потерял эмоциональную опору в себе и теперь разбит в хлам, это уже совершенно иная история.
К слову. В практике был случай. Приходит человек. Диагностирован депрессивный эпизод. Назначено медикаментозное лечение. При выяснении, что же произошло, последовало четкое и выверенное в соответствии с популярной нынче картиной мира объяснение: нарушение серотонинового баланса в мозге. Никаких потерь не было. Всё чинно и гладко.
Но, как говаривал старина Шедлер, в экспериментальной психологии, где целью является карьера, для которой нужны публикации, никто в здравом уме не станет изучать психотерапию, длящуюся больше 8-ми сеансов (хотя такие исследования есть, но они про другое). А старина Шедлер ляпнул истину (без шуток): люди спустя 15-20 сеансов начинают рассказывать то, что не рассказывали раньше вообще. И этому есть объяснение: динамика и развитие объектных отношений с аналитиком.
Так вот, что было в приведенном случае? Хотя изначально казалось, что депрессия действительно "беспричинная", что ничего не случилось, что всё на ровном месте, но в процессе работы раскрывается ядро: в течение года человек хоронит родителя, затем лишается статусной работы, затем переживает расставание и всё это на фоне достаточно нарциссического состояния либидо, пришедшего в такое состояние в результате дефицитарных отношений в семье: что-то вроде, мы тебя любим и ценим, только если у тебя есть достижения и ты соответствуешь нашему статусу.
Да, действительно, ничего не произошло, и депрессия тут на ровном месте. А то, что человек полностью лишился своей Грандиозности, то есть единственной опорой, которая сломалась к чертям собачьим, это то самое "ничего не произошло".
Но это пример преимущественно нарциссической депрессии: тематика была строго вокруг свое неудачливости, своем проигрыше, своей пустоты. Там очень больно и холодно внутри.
P.S. Данная заметка не направлена против психиатрии. Я лишь пытаюсь показать, что разделение типов депрессии в психоанализе обусловлено ведущими темами, которые преобладают в речи пациента. Это никак не противоречит и не спорит с официальными нозологиями.
ВСЕ РЕСУРСЫ:
VK: vk.com/psycaseanalytic
Boosty: boosty.to/psycase
Dzen: dzen.ru/psycase
Telegram: t.me/psycaseanalytic
YouTube: youtube.com/@psycase
