За последние десятилетия мир медицины изменился радикально.
Появились технологии, позволяющие с высокой точностью оценить анатомию человека, не прикасаясь к его телу. Эта область медицины называется лучевая диагностика, она использует разные виды излучения – как безвредные (например, УЗИ, ядерно-магнитный резонанс), так и вредные (например, ионизирующая радиация).
В лучевую диагностику входят несколько методов:
- Рентгенография, которая существует уже более 100 лет (Нобелевская премия 1901 г);
- Рентгеновская компьютерная томография (синонимы - КТ, СКТ, МСКТ, МДКТ - Нобелевская премия 1979 г);
- Магнитно-резонансная томография - МРТ / ЯМРТ (Нобелевская премия 2003 г.);
- Ультразвуковая диагностика - УЗИ;
- Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ, ПЭТ-КТ);
- Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ или ОЭКТ)
и некоторые другие.
В общем, это огромное количество сложнейшей, очень дорогой аппаратуры, которая позволяет очень и очень многое (конечно, при условии, что она в умелых руках).
Всем этим многообразием занимается врач лучевой диагностики (на территории бывшего СССР наименование специальности - «ренгенолог», а во всем остальном мире - врач радиолог, от латинского radius «луч», что, на самом деле, более корректно, т.к. рентгеновскими лучами наше ремесло не ограничивается).
Оборудование настолько сложное, и настолько быстро развивалось за последние годы, что знания быстро устаревали, удваивались и утраивались каждые несколько лет. Защищены тысячи диссертаций и многие из них в скором времени становились неактуальны. Бурное развитие диагностики продолжается: компьютеры становятся мощнее, обработка - точнее, срезы - тоньше, количество данных - всё больше. Всё это требует глубоких знаний от врача, который работает на этом оборудовании – практически по всем разделам медицины и (отчасти) в области физики и компьютерных технологий.
Томографическое исследование - несколько сотен, часто - несколько тысяч изображений (тонких срезов человека в разных режимах), которые врач диагност должен просмотреть по нескольку раз и сделать выводы в печатном виде исходя из своих знаний в области медицины, используя клиническое мышление. Это требует большой концентрации внимания и высокой квалификации.
Становится всё сложнее спихивать ответственность на оборудование, что "возможности поставить диагноз не было". Другое дело - хватило ли квалификации у врача воспользоваться теми возможностями, которые предоставляет оборудование, чтобы поставить верный диагноз.. бывает по-разному.
Чтобы Вы лучше понимали, насколько радикально все изменилось, приведу пример: теперь во многих странах (например, в Германии) отказались в ряде ситуаций от вскрытия человека после смерти, заменив его на посмертную томографию, т.к. иногда она оказывается даже более информативной, чем вскрытие человека патологоанатомом, да и за нож браться не нужно, "вскрытие" происходит без повреждения тела - рентгеновскими лучами.
Если раньше, совсем недавно, лет 20 назад, в какой-нибудь ЦРБ человека клиникой «острого живота» сразу везли на операционный стол, не зная (только примерно предполагая) что с ним, и решали что делать дальше уже разрезав живот и оценив глазами, то сейчас это в голову мало кому может прийти – слишком высоки риски. Хирург сначала обратится к диагносту: "Что с пациентом?" и уже на основании этих данных будет решаться вопрос (часто - консилиумом) - делать операцию или не делать, а если делать – то какую и в каком объёме, чтобы не навредить человеку избыточным "лечением". Сколько это спасло тысяч, миллионов жизней от ненужных / неправильных операций можно только гадать.
Это касается всего.
Возьмём, к примеру, банальный острый панкреатит. Клинически выглядит все примерно одинаково - жуткие, "кинжальные" боли в животе, температура, рвота и пр. Без КТ с контрастным усилением очень сложно определить прогноз заболевания - есть некроз или еще нет (= делать операцию или нет), а ведь счёт порой может идти на часы (если у пациента развился панкреонекроз - потенциально смертельное состояние). Поэтому раньше предпочитали не рисковать и оперировать. Даже тогда, когда этого не требовалось. Живот болит? Температура? «Резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонитов!»
Сейчас есть возможность избежать операции, если на то нет показаний по данным томографии - операция не требуется в 1/2 случаев или даже больше. Даже при остром аппендиците сейчас не всегда оперируют, иногда решают выжидать. Ведь главная заповедь в медицине - "не навреди".
В неврологии тоже радикально всё изменилось. Сейчас мы можем поставить точный диагноз: есть ли инсульт? Какой инсульт - ишемический, геморрагический? Какой размер пораженной области мозга? Давность инсульта? А может быть это вообще опухоль? Судьбоносные вопросы, на которые ещё недавно ответов у врачей не было (или были, но на вскрытии, у патологоанатома). Сейчас ответы есть - у врачей лучевой диагностики.
В онкологии не менее круто все изменилось: онкологи сейчас не просто хотят знать от нас есть или нет опухоль. Это часто "ежу понятно", даже после наспех сделанного УЗИ. Онкологи хотят узнать у нас всё в деталях:
- что это за опухоль (аденокарцинома / аденома / саркома / лимфома / GIST / тератома и пр.)?
- Какая стадия/распространённость? (вплоть до мельчайших подробностей куда и как врастает опухоль, какой сосуд затронут и т.п.)
- Есть ли пораженные лимфоузлы?
- Есть ли метастазы в других органах?
- Впоследствии вопросы возникают и на этапе лечения - полностью ли хирург убрал опухоль? Эффективна проводимая химиотерапия или нет? И т.д.
Хороший хирург-онколог теперь желает в точности знать, что с пациентом, ещё не притрагиваясь к нему, на этапе обсуждения планируемого лечения. Это позволяет во всех мелочах спланировать операцию для достижения наилучшего эффекта.
Например, сейчас, во многих ситуациях, когда процесс далеко запущенный, от операции решают отказаться, поскольку от неё может быть больше вреда, чем пользы. Либо, например, назначают неоадьювантную химиотерапию - с целью уменьшить размеры опухоли и только потом идти на операцию.
В-общем, перечислять и приводить примеры я могу еще очень долго. Но, думаю, Вам стало понятно:
Медицина изменилась кардинально. И лучевая диагностика — это фундамент. На ней базируется всё остальное лечение. С неё начинают и ей, часто, заканчивают. Если диагностика проведена неверно или не в полном объеме – на кону в буквальном смысле жизнь и здоровье пациента. Без хорошего диагноста хороший хирург/невролог/гинеколог/отоларинголог (и пр.) неполноценен, а порой и вовсе беспомощен.
Доходит уже до крайностей. На врача-диагноста подчас перекладывается задача клинического мышления врача - «ты нам скажи пожалуйста, что с пациентом, подумай, мы сами думать не хотим / не будем / нам некогда».
И в нашей стране, и за рубежом томография назначается в том числе в таких ситуациях, когда она вовсе не требуется. Просто многие лечащие врачи не хотят брать на себя ответственность и перестраховываются. Поэтому часто назначают «КТ всей бабушки». Так поступают, конечно не все, но многие коллеги-клиницисты.
Итак, диагност выполняет роль «прижизненного» патологоанатома / морфолога / гистолога - он должен понимать многие вещи из этих дисциплин. Он делает вскрытие человека без реального вскрытия, может видеть структуры на клеточном уровне (уже давно ходят разговоры, что в будущем наши специальности (с патологоанатомами) хотят объединить.
Диагност сейчас играет одну из ключевых ролей в медицине. Это ходячий справочник-картотека с миллионами изображений в голове, мудрец, советник и беспристрастный судья вашего лечащего врача в одном лице. От его внимательности и эрудированности часто зависит жизнь и здоровье пациента. Ведь, как известно, без точной диагностики не будет эффективного лечения.
Bene dignoscitur - bene curatur.
Автор: Кокунин Алексей Олегович \ врач МРТ, КТ, рентгенолог \ Высшая категория \ Член Европейского общества радиологов (ESR)
Не забудьте нажать 👍 и подписаться на канал, чтобы ничего не пропустить.
Читать ещё:
