..ну или почти бесполезные, если кому-то от этого станет легче.
Одна из задач врача-рентгенолога (помимо того, что ему необходимо разбираться почти во всех областях медицины) - оберегать пациента от ненужных (необоснованных) исследований.
Вы, возможно, удивитесь, но это одна из главных проблем современной медицины, причем не только в России, во всем мире - назначение избыточных исследований и сомнительных лечебных манипуляций. Правда у нас она носит несколько самобытный характер, иногда почти шизофренический.
Помимо пустой траты пациентом времени и (часто) денег, есть вред здоровью.
Рентгенологические исследования (ФЛГ, рентгенография, рентгеноскопия, КТ и пр.) наносят вред организму пациента, поскольку в них используется ионизирующее излучение (радиация ☢️). Это бывает совершенно оправдано, когда польза превышает потенциальный вред (например, по результатам обследования может измениться лечение).
Часто же - нет, исследование делается только "для галочки", поскольку лечится пациент что до, что после - одинаково и изменение схемы лечения даже не предполагалось!! Спрашивается - а зачем тогда облучали человека? Зря?
Да, в диагностике дозы облучения относительно небольшие.
Да, у пациентов после наших обследований не развивается лучевая болезнь💀, но в диагностике есть святой принцип, который должны исповедовать все ответственные врачи. Он звучит как «ALARA» (англ. «As low as reasonable»; что в переводе означает «настолько мало, насколько возможно», или "чем меньше, тем лучше"). Разработаны специальные международные критерии уместности проведения этих вредных исследований. И вот тут самое интересное. В РФ стандарты несколько свои, отличающиеся от стран первого мира. Почему - вопрос философский. И надеюсь, мы со временем исправим это недоразумение. Многое уже исправлено, но не всё и не везде.
А теперь - краткий перечень, самых частых ненужных исследований (мой личный анти-рейтинг после 10 лет заведования отделением в многопрофильном стационаре с поликлиникой):
☢️ Рентгенография черепа
Доза облучения ≈ 0,5 мЗв.
Наверное, самое бесполезное исследование, которое не несет никакой важной информации (за исключением редких ситуаций с инородными телами, пулевыми ранениями и т.п.), и.. surprise! не исключает даже переломы (ДА! вы прочитали верно. на рентгене черепа многие переломы не видны, их можно обнаружить только на КТ). Между тем его назначают тысячам пациентам в нашей стране ежедневно, даже когда вы читаете этот пост. ….. А знаете почему? Какие то добрые люди по-старинке включили ее в стандарты оказания помощи при легкой травме, и даже при инсульте 🤦 (когда не было томографов это правда был единственный, хоть и почти бесполезный метод обследования). Наличие рентгенографии в стандарте оказания мед. помощи часто трактуется как приказ делать (иначе на больницу могут наложить штраф). В тех редких ситуациях, когда в больнице нет КТ и даже в соседней больнице нет КТ, то рентгенография черепа можт иметь смысл (лучше чем ничего в случае с травмой головы). Но если КТ в больнице есть - при существенной черепно-мозговой травме нужно делать КТ, минуя рентгенографию. Есть ли на то ресурсы (в первую очередь, персонал) - вопрос уже другой.
☢️ Рентгенография позвоночника
Доза облучения до 0,5-2 мЗв.
При типичной / хронической боли в спине, когда нет указаний на возможный перелом, исследование, как правило, не требуется.
90-95% болей в спине связаны с фасеточным и миофасциальным болевыми синдромами. Их проявления не видны на рентгенографии и эти диагнозы ставятся клинически.
В ≈ 5-10% боль связана с грыжами межпозвонковых дисков, а грыжи дисков тоже не видны на рентгенографии! Только на МРТ (и гораздо хуже на КТ; в шейном и грудном отделах например грыжи на КТ почти не видны).
Если (о, чудо!), ваш врач-невролог знает о Canadian Spine Rule - он скорее всего не назначит вам рентген позвоночника (даже при травме спины). Поздравляю, у вас «правильный» врач, берегите его как зеницу ока. 😄
Кстати, КТ, как еще более вредного исследования, это так же касается, при боли в спине она в 99% случаев не требуется (о позвоночнике я сделал отдельный пост, т.к. тема во всех смыслах больная).
МРТ - безвредна и информативна, но не всем доступна и тоже не всегда имеет смысл. Нужна МРТ или нет - решает Ваш лечащий врач (невролог) на основании полноценного осмотра. Если всё-таки задача исключить перелом позвонка (например, компрессионный, что встречается в-основном у лиц 50+) - первым методом диагностики может быть рентгенография.
☢️ Рентгенография / КТ лёгких пациентам с ОРВИ
Доза облучения ≈ 0,5 мЗв.
Если у пациента нет четких признаков бактериальной инфекции (длительная лихорадка, специфические изменения в анализе крови и т.п. ), нет явно тяжелого состояния, одышки, слабости и т.п. рентген как правило делать показаний НЕТ! Немного другая ситуация была с COVID-19, но общий принцип тот же. При легком течении COVID-19 также делать чаще всего ничего не нужно! ☝
Особенно меня беспокоит избыточное назначение этого исследования детям.
Знаете сколько раз я, рентгенолог (а по первому образованию - педиатр), делал рентген легких своим детям (старшей - 10 лет) за всю их жизнь? НОЛЬ! А болели и кашляли они много раз. Подумайте над этим.
☢️ Рентгенография турецкого седла
Come on! на дворе 21 век!! оценить гипофиз на этом исследовании нельзя!
Дорогие коллеги, эндокринологи и терапевты, посылайте пациентов на МРТ гипофиза (и то, если это действительно нужно!), только на МРТ мы сможем действительно исключить опухоль и другие изменения гипофиза!
☢️ Рентгеноскопия желудка
Для оценки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки используется ФГДС, в редких случаях действительно есть смысл в рентгеноскопии, для исключения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, или посмотреть выраженность рефлюкса, например.. но решение о необходимости исследования принимается только после ФГДС, взвесив все «за» и «против».
Проблема тут не только в том, что исследование довольно бесполезное, а в дозе облучения. На рентгеноскопии желудка человек получает до 5 мЗв. Это 2 годовые дозы естественного радиационного фона.
☢️ Ирригоскопия
Для тех, кто не знает, краткий экскурс: через задний проход трубкой накачиваем специальным контрастом и воздухом толстую кишку - то еще удовольствие для пациента!
Между тем уже много лет как золотым стандартом диагностики толстой кишки является колоноскопия! Иногда, когда она невозможна - выполняется КТ - колонография. Но когда первично предлагают искать рак на ирригоскопии в настоящее время - цензурных слов у меня для этой ситуации нет.
Доза облучения до 5-10 мЗв.
Пара мыслей в заключении
Мир уходит от модели медицины, когда доктор все решает за пациента, а пациент молчаливо исполняет. Я за партнерскую модель взаимодействия врача и пациента, когда пациент включается в процесс и принимает решения вместе с его лечащим врачом, беря часть ответственности за свое здоровье на себя. Границы вреда и пользы в медицине часто размыты, что является поводом для постоянных дискуссий в профессиональной среде.
Каждый раз, когда врач что-то вам назначает, Вы вместе с ним должны решить: а действительно ли это необходимо, или может следует отказаться от бесполезного и вредного исследования? Может быть ваш врач назначил исследование только потому, что боится получить штраф? Вы можете решить эту проблему, написав письменный отказ от исследования (если Ваш врач сам считает что оно не требуется). И обсудить с врачом как и где сделать то, что действительно входит в международные стандарты и имеет смысл.
Я пока остановлюсь. А вы подумайте.
Автор: Кокунин Алексей Олегович \ врач МРТ, КТ, рентгенолог \ Высшая категория \ Член Европейского общества радиологов (ESR)
Внимание! статья не является руководством по диагностике и лечению и является личной точкой зрения автора. Если у Вас есть вопросы касаемо здоровья - обратитесь к своему лечащему врачу.
Не забудьте нажать 👍 и подписаться на канал, чтобы ничего не пропустить.
Читать ещё: