Ежегодно в мире миллионам пациентов удаляют желчный пузырь. Как правило, из-за образования камней, которые не удалось раздробить и вывести естественным путем. Для хирургов это понятная, можно сказать, потоковая операция. Выполняют ее лапароскопическим методом - через небольшие разрезы. Такой малоинвазивный подход вместо открытой полостной операции в абсолютном большинстве случаев возвращает пациента в строй в минимальные сроки. Но все же примерно в 0,5% случаев во время операции по разным причинам происходит травмирование желчных протоков, которое вызывает серьезные осложнения.
Как спасают пациентов с осложнениями после относительно несложной и распространенной холецистэктомии и почему в каждом конкретном случае требуется индивидуальный подход, "Российской газете" рассказал главный научный сотрудник отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ имени академика Петровского, доктор медицинских наук Николай Багмет.
Николай Николаевич, как в норме протекает послеоперационный период у пациентов после удаления желчного пузыря?
Николай Багмет: Эти операции в большинстве своем малоинвазивные. Уже к вечеру после операции пациент должен быть на ногах. После непродолжительного наблюдения его выписывают из больницы. И уже очень скоро это восстановление трудоспособности и привычный образ жизни.
Но примерно в одном из двухсот случаев все идет не по плану, если по каким-то причинам травмируются желчные протоки. Если перевести в сухую статистику, то это около пяти тысяч человек на каждый миллион операций, и эти пациенты проходят через месяцы болезненного и травматичного лечения с риском для жизни. Поэтому в данном случае полпроцента - это много.
По каким причинам происходит травма желчных протоков?
Николай Багмет: Один из значимых факторов риска - это экстренность операции по поводу желчекаменной болезни. При остром холецистите вероятность повреждения желчных протоков гораздо выше, чем при хроническом. Когда операция проводится планово, вероятность благоприятного исхода выше, поскольку есть время тщательно обследовать пациента и выбрать наиболее подходящий план вмешательства. Есть случаи, когда показана именно открытая операция.
Но в экстренной ситуации на детальный анализ просто нет времени. Кроме того, я бы выделил еще два общих фактора риска: фактор пациента и фактор хирурга. В первом случае это индивидуальные особенности пациента и анамнез: вариативная анатомия или, например, выполненные ранее в этой зоне хирургические вмешательства. А фактор хирурга - это опыт лапароскопических операций, владение техникой, знание анатомии зоны желчных протоков и ворот печени. А еще в лапароскопической хирургии есть понятие иллюзии. Ты смотришь через камеру, уверен, что правильно идентифицируешь объект, а анатомия пациента такова, что можно принять одну структуру за другую. Важно перепроверить самого себя, развернуть камеру, дополнительно потратить на осмотр 5-10 минут. Но на это не всегда хватает времени в экстренной ситуации и на потоке.
Что происходит, если желчные протоки травмированы?
Николай Багмет: Если хирургу удается обнаружить травму желчных протоков еще во время операции и позволяет его квалификация, есть возможность сразу же устранить повреждение, выполнить реконструкцию. Но чаще осложнения проявляются через 2-3 дня и даже неделю после операции. У пациентов с дренажом начинается отток желчи через него. У недренированных больных желчь скапливается в брюшной полости, присоединяется инфекция. Пациенты испытывают боль, начинается желтуха, лихорадка, могут формироваться абсцессы в печени вплоть до развития сепсиса.
Как спасают таких пациентов?
Николай Багмет: Лечение зависит от того, в какой момент выявлено повреждение. Первоочередная задача - устранить жизнеугрожающие факторы, обеспечить желчеотток. Дренируются протоки, чтобы не было желтухи. А затем, через 2-3 месяца, когда спадает воспаление, мы приступаем к реконструкции, тщательно изучая анатомию остатков желчного дерева. Наш опыт и многопрофильность позволяют брать самые сложные случаи. С которыми, например, не справляются в регионах. И по этой категории мы в РНЦХ оперируем примерно треть пациентов со всей страны.
Иногда удается обойтись малоинвазивными методами, но чаще оперируем открыто. Восстанавливаем целостность желчных протоков, устанавливаем стенты, которые не допускают сужения протоков и обеспечивают желчеотток. Но надо понимать, что стенты спустя некоторое время нужно удалять или менять. Лечение затягивается минимум на несколько месяцев. Это боли, вынужденная нетрудоспособность и значительные ограничения. И повторная операция, каждая из которых - это уникальный случай. Во-первых, анатомия каждого пациента индивидуальна. Во-вторых, травма в каждом случае разная. В-третьих, течение воспалительного процесса тоже может отличаться. То есть с каждым конкретным пациентом это абсолютно уникальное сочетание всех этих факторов и значит уникальное хирургическое решение.
Кстати, такие операции входят в перечень высокотехнологичной медицинской помощи, который по программе госгарантий доступен пациентам за счет бюджета. И в РНЦХ мы оперируем по ОМС и ВМП.
Можно ли предотвратить осложнения?
Николай Багмет: Предотвратить полностью - вряд ли. Разные диагностические возможности в медицинских учреждениях, разный опыт, экстренность, о которой мы уже говорили. Поэтому реалистичная цель - минимизировать операционные травмы при холецистэктомии. Для этого нужно оперировать на современном оборудовании, обучать и повышать квалификацию хирургов, развивать систему ранней диагностики.
А можете что-то посоветовать пациентам?
Николай Багмет: Важно не доводить заболевание до острой стадии, когда требуется экстренное хирургическое вмешательство. Сам пациент, например, может позаботиться о ежегодном ультразвуковом исследовании, особенно после 40 лет, и проводить его даже если ничего не беспокоит. Чтобы не проворонить проблему и решить ее планово.
