«Ничто не проникает так незаметно и глубоко в душу человека, как пример» - так писал английский философ Джон Локк.
На прошлой неделе ко мне обращались за помощью несколько человек, страдающих гипертонической болезнью. Ситуации были типовые, и я думаю, что советы, которые я дал этим пациентам, могут быть интересны многим читателям.
1. 73-летняя пациентка обратилась ко мне в связи с сухим кашлем, который беспокоит её уже примерно три недели. В начале июня она заболела новой вирусной инфекцией, которую перенесла достаточно тяжело – на компьютерной томографии было выявлено поражение до 40% лёгочной ткани, отмечалась повышенная температура в течение почти трёх недель, но к 20-м числам июня пациентка почувствовала себя намного лучше. Одышка и интоксикация полностью прошли, температура нормализовалась, но сохраняется сухой кашель. Вопрос был такой – не является ли сухой кашель следствием приёма препарата из группы ингибитора АПФ.
Оказалось, что пациентка принимает «прил» уже на протяжении 14 лет, причём всё это время она переносила его достаточно неплохо. Кашель не беспокоил, уровень давления оставался в пределах нормы.
Известно, что сухой кашель на фоне приёма «прилов» возникает достаточно часто – примерно в 10% случаев. Как правило, он либо появляется вскоре после начала приёма (но не обязательно в первый же день), либо не появляется вообще. Поэтому предполагать, что кашель возник через много лет после начала приёма лекарства, было бы, на мой взгляд, неправильно. Наиболее вероятно, что кашель является следствием перенесённой пневмонии. Обычно этот симптом проходит самым последним – уже ушли все симптомы интоксикации, а кашель сохраняется. Так что терапию я оставил без изменений.
Напомню, что при возникновении кашля достаточно просто заменить ингибитор АПФ на препарат из группы сартанов, что позволяет добиться практически такого же эффекта, избежав при этом возникновения кашля.
На эту тему у меня была ещё одна статья:
2. В самом начале июля 66-летний пациент обратился в связи с устойчивым снижением давления в течение месяца. Пациент активен, много работает на даче, а по поводу гипертонической болезни принимает сартан, мочегонный препарат и блокатор кальциевых каналов.
Я посмотрел дневник самоконтроля давления и увидел, что в течение месяца у пациента уровень давления не повышался даже до 120/70, и обычно составляет около 100-110/60-70. В апреле этого же года уровень давления наоборот, был близок к верхней границе нормы. Действительно, зачастую именно летом давление имеет тенденцию к снижению, даже если в течение года оно было стабильным. Вероятно, это связано с жаркой погодой. Одно из объяснений этого явления может быть следующим. Жаркая погода вызывает более интенсивное потоотделение, а с потом теряется и натрий, так как кожа является естественным его депо (местом хранения). Снижение концентрации натрия ведёт к снижению артериального давления. Активная работа на садовом участке да ещё и в жару приводит к усиленному потоотделению.
Я диагностировал медикаментозную гипотонию (избыточное действие гипотензивных препаратов), и рекомендовал пациенту временно прекратить приём блокатора кальциевых каналов, продолжать вести дневник давления, и связываться со мной для контроля состояния. Сегодня он прислал мне на Watsap результаты измерений артериального давления, из которых следует, что примерно через три-четыре дня после предпринятой меры уровень давления достиг нормы. В общем, проблема решена относительно легко и быстро. Возможно, осенью уровень давления вновь повысится, что потребует возобновления приёма препарата.
3. А вот со следующей пациенткой разобраться было немного сложнее. Эта 82-летняя больная, страдающая гипертонической болезнью, обратилась ко мне с той же проблемой – с наступлением жары у неё снизилось давление. Казалось бы, ситуация аналогична предыдущей, тем более, что пациентка тоже принимает три препарата, относящиеся к тем же самым группам. Но, к сожалению, она принимает три препарата в одной таблетке. Существует препарат, содержащий все три компонента, и пациентке так лечиться удобнее – приняла утром таблетку, и больше о лечении думать не надо. К тому же снижается психологическая нагрузка, ведь принять одну таблетку намного приятнее и проще, чем три. Это создаёт иллюзию, что количество назначенных препаратов уменьшается в три раза.
Естественно, ломать таблетку в данной ситуации – не выход. Уменьшив дозу всех препаратов в два раза, мы получим повышение уровня давления. Нужно убирать только один компонент лечения, а не уменьшать в два раза все компоненты. Поэтому я рекомендовал пациентке купить по отдельности те компоненты лекарства, приём которых ей надо будет продолжать.
Комбинированный препарат, конечно, выбрасывать не надо – с отступлением жары он опять пригодится. Хотя я больше люблю назначать препараты по отдельности – так легче маневрировать.
Подробнее о плюсах и минусах комбинированных препаратов я писал в этой статье:
4. 77-летняя пациента обратилась с такой проблемой – при измерении давления автоматическим тонометром уровень нижнего давления повышен, причём составляет до 100-110 мм рт. ст. Это стало наблюдаться относительно недавно – около 3 месяцев, и возникло после того, как пациентка перешла на постоянную форму мерцательной аритмии. Ранее на протяжении нескольких лет уровень диастолического (нижнего) давления не превышал 70 мм рт. ст., но чаще был ещё ниже. «Верхнее» - систолическое давление остаётся таким, как и было ранее - около 140 мм рт. ст.
На приёме уровень давления при тщательном измерении составил 135/70 на обеих руках. В данном случае мы имеем дело с ложными показателями автоматического тонометра. Пациентка довольно полная, и тоны Короткова слышны с трудом. Автоматический тонометр из-за низкой чувствительности плохо реагирует на звуковые феномены, и последние тоны просто не регистрирует. Поэтому уровень нижнего давления оказался завышенным. В действительности при нормальном самочувствии и устойчиво нормальных значениях верхнего давления не приходится ожидать внезапного и значительного повышения нижнего, тем более, предпосылок для этого нет.
О недостатках автоматических тонометров я писал здесь:
5. 55-летняя пациентка обратилась в связи с резким снижением частоты пульса на фоне приёма гипотензивного препарата.
Оказалось, что по совету знакомой она начала принимать препарат из группы бета-блокаторов. Препарат действительно немного снизил уровень давления, но не до нормы. При попытке увеличить дозу лекарства пациентка заметила, что пульс снизился до неприемлемо низких значений – менее 50 ударов в минуту. Это не сопровождается плохим самочувствием, но, тем не менее, пациентка решила обратиться к врачу – «наверное, я что-то делаю не так».
Мы знаем, что уровень давления надо снижать с применением препаратов из группы «прилов» или «сартанов» с добавлением мочегонного и/или блокатора кальциевых каналов. Такая комбинация в подавляющем большинстве случаев способствует снижению уровня давления и улучшению самочувствия.
Бета-блокаторы не относятся к препаратам первой линии, и начинать лечение гипертонии с них нельзя.
Эти препараты полезны при стенокардии или хотя бы при исходном повышении пульса, но при нормальной его частоте пользы они не принесут. Поскольку пациентка не страдает ИБС (в отличие, кстати, от знакомой, которая посоветовала ей препарат этой группы), а пульс у неё исходно был практически нормальным, бета блокаторы как препарат первого выбора ей не нужны.
Подробнее о бета-блокаторах:
В итоге мы приняли решение начать приём ингибитора АПФ и мочегонного, а дозу бета-блокатора уменьшить с последующим рассмотрением вопроса полном прекращении его приёма.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.
