В настоящее время автоматически тонометры прочно вошли в нашу жизнь. Сейчас они стали доступны по цене, и, к сожалению, подавляющее большинство пациентов пользуется именно ими. Среди моих пациентов практически нет таких, которые измеряли бы давление «ручным» тонометром. Раньше я боролся с этим явлением, а теперь смирился – эти тонометры настолько удобны, что все предпочитают закрывать глаза на их недостатки.
К сожалению, недостатки есть, и, на мой взгляд, они весьма существенны.
В инструкция ВОЗ, которая не пересматривалась с 30-х годов ХХ века об автоматических тонометрах нет ни слова. Учитывая, что автоматические тонометры появились лишь в 1966 году (в России гораздо позже), понятно, что ВОЗ их не рекомендует, иначе инструкция была бы пересмотрена.
В России процесс измерения артериального давления регулируется приказом №4 от 24.01.2003, в котором чёрным по белому написано, что измерение проводится по методу Короткова – с помощью фонендоскопа. Использование автоматических приборов (как написано в том же приказе) в 5-15% случаев даёт значения АД, устойчиво и существенно отличающиеся от величин по методу Короткова.
Автоматические тонометры не одобрены для применения, и это закреплено соответствующими документами.
Что такое ошибка в 5-15% случаев? Это значит, что в среднем каждое 10 измерение будет ошибочным. Приведу два примера.
В конце января этого года ко мне в реанимацию был доставлен пациент с диагнозом кардиогенный шок. На ЭКГ отмечались признаки повторного инфаркта миокарда, кожные покровы были бледно-синюшные, АД по Короткову не определялось. Пациент был подключён к монитору для контроля сердечного ритма и артериального давления. Несмотря на явные признаки шока, автоматический тонометр зарегистрировал почти нормальное давление - 115/70 мм рт. ст. На фоне лечения и проведённого вскоре после поступления стентирования состояние пациента удалось стабилизировать – кожные покровы порозовели, уменьшилась одышка, по катетеру начала выделяться моча, что говорит о улучшении кровоснабжения почек и постепенном выходе из шока. Но на фоне явного улучшения состояния автоматический тонометр показывал значения АД меньше, чем при поступлении – около 80/40, хотя по Короткову АД отчётливо составляло 110/60.
Естественно, при дозировании препаратов я ориентировался не только на уровень давления, но и на общее состояние пациента. Но при отсутствии контроля по методу Короткова отслеживать динамику состояния было бы намного сложнее.
И второе наблюдение. Этот случай произошёл уже лет 15 назад, но я навсегда его запомнил – это, пожалуй, самый яркий пример неприемлемости использования «автоматов».
Одна из моих пациенток в течение двух дней подряд звонила мне, жалуясь на головную боль. Цифры АД, которые она мне сообщала, не вызывали опасений, поэтому я рекомендовал ей прием обезболивающих средств. На третий день я нашел возможность посетить больную и измерить АД своим тонометром. Оказалось, систолическое давление у пациентки превышало 200 мм рт. ст. При измерении автоматическим тонометром, накладывающимся на запястье (его показания самые неточные), цифры были 140/70.
Из этих наблюдений можно сделать вывод: если автоматический тонометр показывает цифры АД, сильно отличающиеся от ожидаемых, доверять ему нельзя. Лучше проверить их с помощью обычного «ручного» аппарата. Они продаются в аптеках, и цена их невелика. Опыт измерения приобретается довольно быстро, и необходимость в сложных, дорогостоящих, а главное, дающих непредсказуемую погрешность приборах отпадает.
Второй недостаток – недостаточно точное измерение пульса. Практически все современные приборы обладают функцией регистрации частоты пульса и даже выявления аритмии. Обратная сторона этой возможности – ошибочная диагностика аритмии, когда мигание сердечка принимают за состояние, требующее лечения.
Поясню примером.
Одна из моих пациенток регулярно, примерно раз в два-три месяца приходит ко мне на плановый осмотр. Почти всегда я снимаю ей ЭКГ, и никогда аритмии не находил – сердце сокращается ритмично, с нормальной частотой – около 60 в минуту.
При этом в дневнике пульса и давления, который пациентка ведёт достаточно скрупулёзно, я часто вижу значения пульса 100 и даже 110 в минуту с пометкой «аритмия». Это настолько не сочеталось с многократно снятыми нормальными ЭКГ, что я даже направил пациентку на суточный мониторинг, который тоже не выявил никакой патологии, кроме небольшого количества экстрасистол – около 500 в сутки, что, в общем, не вызывает опасений.
Тогда я попросил пациентку принести тонометр на приём, и под моим контролем измерить давление. При чётком синусовом ритме 58 ударов в минуту «автомат» показал аритмию с частотой пульса 100 в минуту. Увидев процесс измерения, я сразу разобрался, в чём причина ошибки. Пациентка страдала паркинсонизмом, и правая рука дрожала намного сильней, чем левая. Непроизвольные сокращения мускулатуры правой руки воспринимались аппаратом как аритмия. Левая рука практически не дрожала, и при измерении на левой руке аритмия не регистрировалась.
В общем, в дополнительном лечении пациентка не нуждалась.
Ещё одна стандартная ситуация, вызывающая у пациентов тревогу. Иногда при наличии экстрасистол автоматические тонометры показывают брадикардию. Дело в том, что экстрасистолы могут быть незаметны для прибора, который воспринимает только сильную пульсовую волну. Тогда при бигеминии (разновидности экстрасистолии, при которой за каждым нормальным сокращением следует экстрасистола) аппарат воспринимает только каждый второй удар, и показывает экстремально низкие значения пульса.
И последнее. При мерцательной аритмии показания автоматического прибора наименее достоверны. Разная сила сердечных сокращений, разные промежутки между ударами сердца, высокая или наоборот, очень низкая частота сердечных сокращений – всё это резко снижает точность автоматического тонометра. Избежать ошибок можно, научившись пользоваться обычным, «ручным» аппаратом.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста. Иллюстрации взяты из свободного доступа.
