Иногда пациенты спрашивают меня: «Ну как, доктор, что показывает кардиограмма, есть у меня стенокардия?» В самом вопросе кроется ошибка. Стенокардия – это клинический диагноз, и поставить его можно только по характерным жалобам. Подробно я писал об этом здесь. А вот инфаркт миокарда – заболевание, которое в большинстве случаев (75-90%) действительно можно диагностировать с помощью ЭКГ. Но существуют нюансы, о которых я хочу сегодня рассказать.
Итак, в некоторых случаях ЭКГ при инфаркте остаётся неизменной, что может затруднить диагностику, и негативно сказаться на судьбе пациента. Давайте разберёмся, когда именно это происходит.
Если на момент регистрации ЭКГ сердечная мышца ещё не подверглась изменениям, диагностика будет затруднена.
Действительно, изменения на ЭКГ могут запаздывать по отношению к клинической картине. Довольно часто инфаркту миокарда предшествует так называемая нестабильная стенокардия, для которой характерно усиление и учащение (либо возникновение впервые) приступов стенокардии. Нестабильная стенокардия, которую ранее называли предынфарктным состоянием, нередко предшествует инфаркту, но кардиограмма при этом остаётся совершенно нормальной. Если решение о врачебной тактике будет принято только на основании ЭКГ, ошибки могут быть непоправимыми.
Особенно наглядно можно это наблюдать на примере последнего дня жизни писателя-сатирика Григория Горина. Читаем у Фёдора Раззакова;
В среду, 14 июня 2000 года, Горин вернулся с дачи и заехал в Ленком. Он выглядел веселым, энергичным – на следующей неделе, после перерыва, в театре должны были возобновиться репетиции его новой пьесы «Шут Балакирев» Из Ленкома Горин отправился домой, в свою квартиру у метро «Аэропорт». И там в половине одиннадцатого вечера ему стало плохо. Он позвонил своему другу Игорю Кваше, у которого жена, Татьяна, была врачом, и пожаловался на жуткую боль за грудиной. «Может, это невралгия?» – спросил Горин. Татьяна его в ответ отругала: «Ты что, с ума сошел? Ты же сам был врачом… Это сердце! Немедленно вызывай „Скорую“! Когда приехали врачи, Горин чувствовал себя нормально, электрокардиограмма была хорошей. Он хотел спать и отказался от госпитализации, сказал, что утром он спокойно доедет до больницы сам. Но в 4 утра 15 июня ему снова стала плохо. Жена, которая к этому времени уже вернулась домой, немедленно позвонила Элькису (знакомому врачу): „Грише очень плохо, он весь в поту, мечется от болей“. Это были симптомы инфаркта… Повторно приехала скорая. Решался вопрос, в какую больницу везти. И вдруг он говорит: „Закружилась голова“. После этих слов его не стало.
Здесь мы видим типичную ситуацию – нормальная ЭКГ создаёт ложное чувство благополучия. Несмотря на классическую картину нестабильной стенокардии пациент не был госпитализирован, что и привело к трагическим последствиям.
К сожалению, это не являются редкостью, и на страницах моего канала я неоднократно читал сообщения от читателей, повествующие о подобных ситуациях.
Повторю: нормальная ЭКГ при характерных болях в груди не является основанием для отказа от госпитализации. Инфаркт часто возникает на фоне полного благополучия, но если организм подал сигнал характерными симптомами, надо прислушаться. Срочная госпитализация может не только предотвратить инфаркт, но и спасти жизнь.
ЭКГ не выявит инфаркт при некоторых нарушениях проводимости импульса по сердечной мышце.
В частности, полная блокада левой ножки пучка Гиса делает ЭКГ малоинформативной. Впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса, особенно в сочетании с типичным приступом ишемических болей расценивается как инфаркт миокарда, и требует госпитализации.
Примерно такая же ситуация у пациентов с кардиостимулятором. Из-за нетипичного проведения импульса по сердечной мышце ЭКГ иногда становится неинформативной, поэтому любой приступ болей в груди может быть расценен как острый коронарный синдром, пока не доказано обратное.
Циркулярный инфаркт (поражающий сразу всю сердечную мышцу) иногда не сопровождается изменениями на ЭКГ – изменения на одной стенке «уравновешивают» изменения, произошедшие на противоположной стенке сердца.
Впрочем, циркулярные инфаркты всегда сопровождаются ярко выраженной клинической картиной, не оставляющей сомнений в том, что пациент нуждается в экстренной помощи.
Летом 2022 года в нашу реанимацию был госпитализирован 59-летний пациент с симптомами инфаркта миокарда. Он был доставлен из метро – по пути на работу почувствовал приступ интенсивных болей, и покрылся холодным потом. Сил у него хватило только для того, чтобы выйти из вагона, после чего он упал прямо на платформу.
К счастью, к нему довольно быстро приехала реанимационная бригада скорой помощи, и, несмотря на практически нормальную ЭКГ, диагностировала инфаркт миокарда. Практически сразу, по пути в больницу, был начат тромболизис – внутривенное введение препарата, растворяющего тромб. В реанимацию пациент доставлен в относительно стабильном состоянии, но вскоре боли возобновились. Он был подан в операционную, где на экстренной коронарографии был выявлен 80% стеноз ствола левой коронарной артерии (наиболее крупной артерии, питающей сердце). Стентирование позволило спасти ему жизнь, но по данным ЭХО-кардиографии на следующий день всё-таки было выявлено значительно снижение сократимости всех стенок сердечной мышцы.
Повторю – изменения на ЭКГ в течение всей госпитализации были минимальны именно из-за особенностей инфаркта.
Инфаркт миокарда в «немой» зоне.
Существуют области миокарда (например, базальные отделы, задняя часть перегородки, область папиллярных мышц, правый желудочек и т.д.), ухудшение кровообращения в которых практически не вызывает специфических изменений ЭКГ. Тем не менее, инфаркт в этих областях может быть даже более опасен. Например, острое поражение папиллярных мышц приводит к нарушению функционирования клапанов с быстрым нарастанием сердечной недостаточности.
Что в итоге?
Как вы поняли, ЭКГ может не показать изменений при уже случившемся инфаркте или перед самым его возникновением. Следовательно, при возникновении типичных симптомов инфаркта надо отнестись к этому максимально внимательно.
Напомню, что для инфаркта миокарда характерна боль за грудиной сжимающего или жгучего характера, сопровождающаяся, как правило, одышкой, потливостью, страхом смерти. Боль длится дольше, чем при приступе стенокардии, реакция на приём нитратов неполная (боль уменьшается лишь незначительно), может немного уменьшаться при принятии полусидячего положения, и усиливаться в положении лёжа. В некоторых случаях боль отдаёт в обе руки. Этот симптом встречается относительно редко, но он очень достоверно позволяет диагностировать инфаркт - ни одно другое заболевание не вызывает боль в обеих руках.
Появление таких симптомов, как и нестабильной стенокардии, требует госпитализации, даже если ЭКГ совершенно нормальная.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Здесь я написал про симптомы инфаркта более подробно:
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.
