Деменция

В моей амбулаторной клинике чаще, а в стационаре – реже, встречается деменция. Обычно пациентов, страдающих деменцией, их дети приводят в амбулаторный центр по выходным дням. Мы неохотно принимаем в стационар больных с деменцией, на это много причин:

• соматические (ишемическая болезнь сердца);
• неврологические (последствия нарушений мозгового кровообращения) нарушения, нередко требующие наличия в стационаре палаты реанимации;
• старческий возраст;
• необходимость привлечения большого количества врачей других специальностей;
• негативные последствия смены места пребывания больного, который привык к определенному укладу жизни;
• легкость возникновения осложнений от терапии большого количества разных препаратов;
• обязательность дополнительного поста санитарки;
• потребность сравнительно длительного пребывания в стационаре и пр.

В стационар психиатрической клиники больные с деменцией обычно попадают либо после резкого ухудшения их соматического или неврологического статуса, либо после острого инфекционного заболевания, делирия или депрессии. К сожалению, на родителей их дети тратят гораздо меньше денег, чем на своих детей, возможно, тем самым реализуя свой инстинкт продолжения рода.

При деменции, встречающейся не менее, чем у 50% лиц старше 80 лет, как известно, имеет место нарушение когнитивной (познавательной) сферы: ухудшение памяти, нередко афазия, агнозия, апраксия, а главное, вследствие когнитивных расстройств сложность ориентировки в окружающей среде, проблемы целенаправленного поведения («нарушение исполнительных функций»).

Когда врач, психиатр или невролог встречаются с деменцией, а это «пограничная область» их интересов, то крайне важно точно поставить диагноз заболевания, в динамике проследив эволюцию синдрома деменции. В практике участкового врача-терапевта пациенты с деменцией встречаются примерно в 25% случаев.

При сборе анамнеза надо обращать внимание на злоупотребление алкоголем, случаи «семейной деменции». Во всех случаях пациентам с деменцией рекомендуется проводить нейропсихологическое и нейрофизиологическое исследование, анализировать результаты сканирования сосудов сердца и мозга (атеросклеротический процесс) и данные нейровизуализации (магнитно-резонансная томография и компьютерная томография показывают наличие локальных, структурных поражений мозга, степень выраженности атрофии его коры), проводить большое количество лабораторных исследований, биохимических, в первую очередь важно оценить содержание глюкозы в крови и показатели водно-электролитного обмена, функциональную активность щитовидной железы и печени. В процессе нейропсихологического исследования обращают внимание на общий интеллект больного, внимание, вербальную и зрительную память, речь, визуально-пространственную ориентировку, «исполнительное функционирование» и детально анализируют состояние аффективной сферы пациентов.

Неврологи обычно подробно анализируют неврологический статус, обращая внимание на экстрапирамидную симптоматику (паркинсонизм) и симптомы локального поражения мозга. Как отмечалось выше, терапия деменции требует коллегиального участия разных врачей: психиатров, неврологов, кардиологов, эндокринологов, в первую очередь.

Родственники пациента должны быть поставлены в известность в плане диагноза болезни, прогноза ее течения и исхода, и обучены навыкам правильного ухода за больным (психосоциальная помощь). Из психологических методов лечения стоит отметить когнитивную ремедиацию, стимулирующую терапию (музыкальная терапия, изменение окружения пациента, привлечение домашних животных и пр.), когнитивную стимуляцию с помощью специальных компьютерных программ, поддерживающую терапию.

В случае выраженного нарушения поведения, агрессии больного, наличие симптомов делирия, психоза, выраженных аффективных нарушений приходится, к сожалению, на короткое время помещать больного в специализированный психиатрический стационар.

Медикаментозная терапия обычно включает в себя: ингибиторы холинестеразы, витамин Е, селегилин, при лечении психозов используют антипсихотики (арипипразол, оланзапин) в небольших дозах с постепенным их наращиванием и под контролем эффективности и безопасности терапии.

Для родственников больного рекомендуется проведение специальных психообразовательных занятий.

Основные типы деменции:

• болезнь Альцгеймера,
• сосудистая деменция,
• паркинсонизм, деменция с тельцами Леви,
• прогрессирующий надъядерный паралич,
• кортикобазальная дегенерация,
• фронтотемпоральная (лобно-височная) деменция,
• прионовые болезни.

Кроме того, деменция может развиться в результате инфекционного заболевания, например, при ВИЧ инфекции, а также в результате действия токсических или метаболических факторов, в частности, злоупотребления алкоголем (синдром Вернике – Корсакова). Хроническая гипоксия, возникшая в результате кислородной недостаточности мозга сопровождает «ишемическую деменцию», особенно если речь идет о ее манифестации в лобно-субкортикальной зоне.

Одним из факторов когнитивного дефицита может стать и апноэ сна (десатурация и гиперкапния), которое встречается не менее чем у 30% людей старческого возраста и более часто у мужчин, чем у женщин. Обычно нарушения сна сопровождаются чувством тревоги и симптомами депрессии. Сахарный диабет, высокие цифры глюкозы в крови значительно увеличивают риск появления деменции, за счет метаболических и сосудистых нарушений (хроническая гипергликемия, недостаточная активность инсулина).

При деменции следует также обращать внимание на содержание в крови различных витаминов, особенно значим дефицит витамина В12. Активная терапия этим витамином, при наличии его дефицита в крови, даже в течение 10 дней дает положительный эффект.