Продолжаю публиковать свою свежую статью из журнала "Человеческий капитал" (№4, 2022, с.189-214). Это фактически рабочая программа (в конце будет таблица с занятиями) и вполне может быть применима на практике психологами или в порядке самопомощи. Собственно, потому ее и публикую в Дзене.
Поскольку материал очень большой, то придется давать его кусками. Не пугайтесь названия, я специально писал ее понятным языком. Если что-то все-таки сложновато (например, описание корреляций феноменов тревожности и психологической адаптации или нейрофизиологические подробности) - просто пропускайте это и читайте дальше. Надеюсь, статья многим поможет.
Метод экспозиции и метод «наводнения».
Про первый метод часто упоминают при помощи в случае различных фобий, например, арахнофобии (боязнь пауков). Нам лично не встречались такие доверители, зато сколько угодно было – с клаустрофобией (боязнью закрытых пространств – метро, лифт и т.д.), страхом выйти на улицу, страхом заболеть венерической болезнью, канцерофобией и другими фобиями.
В примере с пауками – все просто: терапевт постепенно приучает человека к виду, а затем присутствию пугающего его субъекта – в ход идут сначала рисунки, потом фотографии, потом реалистичные силиконовые модели, потом живые пауки внутри стеклянной банки, и, наконец, когда отрицательные эмоции при контакте постепенно десенсибилизированы – пауки гуляют по руке доверителя, и вот он, хэппи энд.
С другими фобиями метод экспозиции применим не всегда, хотя и такие примеры есть. Скажем, человек боялся спускаться в метро, физически ощущая над собой земную толщу. В данном конкретном случае метод экспозиции был применен почти без изменений. Мы с ним смотрели инженерные схемы, изучали принципы устройства шахт, эскалаторов, вентиляции, поездов. Выясняли методы выхода из тоннеля и/или вестибюля станции при ее обесточивании. Затем подходили к станциям метро, начиная с наземной, «Измайловской». И постепенно перешли к поездкам в метро, сначала в сопровождении психолога, потом в одиночку.
Метод наводнения схож с методом экспозиции, но лишен постепенности. Это как учить плавать, бросая в воду. Мы считаем это неоправданным риском, и не используем.
Метод выявления патологических когниций и их преобразования.
Собственно, мы с этого начали разговор про вторую группу методов, это и есть идеологическая база КПТ. Мы не всегда можем изменить события. Но почти всегда – отношение к ним. Если наши мысли заведомо предусматривают, например, излишнюю драматизацию ситуации, то можно сильно облегчить жизнь доверителя, помогая ему обнаружить эти ошибочные конструкции, а затем и изменить их на более адаптивные.
Распространенный пример – повышенная тревожность (крайне неприятная в эмоциональном плане), связанная с неверными оценками рисков и с непринятием неопределенности. То есть, доверитель не может радоваться жизни, пока есть вероятность, что в будущем возможны какие-то серьезные неприятности. Это, несомненно, патологическая когниция, потому что в будущем ВСЕГДА возможны неприятности, в том числе, серьезные. Разумеется, если риски просчитываемы и высоки, следует действовать для их снижения. Но если невысоки и/или непредсказуемы, то единственно правильный подход – принять их, как неотъемлемую часть земного существования и постараться исключить их из активной части сознания.
Работа с доверителем здесь строится на обучении его навыкам отыскивания подобных патологических когниций в собственных мысленных шаблонах. В приведенном примере – в конкретной оценке рисков, и последующем принятии некоей «меры риска», которую он может просто не принимать во внимание, считая ее условно безопасным уровнем.
В конечном итоге, работа с доверителем сводится в значительной мере к увеличению осознанности доверителем не только ситуации, но и его представления о ней. Когда он привыкает к постоянному осознанию своего эмоционального состояния, включаются условно-рефлекторные механизмы, сильно облегчающие его дискомфорт при встрече с похожими ситуациями и похожими патологическими когнициями.
Резюмируя, скажем, что из литературных данных и собственной практики можно сделать однозначный вывод: во многих случаях разнообразные методики КПТ работают при тревожных и тревожно-депрессивных расстройствах по меньшей мере не хуже, чем психофармакологические препараты.
Пример из практики: доверительница (см. Табл.1, поз.16, учетный №202: работающая женщина, 47, разведена, хорошие отношения со взрослым сыном, интересная работа и неплохое финансовое положение) испытывала серьезные проблемы с тревожностью, покидая квартиру. Такое состояние нарастало постепенно, начавшись с опасений ездить в транспорте, особенно, подземном. Затем появились трудности с посещением общественных мест, в том числе – магазинов: головокружение, боязнь упасть в обморок и т.д. Жизнь начала замыкаться в четырех стенах, а дорога на работу и с работы становилась все неприятнее. Появился страх полной инвалидизации.
Кроме работы с первой группой методов, мы активно занимались когнитивно-поведенческой терапией. Например, долго обсуждали с ней её систему оценки рисков. Скажем, почему она не боится смерти от метеорита, от молнии, от пожара в квартире из-за проводки, от разбойников и так далее, но так страдает от опасений не более вероятных проблем. То есть, выявляли патологичность присущих конкретно ей когниций в оценке рисков.
Применяли и технику экспозиций. Например, приход в магазин, где раньше был обморок, с подстраховкой (сидение в кресле: падать некуда, даже если потерять сознание). Вместе с другими названными в данной статье методиками и техниками в конечном итоге удалось вывести доверительницу из ее состояния. В показателях валидизированных тестов это означало по HADS снижение тревожности с 15 до 3 баллов, депрессии с 8 до 1 балла; по тесту Хесса-Хек – с 21 (норма до 23 баллов) до 12.
Правда, у нее так и осталось желание предпочитать наземный транспорт подземному, но использовала и тот, и другой. Посещение магазинов и людных мест проблем больше не вызывает.
К сожалению, такого радикального снижения тревожности удается достичь далеко не всегда. К тому же остается вопрос о стойкости достигнутых результатов: на момент написания статьи прошло всего 4 месяца с окончания психокоррекции, пока без каких-либо ухудшений состояния. Мы надеемся, что серьезных ухудшений и не будет, так как доверительница обучена самостоятельному применению методов, оказавшихся для нее столь эффективными.
И, как следует из размещенной ниже Табл.1, улучшение наблюдаем практически всегда, и в основном – значительное.
Обобщая, можно подвести итог по работе данной группы методов:
· научили поиску патологических когниций;
· разбудили осознанность;
· подвели к другим возможным взглядам на те же ситуации;
· активизировали новые условные рефлексы;
· добились новых, гораздо более адаптивных реакций на внешние и внутренние стимулы.
Третья группа подходов и методов связана с позитивной психологией.
Другими словами, мы с помощью самого доверителя ищем те зацепки и «якоря», которые могут повысить для него привлекательность его текущей и будущей жизни. А, найдя их, помогаем, - уже с опорой на них, - спроектировать траекторию движения эмоционального состояния доверителя к более адаптивному варианту.
Заодно еще раз хотим напомнить об условности деления методов на группы. Это сделано только для удобства изложения материала. На самом же деле любой прием, любая техника пригодна, если она способна принести пользу. Например, мы всегда изначально выясняем у доверителя с тревожным и/или депрессивным расстройством наличие/отсутствие тяжелых психотравмирующих воспоминаний, особенно, детских (отсылка к психоанализу и раннему онтогенезу), а если таковые имеются, то начинаем психокоррекцию с проработки этих душевных «нарывов» наиболее подходящим для данного конкретного случая методом (КПТ, психодрама, уменьшение остроты эмоций при воспоминаниях методом билатеральной активации мозга и т.д.).
Аналогично – про конкретное наполнение психокоррекционной программы для конкретного человека. Мы даем здесь лишь общее представление о программе и ее насыщенности. Однако в каждом конкретном случае она индивидуализируется под реального доверителя.
Но продолжим описание конкретных методик предлагаемой программы.
Для этого нам желательно несколько слов сказать про термин «психологическое благополучие» человека (Э. Динер, К.Рифф и другие [9]). Не углубляясь в теорию, отметим лишь, что это интересный и удобный для практической работы с доверителем подход. В отличие от весьма размытого термина «счастье», психологическое благополучие можно исследовать экспериментально, выявляя текущее состояние этого параметра у доверителя. Важно также, что психологическое благополучие связано с тревожностью и депрессией, причем, корреляция в большинстве случаев, по литературным и нашим данным, обратная и двухсторонняя. Соответственно, можно не только оценивать текущее состояние данными методиками (например, шестифакторная шкала К. Рифф), но и влиять на тревожность и депрессивную составляющую, влияя на составляющие психологического благополучия.
Есть также доказательства в пользу так называемого подхода к субъективному психологическому благополучию (Э. Динер) – «снизу вверх», который означает рост итогового суммарного параметра как сумму полученных «удовольствий». То есть, чем больше мелких радостей в жизни, тем более выражено среднее ощущение субъективного психологического благополучия. Есть, правда, и подход «сверху вниз», который подразумевает предопределенность процесса от личностной ориентированности человека на радость или печаль, но и при этом подход «снизу вверх» полностью никем не отвергается.
Именно на последнем строится следующая применяемая нами техника, которую мы условно назвали «100 доступных удовольствий».
На одном из занятий (точно не первом и не втором) мы предлагаем доверителю в качестве домашнего задания написать на листе 100 (!) дел, предметов или действий, которые доставляют ему удовольствие, и которые доступны в ближайшее время. «Величина» доставляемого удовольствия не важна, важно только его выраженное наличие.
Интересно, что зачастую это задание вызывает явное раздражение доверителя: мол, «мне и так плохо, я страдаю, а вы требуете от меня список удовольствий». Мягко и деликатно снимаем его возражения, но не отступаемся от своего требования.
Поскольку на первых занятиях доверитель уже успел убедиться в определенной эффективности наших действий, он, пусть даже нехотя, но соглашается с заданием. Сто примеров, обычно, никто не пишет, хотя и такие случаи бывали. Однако, некоторое количество удовольствий все-таки оказываются зафиксированными на бумаге.
И это очень важно.
Ведь только что перед нами был человек, с грустными мыслями и лицом («масочное» выражение лица типично при депрессии), а у него в запасе, при ближайшем рассмотрении, оказывается несколько десятков легко достижимых, пусть и мелких, радостей: съесть эскимо; пойти в кино на фэнтэзи; послушать классическую музыку (или рок-концерт); встретиться с другом; довышивать, наконец, наволочку; дождаться назавтра хорошей погоды и пройтись по набережной (или, наоборот, погулять под дождем). Этот список бесконечен и безграничен.
Доверители и сами радостно удивляются этому открытию. Ведь оно - лучшее подтверждение того, что в их жизни не все безнадежно.
А дальше мы просим приступать к ежедневной реализации этих маленьких удовольствий, причем, по плану. И рассказывать нам о выполнении этих планов.
Другими словами, это снова реализация концепции маленьких шагов. Но нам не важно, что они – маленькие, главное – что они в верном направлении.
При желаемом развитии событий усиливаем их следующей техникой:
«Дневник мечтаний».
Теперь просим доверителя создать каталог своих «серьезных» пожеланий, уже не маленьких удовольствий, а настоящих мечтаний. И тоже частенько наталкиваемся на пассивное сопротивление: «я уже давно ни о чем не мечтаю; мне настолько плохо, что не до мечтаний». И снова настаиваем на своем (не перегибая, конечно, палку, и обязательно объясняя, зачем мы это делаем, с точки зрения научных подходов к психологическому благополучию).
«Дневник мечтаний» доверителя будет состоять из трех разделов:
· неисполнимые (фантастические) мечтания;
· теоретически исполнимые, но маловероятные для реализации;
· возможные для реализации.
В первую часть включаем, что только душе угодно. Хотите снова стать ребенком и победить в конкурсе «Дети. Голос»? Пожалуйста! Мечтаете переквалифицироваться из бухгалтера в нейрохирурги? Вообще не проблема! Это же мечта, у нее не должно быть ограничений.
Зачем мы это делаем?
По двум причинам. Первая – при тревожно-депрессивных расстройствах у человека серьезнейший дефицит положительных эмоций. Любая возможность хоть немного его восполнить - приветствуется. Вторая причина – доверители, как правило, из-за своего расстройства просто отвыкли мечтать! Они и сформулировать толком не могут, даже то, чего сильно хотят. А когда ты не способен вербализировать собственные потребности, ты обречен на вечное их фрустрирование.
Да, конечно, вербализация и визуализация мечты, ее продумывание, не приведет автоматически к ее исполнению. Но, по крайней мере, покажет направление возможного движения. Нельзя вернуться в детство и победить во Всероссийском конкурсе? Да, нельзя. Но можно найти хоровую студию в Доме культуры, пойти на концерт или скачать любимые музыкальные произведения.
Вторая часть «Дневника мечтаний» посвящена сложно достижимым, однако уже не совершенно фантастическим проектам. Они требуют времени и трудозатрат. Тем не менее, теоретически они вполне могут быть достигнуты.
Пример из практики: женщина работает маркетологом, а хочет работать в ювелирном секторе. Путь не близкий и не простой, включает учебу, финансовые потери в первое время, лишение наработанного годами статуса опытного специалиста и т.д. Но это уже не фантастика, и если этот путь способен принести долговременную радость, то по нему стоит пойти. Или, по крайней мере, помечтать об этом.
И, наконец, третья часть – конкретные, вполне достижимые планы. Например, денег вечно не хватает, но очень хочется съездить на море. Не получается с Мальдивами – можно рассмотреть Турцию. И здесь сложности – пусть будет Крым. Нет средств на недельный отдых – можно подумать об уикенде. Но именно там, где очень хочется. Это уже вполне реальные мечты, требующие сначала их осознания, потом – планирования действий, и в итоге – реализации. Они ближе всего к тем «100 удовольствиям», о которых мы говорили чуть выше.
Из нашего практического опыта следует, что эта техника весьма эффективна (разумеется, в сочетании со всеми другими) в совладании с тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами. Причем, мы неоднократно наблюдали, как мечта проходила все три этапа развития. Нет, никто в детство не возвращался, увы. Но разве не чудо, когда человек в предпенсионном возрасте вдруг осознает, что всю предшествующую жизнь закапывал в землю свой талант, например, интерьерного дизайнера? И, наконец-то, понимает, что и в самом деле бывает работа, которая – как праздник.
Из первого раздела его пока еще фантастическая мечта переходит во второй, там становится перспективным планом, и логично попадает в третий раздел, становясь уже план-графиком, с датами и рубежными целями.
Личностный рост – неотъемлемая часть психологического благополучия по модели К. Рифф [9]. Вот и будем помогать доверителю осознать его необходимость, понять, какой именно личностный рост ему максимально приятен. И действовать в направлении его реализации.
Можно остановиться на более простых моделях субъективного психологического благополучия, но с теми, кто в состоянии (и с желанием) углубиться в эти подходы, мы идем дальше.
Жизненные цели, выстраивание позитивных коммуникаций, самопринятие – наряду с уже упомянутым личностным ростом (4 из 6 факторов в эвдемонистической модели психологического благополучия К. Рифф) – это ориентиры на пути совершенствования себя, в том числе – и в плане купирования тревожных и депрессивных расстройств.
Из самых частых, усиливающих ощущение психологического благополучия, занятий:
· оказание помощи другим (например, участие в каком-либо волонтерском движении; помощь другим – это всегда и помощь себе);
· занятие каким-либо творчеством;
· путешествия и смена впечатлений;
· заведение новых знакомств, восстановление и поддержание старых (позитивные коммуникации).
Казалось бы, стандартный набор. Но очень часто доверителю требуется внешняя «подсказка», чтобы человек увидел очевидное. Особенно, если ему мешает «видеть» эмоциональный дискомфорт, всегда сопровождающий тревожные и тревожно-депрессивные нарушения.
Закончить краткий перечень техник и методик, применяемых в программе психокоррекции тревожных и тревожно-депрессивных расстройств, хотелось бы рассказом о «выпускном эссе» доверителя.
Вообще мы просим вести личные дневниковые записи о ходе коррекции с самого ее начала. Туда следует заносить мысли, чувства и ощущения, которые испытывает доверитель, в том числе – в процессе работы и общения с психологом. Это позволяет, во-первых, отслеживать динамику процесса, при необходимости внося в него своевременные коррективы. И, во-вторых, после окончания программы в распоряжении доверителя остается подробная запись того, как он пошагово улучшал свое психологическое состояние.
Последнее принципиально важно для самостоятельной работы доверителя в будущем, потому что тревожные и депрессивные расстройства часто демонстрируют рекуррентное течение, возможны откаты и рецидивы. В подобных случаях наличие подробного «выпускного эссе» облегчает доверителю самостоятельный выход в ремиссию, напоминая про техники, уже продемонстрировавшие свою эффективность, придает ему дополнительную уверенность в благополучном разрешении нового эпизода.
Мы уже приводили выше довольно большие цитаты из выпускного эссе студента-магистранта, рассказывающего о его восприятии нашей Программы и полученных результатах.
Приведем еще три типичных примера, с неправленными выдержками из выпускных эссе доверительниц разных возрастов.
Пример 1. Доверительница, 60, высшее, взрослые дети, работающий пенсионер, жалобы на депрессию, апатию, тревожность (см. Табл.1, поз.6). Нарушение контактов с близкими людьми, в том числе, детьми. Заметное ухудшение работоспособности. Страх покинуть квартиру.
Соматически: потеря массы тела, (15 кг), почти полный отказ от еды, якобы из-за аллергии, в рационе осталась в основном гречка. Запахи другой еды (и даже ранее очень любимого кофе) вызывают рвотные позывы и головную боль. Медобследование не выявило никаких органических причин подобных нарушений.
Ссылка на первоисточник ниже (последнее обращение – 29.01.22): https://zen.yandex.ru/media/iosifgolman/testy-toje-mogut-oshibatsia-esce-odna-istoriia-vyhoda-iz-trevojnodepressivnogo-rasstroistva-v-vypusknom-esse-61c1cc57a332a932ae5715f0
Интересно, что тесты (HADS, Хек-Хесс) не показали заметно повышенных значений: по первому 9 и 7 баллов (тревога и депрессия соответственно), то есть, в пределах максимум субклиники; по второму тесту 28 баллов при норме до 23, а максимуме в 40. Но клиническое интервью подтверждало (в том числе, невербальными признаками) высокую степень тревоги и депрессии.
Далее – цитаты из ее «выпускного эссе».
«... Всё началось очень давно, ещё с детства - повышенная тревожность, депрессивные настроения, поиск смысла жизни, головные боли, мигрени, страхи, панические атаки. ... Кульминацией всему послужили ответ психотерапевта (это было до нас – прим. И.Г.) на вопрос - «Что мне делать?» - «А Вы ничего и не можете сделать САМИ!», назначив мне курс сильных лекарств на длительный срок…
... Страхи увеличивались. Дошло до того, что меня постоянно шатало, мне казалось, что я вот-вот упаду. Стало трудно умываться, купаться, что-либо делать по дому, засыпать, просыпаться, не говоря уже о выходе из дома.
УЖАС! ЖИЗНЬ ОСТАНОВИЛАСЬ! (Так в ее тексте, прописными буквами – прим. И.Г.)
... 6 сентября 2021 года, состоялось наше первое, очень тёплое, доверительное общение (с психологом – прим. И.Г.).
... Появилась надежда на возможность безмедикаментозного выхода из сложившейся ситуации. Затем мы продолжали наше общение 1 раз в неделю, хотя мне бы хотелось ещё чаще. Я очень аккуратно, постепенно и последовательно старалась выполнять все рекомендации...
Всё было очень интересно, профессионально грамотно, конкретно, без лишних затрат по времени и средств. Уже к 8 встрече результаты были налицо, и (психолог – прим. И.Г.) хотел меня отпустить на самостоятельную работу над собой. Но я не была готова внутренне. Я не верила в такой быстрый успех. Так мы продолжили до 10 встреч.
... Каждый раз я узнавала что-то новое и полезное для себя. Страхи стали куда-то уходить, голова стала ясной, качество сна стало лучше, постепенно появился аппетит, легче стало общаться с людьми, стала более уравновешенной, стала лучше понимать сигналы своего организма, появились новые интересы…
... Очень-очень надеюсь, что это будет происходить и дальше, и я смогу осуществить свои мечты и намеченные планы!».
Эссе датировано 25.11.21, с тех пор мы общались несколько раз, ремиссия продолжается и становится более глубокой, масса тела нормализована, пищевая аллергия на вкус и запахи снята. Насчет длительности занятий: программа рассчитана на 10 встреч, но часто эффект проявляется быстрее, и доверители переходят на самостоятельную работу раньше, как, например, в следующем случае.
Продолжение следует
На сегодня - все.
В оформлении заметки использована картина И.А. Сапункова "Лодки" из коллекции галереи "Арт-Гнездо".
Ниже - полезные статьи и видео с конкретными советами и техниками.
Боремся с тревожностью. Часть 4. Техника Брюера
Тревожно-депрессивное расстройство. Взгляд изнутри
Когнитивная терапия - за 120 сек. :)
Аарон Бек: ученый, психотерапевт и... тест на депрессию.
Тестируем агрессивность наших детей.
Вопросы по тел./вотсап +7 903 2605593
И, конечно, как всегда, любые замечания, споры, дискуссии и собственные мнения приветствуются. Чем больше лайков и активности читателей, тем большее количество новых людей будет привлечено к этим материалам. Давайте вместе менять вредные стереотипы о психических заболеваниях и людях, ими страдающих.
Использованные литературные источники:
1. Андреева И.В., Толпыго А.В., Андреев В.А., Гольман И.А., Осипова Н.Н., Привольнев В.В., Стецюк О.У., Соколовская В.В. Психобиотики: новое направление в психофармакологии или действительно ли микробы управляют нашим мозгом? // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2022; 24(1).
2. Дубынин В.А. Курс лекций. Химия мозга от нейромедиаторов до психоделиков [Электронный ресурс]//портал Пикабу.Ру. 2019. – URL: https://pikabu.ru/story/kurs_lektsiy_khimiya_mozga_ot_neyromediatorov_do_psikhodelikov_chitaet_dubyinin_vyacheslav_albertovich_4522189(дата обращения 18.09.2020).
3. Гольман И.А. Два взгляда на один невроз//Человеческий капитал. №6. С.33-58. 2019.
4. Гольман И.А. Влияние тревожности на адаптацию первокурсников колледжа//Материалы II научного форума с международным участием «Экстремальная психология в экстремальном мире». – М., МГППУ, 29-30 октября 2021 г.: в печати.
5. Малкова, Е. Е. Тревожность и развитие личности / Е.Е. Малкова. — СПб.: Изд-во РГПУ им. А.И. Герцена, 2013.-268 с. (17,69 п.л.)
6. Практическая психодиагностика. Методики и тесты. Учебное пособие / под ред. Д. Я. Райгородского. – Самара: Бахрах-М, 2001. - 672 с.
7. Розенова М.И., Киселев С.Н. Позитивная психология в России: проблемы терминологии и целей. // Вестник Московского государственного гуманитарного университета им. М.А. Шолохова. Педагогика и психология. 2013. №1. С. 87-96.
8. Собчик Л.Н. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ)/ - СПб.: Издательство Речь; 2000.
9. Шевеленкова Т.Д., Фесенко П.П. Психологическое благополучие личности (обзор основных концепций и методик исследования) // Психологическая диагностика. - 2005. - No3. - С. 95 - 129.
