Увы, не только у пациентов, но и у коллег – врачей других специальностей - я замечаю тенденцию демонизировать щитовидную железу.
Виновата ли в том Малышева или какие-то другие факторы – расположение звёзд, например, но сталкиваюсь с этим постоянно.
Типичный пример: у пациента сердцебиение, повышается артериальное давление, боли в сердце - он. естественно, идёт к кардиологу или, в силу низкой доступности кардиолога, к терапевту, и там получает первый, а зачастую – увы – единственный совет: проверьте щитовидную железу, это «она даёт».
Между прочим, гормональный анализ – удовольствие не такое уж доступное и не такое уж дешёвое. Но да ладно, не в этом дело.
Аналогичная картина при субфебрильной температуре, особенно если сопровождается эта субфебрильная температура болью при глотании. Нет, фарингит здесь не при делах – проверьте «щитовидку», это всё она.
То же самое при удушье, слабости, сонливости, похудании, наборе веса – в общем, что бы с человеком ни происходило, всех собак вешают на несчастную «щитовидку». А уж если у человека реальное заболевание щитовидной железы в анамнезе – всё, это конец. Ни зубов, ни рака ему уже лечить не будут – «что вы хотите – у вас же щитовидка!»
Поэтому для пациентов, пинаемых к эндокринологу по каждому поводу ( чаще, наверное, направляют только к неврологам, руководствуясь тем же соображением – мол, все болезни «от нервов») и для врачей, которые это делают, я хочу ещё раз напомнить, когда мы можем подозревать в своих проблемах щитовидку, а когда стоит поискать что-то другое.
Щитовидная железа, действительно, мощный управляющий орган, и управляет она основным обменом, теплообменом, тканевым дыханием, сердечной деятельностью – ну, и так, по мелочи.
Располагается, как правило, в ярёмной ямке. То есть сразу там, где заканчивается грудина. Там, кстати, довольно мощные выпуклости с обеих сторон – грудинно-ключичные сочленения, которые могут быть ассиметричны, не нужно этого пугаться и принимать их за рак щитовидной железы. Перешеек железы каждый может нащупать у себя, положив палец на гортань над ярёмной впадинкой и проглотив – плотноватый канатик, который при этом прокатится по пальцу, как раз и будет перешейком железы. Если железа увеличена, то по бокам от него вы нащупаете плотноватые доли, размерами больше фаланги вашего большого пальца (если вы не толстый, то доли меньше фаланги большого пальца нащупать – нормально). Как видите, от горла это далеко и боли при глотании в горле вызвать не может. Аналогично, не надо принимать за щитовидку подчелюстные слюнные железы – они сразу под челюстью, гораздо выше, чем доли щитовидной железы, чётко очерчены и при глотании вместе с щитовидной железой не двигаются.
Значит, с анатомией немножко разобрались.
Теперь о функции. Как бы ни была больна щитовидная железа, вызывать одновременно и симптомы повышенной функции, и симптомы сниженной функции ей слабо – тут уж или то, или это. Поэтому либо потеря массы тела, сердцебиение, потливость, учащенный стул , субфебрилитет, бессонница, повышенное давление, либо набор массы, сонливость, снижение давления, брадикардия, запоры, сухость кожи. Ну, может «забрести» какой-то симптом из другого заболевания – например, гипертония при гипотиреозе или расстройство кишечника при нём же, но такой фантастический симптомокомплекс, как потливость, сердцебиение, набор массы тела и повышенная температура – ну, не отсюда явно. Одно другому не мешает, конечно, и заболевание щитовидной железы может сочетаться с парой других хворей, но почему бы для начала их не поискать хоть начерно, прежде чем начинать исследовать гормоны, делать сцинтиграфию щитовидки и т.п ?
Боль. Боль в щитовидной железе может быть по двум причинам – либо это подострый тиреоидит, который протекает с температурой, общим недомоганием и характерной картиной крови, либо это далеко зашедший рак, но тогда странно, что на него никто не обратил внимания до появления боли. Гораздо чаще боль возникает при миозитах, невритах, фарингитах, артритах, прочих «итах» и воспалении лимфоузлов, чем при патологии щитовидной железы.
Удушье. Да, возможно, если железа вместо положенных 18 кубов у женщин и 25 – у мужчин - где-то 30-40 кубов объёмом. Если она при этом расположена загрудинно – тем более. Но когда «душит» не увеличенная железа, время пить успокоительное. Даже если она по УЗИ диффузно-неоднородна, и даже если в ней узлы, не выступающие за её пределы. Правда, некоторые пациенты свои узлы как-то «чувствуют», но когда они их начинают чувствовать только после УЗИ, всё равно – пить успокоительное. И давайте условимся, об узлах мы заводим разговор, когда образование в железе превышает сантиметр. Всё, что меньше, пышного наименования «узел» не заслуживает. Это - фокальное образование, наблюдать за ним или нет – вопрос индивидуальный, врач решит.
Нужно ли лечить узлы? Увы, йод, тироксин, шаманские пляски, янтарь на шее, эндокринол, золотой ус, всё остальное, что только можно выдумать – узлу всё равно, а здоровью навредить запросто. А уж кошельку – и подавно. Единственно лечение узла – скальпель, и к нему есть смысл прибегнуть в трёх случаях: либо узел сдавливает соседние органы и мешает жить ( косметический дефект отнесём сюда же), либо мы не можем поклясться, что это – не рак, либо узел активно продуцирует гормоны и плевать хотел на указания гипофиза этого не делать. Во всех остальных случаях мы его не трогаем, он – нас не трогает. Наблюдаться – наблюдаемся, чтобы не пропустить три вышеуказанных ситуации.
Теперь об этих самых гипо-гипертиреозе и «от щитовидки»: если гормоны щитовидной железы и управляющий гормон гипофиза в норме – всё. Вопрос снят. Что бы с вами ни происходило неприятного – сердцебиение, понос, запор, падение курса рубля, запой или нежеланная командировка – всё это НЕ «от щитовидки». Щитовидка работает нормально, это лабораторно доказано. Баста. Ищите проблему в другом месте.
И последнее: антитела. Люди дико пугаются видя в своём анализе уровень антител, превышающий всякое вероятие, и потом ревностно всю жизнь следят за ним – растёт? снизился? Настоятельно призываю: не парьтесь. Уровень антител покажет нам только является ли ваш гипотиреоз или гипертиреоз следствием аутоиммунного процесса или нет. Это академическое знание. Ни гипо-, ни гипертиреозу от этого не легче, потому что лечить аутоиммунный тиреоидит мы всё равно не будет. Нечем. Мы даже диагноз такой ставить не будем, пока щитовидная железа нормально работает. Просто посоветуем проверять время от времени уровень гормонов, и не факт, что он у вас когда-нибудь станет неправильным, даже если антител полный зашкал и зашквар, как выражается современная молодёжь.
Нам это важно при беременности, когда уровень тиреотропина заставляет сомневаться в целесообразности заместительной терапии. Нам это важно для постановки диагноза и прикидки прогноза - ну, грубо говоря, для шифровки вашего состояния по МКБ . Для лечения это не будет иметь никакого значения. Более того, однажды получив повышенный уровень антител, повторять этот анализ больше никогда не надо, он ни с чем не коррелирует, ни на что не указывает и никаких мероприятий срочно не требует. Так что не пугайтесь и не бегите к эндокринологу, вытаращив глаза: «Ой, у меня высокие антитела – что делать? Как их снизить?» Ничего не делать. Никак не снижать. Принять к сведению.
Да, должна упомянуть что речь идёт об антителах к тиреопероксидазе, антитела к тиреоглобулину или рецепторам тиреотропина - это совсем другая история, здесь я не о них
Да, и вот ещё что. Не могу не сказать об этом – не смотря на свою аутоиммунную природу, диагноз хронического аутоиммунного тиреоидита в анамнезе не является противопоказанием к вак...ции( и не только к этой самой - вообще). Ну, просто потому, что вызвать его обострение никакая вак...ция не может – у него не бывает обострений. Мы ставим этот диагноз, когда уже всё случилось, и щитовидная железа повреждена настолько, что не справляется с выработкой гормонов. Мы уже назначили заместительную терапию, и пациент уже получает гормоны щитовидной железы в таблетках. Что в этой ситуации изменит «обострение»? Ничего. Даже если щитовидная железа совсем прекратит работу, и в ней не останется ни одного работоспособного тиреоцита, он так же и будет получать те же таблетки. Поэтому, если вак...ция имеет какой-то смысл в отношении защиты от инфекции, тиреоидит не следует принимать во внимание. В отношении состояния до постановки диагноза , в отношении прогноза развития процесса – вопрос дискутабельный, но с этим вопросом, скорее, следует обращаться к иммунологам, чем к эндокринологам.
А вот подострый тиреоидит, гиперфункция щитовидной железы вне ремиссии – это да, это противопоказания, и я направлю такого пациента на комиссию для отвода, и никто мне не запретит, и отвод подпишут.
Ну вот, собственно, на этом пока всё. Как всегда, простенько. И. как всегда единственный совет: все сомнения решать в реале с реальным врачом.
