Несколько дней назад поступил вопрос, который я вынес в заголовок. Поскольку ответ волнует многих, ответ на этот вопрос я постараюсь дать подробно. Односложно ответить на него нельзя.
Недавно я опубликовал три статьи, в которых поместил инструкцию по расчёту сосудистого риска, целевые уровни холестерина в зависимости от группы риска, и в завершающей статье написал, что нам даёт эта информация.
Узнав свой фатальный сосудистый риск на ближайшие 10 лет по таблице SCORE, мы можем узнать, в какой группе риска находимся, и к какому уровню холестерина ЛПНП надо стремиться. Напомню: на данный момент существует не одна норма для всех, а пять разных норм для разных групп, и ваша задача – понять, к какой именно группе вы относитесь.
- низкий риск (менее 1%) оптимальный уровень ЛПНП (липопротеидов низкой плотности) 3,0 и менее
- средний риск (от 1 до 5%) оптимальный уровень ЛПНП <2,6 ммоль/л
- высокий риск (от 5 до 9%) оптимальный уровень ЛПНП <1,8 ммоль/л
- очень высокий риск (от 10 и выше) ЛПНП должны быть <1,4 ммоль/л
- экстремальный риск уровень ЛПНП должен быть <1,0 ммоль/л.
Так мы получаем приблизительное, но не окончательное руководство к действию. Обычно после использования таблицы становится ясно, что надо снижать уровень холестерина, но можно ли это сделать с помощью немедикаментозных средств, надо ли подключать лекарства – эти вопросы остаются открытыми.
Сейчас изменился взгляд на отношения врача и пациента. В советское время практиковалась такая система отношений – врач назначал лекарство, а пациент исполнял это назначение… либо не исполнял, но поговорить с врачом, и обсудить ситуацию возможности не было. Это было не принято.
Теперь практикуется другой подход – врач совместно с пациентом вырабатывает тактику лечения, то есть, мнение пациента тоже учитывается. Иногда это превращается в некий торг, когда пациент пытается уменьшить количество препаратов или их дозу, а врач аргументировано «проталкивает» свою точку зрения. Хорошо, если пациент понимает цель лечения – это облегчает диалог.
Пациенты из группы экстремального, очень высокого и высокого риска, как правило, должны получать медикаментозную терапию – без лекарств добиться целевого уровня в таких ситуациях очень сложно, да и угроза сосудистой катастрофы велика.
К этим группам относят пациентов, у которых есть хотя бы один из перечисленных факторов риска:
- перенесённая сосудистая катастрофа (инфаркт, инсульт)
- аорто-коронарное шунтирование или стентирование любого сосуда
- диагностированные атеросклеротические бляшки в сосудах
- сахарный диабет, диагностированный 10 лет назад и более
- хроническая почечная недостаточность со скоростью клубочковой фильтрации 60 и менее
- общий холестерин 8 ммоль/л и более и/или ЛПНП 4,9 и более
- артериальное давление 180/110 и более
Ну, а для остальных групп - среднего и низкого риска действительно возможны варианты, и начинают обычно с немедикаментозных методов
Какие дополнительные факторы при назначении лечения врач принимает во внимание?
- сахарный диабет – весомый фактор в пользу начала медикаментозного лечения
- курение, причём количество выкуриваемых сигарет влияет на принятие решения. Таблица SCORE, напомню, уравнивает человека выкуривающего 1 сигарету в день с выкуривающим пачку и более
- малоподвижный образ жизни
- уровень стресса. Ландшафтный дизайнер или сотрудник библиотеки, например, имеют совсем не такой уровень стресса, как сотрудник полиции, спасатель, или авиадиспетчер. Следовательно, риск атеросклероза у этих категорий пациентов разный
- злоупотребление алкоголем. С одной стороны, это фактор риска развития атеросклероза, с другой – совместный приём алкоголя и статинов может вызвать поражение печени
- наследственность. Близкие родственники, перенёсшие сосудистую катастрофу в молодом возрасте (мужчины до 55 лет, женщины до 60 лет) – дополнительный аргумент в пользу лечения
- масса тела, наличие абдоминального ожирения, окружность шеи
- состояние щитовидной железы. Например, гипотиреоз – классический фактор риска гиперхолестеринемии
- возраст
- наличие сопутствующих заболеваний. Например, пациент, находящийся в терминальной стадии неизлечимого заболевания (скажем, на ИВЛ по поводу терминальной стадии миастении) в меньшей степени нуждается в снижении холестерина – прогноз для жизни это, скорее всего, не улучшит
- состояние желчевыводящих путей. Как известно, холестерин удаляется из организма в значительной степени через желчевыводящие пути. При нарушении оттока желчи холестерин увеличивается иногда до очень высоких значений. Улучшение желчеоттока может привести к снижению уровня холестерина
- приверженность пациента лечению
- переносимость лекарств
Есть ещё одно обстоятельство, которое надо учитывать. Отказываясь от лечения на каком-то этапе, вы откладываете проблему «на потом», то есть, в будущем придётся принимать большее число препаратов. С другой стороны, принимать лекарства, не имея даже минимальных изменений в сосудах, пациенты обычно не готовы, и приверженность лечению у них невысока.
Резюмируем:
- первый шаг на пути к принятию решения о начале медикаментозного лечения – определение индивидуальной группы риска по шкале SCORE
- обязательным условием являются биохимический анализ крови с липидограммой, а также дуплексное сканирование сосудов шеи и по возможности нижних конечностей
- пациенты групп экстремального, очень высокого и высокого риска нуждаются в медикаментозном лечении практически всегда
- раннее начало лечения при наличии показаний у пациентов со средним и низким риском позволяет отодвинуть осложнения атеросклероза на поздний срок, либо избежать их
Таким образом, ответ на вопрос, вынесенный в заголовок такой: при общем холестерине 8 и ЛПНП 4.9 ммоль/л лечение назначается практически всегда. Но и более низкие значения холестерина могут явиться основанием для начала лечения, если есть соответствующие показания.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья с ответами на другие вопросы опубликована здесь.
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.
Иллюстрации взяты из открытых источников.
