Я уже писал, что одной из причин недостаточного эффекта от приёма лекарств, снижающих холестерин, является повышение в крови липопротеина (а). Это встречается не так уж редко, знать о нём необходимо, и я сейчас объясню, почему.
Иногда приходится сталкиваться с необъяснимо тяжёлым течением атеросклероза. Пациенты, аккуратно выполняющие рекомендации врача, принимающие все назначенные препараты, повторно попадают в больницу - у них выявляются новые заболевания, связанные с прогрессированием атеросклероза. Объяснить это бывает непросто – ведь обычно принимаемых мер бывает достаточно.
В 2017 году ко мне обратилась 65-летняя пациентка. Вредных привычек она не имела, стрессов не испытывала, так как уже 10 лет не работала, а до пенсии работала преподавателем в музыкальной школе.
Пациента страдала гипертонической болезнью, но значения давления были небольшими на фоне двух постоянно принимаемых препаратов.
Когда я увидел толстую пачку выписок из больницы, я понял, что разбираться с ними придётся долго. Первым делом я прочитал пожелтевшую от времени справку об инфаркте, который был перенесён 20 лет назад (инфаркты у 45 летних женщин бывают относительно редко!). Потом через несколько лет аортокоронарное шунтирование, затем стентирование одного из шунтов. В другой пачке лежали справки о перенесённых заболеваниях сосудов шеи – удаление 80% бляшки правой сонной артерии, стентирование позвоночной артерии. Кстати, поражение атеросклерозом позвоночных артерий обычно является признаком тяжёлого течения атеросклероза и может заставить заподозрить семейную гиперхолестеринемию или другую наследственную патологию обмена холестерина.
Как ни странно, анализы пациентки были относительно неплохими. Она принимала максимальную дозу статина, и при этом уровень ЛПНП был практически нормальным – 1,6 ммоль/л. Посмотрев старые анализы, в том числе, 20-летней давности – от первой госпитализации, я не увидел каких-то запредельных цифр.
Итак, ситуация выглядела следующим образом:
- множественное тяжёлое поражение атеросклерозом сосудов сердца и шеи
- женщина без вредных привычек, не страдающая сахарным диабетом
- умеренный гипертоник с нормальными цифрами давления на фоне лечения
- с практически нормальными показателями липидограммы на фоне лечения
- без тяжёлых отклонений липидограммы от нормы на момент начала клинических проявлений атеросклероза (в 45-летнем возрасте).
Такое бывает нечасто.
Тем не менее, опыт наблюдения пациентов с необъяснимо тяжёлым течением атеросклероза у меня на тот момент уже был. Обычно в таких случаях я усиливал терапию, направленную на снижение уровня холестерина – ничего другого просто не оставалось. Точно так же я поступил и в этот раз. Пациентке добавлен препарат из группы ингибиторов PCSK9. Эффект этих препаратов суммируется с эффектом статинов - они действуют разными способами. Был также взят анализ на расширенную липидограмму, в том числе на липопротеин (а). Результаты были получены через несколько дней. Показатели ЛПНП были примерно такими же, как и раньше. Но липопротеин (а) был достаточно высоким – 81 мг/дл при норме до 30 мг/дл. Повышение этого показателя в крови всегда ассоциируется с повышением риска развития и прогрессирования атеросклероза.
Таким образом загадка была раскрыта. Пациентка страдала наследственным заболеванием – гиперлипопротеинемией (а).
Наблюдение продолжается до сих пор. Значения ЛПНП достигли экстремально низких показателей - менее 0,5 ммоль/л. Новых сосудистых событий не было. В 2021 году пациентка успешно перенесла операцию по замене хрусталика.
В настоящее время не существует препаратов, предназначенных для снижения ЛП(а). Препараты из группы кумабов могут снизить этот показатель на 25 и иногда более процентов, что, конечно, неплохо, не недостаточно. Создано уже несколько препаратов, воздействующих прицельно на выработку ЛП(а), их применение позволяет снизить этот показатель на 90%. Перед поступлением в аптеки они должны пройти клинические испытания. Научный центр, в котором я работаю, должен был принять участие в клиническом исследовании этого препарата. Всех своих пациентов, страдающих этой патологией, я предупредил об этом, и они с радостью согласились принять участие в программе по исследованию препарата.
Его начало было запланировано на 24 февраля 2022 года. Надо ли говорить, что в связи с известными событиями наш центр не принял участие в исследовании... Но за рубежом это исследование идёт, и есть надежда, что в относительно недалёком будущем препарат будет доступен и в нашей стране.
Ну, а что уже сейчас делать пациентам, у которых выявлен высокий показатель ЛП(а)?
Необходимо корректировать все факторы риска, на которые мы можем повлиять.
Прежде всего, принимать препараты, снижающие холестерин, причём дозы должны быть максимальными! По возможности использовать кумабы - 25% намного лучше, чем ничего. Все возможные факторы риска должны быть устранены. Курение, алкоголь, стрессы на работе – это не для вас. Следите за артериальным давлением, не допускайте превышения его значений выше нормы.
Не пренебрегайте диетой и физическими нагрузками. Эти мероприятия обладают разносторонним положительным действием на организм, а не только снижают уровень холестерина.
С 2012 года я наблюдаю пациента, страдающего повышением ЛП(а). На данный момент ему 69 лет. Это первый больной, у которого я выявил повышение этого показателя. Он обратился ко мне после перенесённого крупноочагового инфаркта миокарда. В течение всего этого времени он чрезвычайно тщательно соблюдает все рекомендации. Нередко на мои одобрительные комментарии он отвечает «Доктор, я хочу жить». И только недавно, буквально на днях он пояснил свои слова подробнее. Оказывается, из его 3 братьев и сестёр в живых остался он один. Все они не дожили даже до 60 лет. Отец его скончался в 53-летнем возрасте.
В общем, профилактика работает даже у таких пациентов.
Ну, а всем читателям я хочу посоветовать сдать анализ на ЛП(а). Стоимость анализа в коммерческих лабораториях чуть больше 1000 рублей. Это делается один раз в жизни – если он в норме, повышения ждать не приходится. Ну, а если ЛП(а) повышен, обратитесь к кардиологу. Он наметит план обследования и лечения.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Необходима консультация специалиста.