Я уже писал, что одной из причин недостаточного эффекта от приёма лекарств, снижающих холестерин, является повышение в крови липопротеина (а). Это встречается относительно редко, но знать о нём надо, и я сейчас объясню, почему.
Иногда приходится сталкиваться с необъяснимо тяжёлым течением атеросклероза. Пациенты, аккуратно выполняющие рекомендации врача, принимающие все назначенные препараты, повторно попадают в больницу - у них выявляются новые заболевания, связанные с прогрессированием атеросклероза. Объяснить это бывает непросто – ведь обычно принимаемых мер бывает достаточно.
В 2017 году ко мне обратилась 65-летняя пациентка. Вредных привычек она не имела, стрессов не испытывала, так как уже 10 лет не работала, а до пенсии работала преподавателем в музыкальной школе.
Пациента страдала гипертонической болезнью, но значения давления были небольшими на фоне двух постоянно принимаемых препаратов.
Когда я увидел толстую пачку выписок из больницы, я понял, что разбираться с ними придётся долго. Первым делом я прочитал пожелтевшую от времени справку об инфаркте, который был перенесён 20 лет назад (инфаркты у 45 летних женщин бывают относительно редко!). Потом через несколько лет аортокоронарное шунтирование, затем стентирование одного из шунтов. В другой пачке лежали справки о перенесённых заболеваниях сосудов шеи – удаление 80% бляшки правой сонной артерии, стентирование позвоночной артерии. Кстати, поражение атеросклерозом позвоночных артерий обычно является признаком тяжёлого течения атеросклероза и может заставить заподозрить семейную гиперхолестеринемию или другую наследственную патологию обмена холестерина.
Как ни странно, анализы пациентки были относительно неплохими. Она принимала максимальную дозу статина, и при этом уровень ЛПНП был практически нормальным – 1,6 ммоль/л. Посмотрев старые анализы, в том числе, 20-летней давности – от первой госпитализации, я не увидел каких-то запредельных цифр.
Итак, ситуация выглядела следующим образом:
- множественное тяжёлое поражение атеросклерозом сосудов сердца и шеи
- женщина без вредных привычек, не страдающая сахарным диабетом
- умеренный гипертоник с нормальными цифрами давления на фоне лечения
- с практически нормальными показателями липидограммы на фоне лечения
- без тяжёлых отклонений липидограммы от нормы на момент начала клинических проявлений атеросклероза (в 45-летнем возрасте).
Такое бывает нечасто.
Тем не менее, опыт наблюдения пациентов с необъяснимо тяжёлым течением атеросклероза у меня на тот момент уже был. Обычно в таких случаях я усиливал терапию, направленную на снижение уровня холестерина – ничего другого просто не оставалось. Точно так же я поступил и в этот раз. Пациентке добавлен препарат из группы ингибиторов PCSK9. Эффект этих препаратов суммируется с эффектом статинов - они действуют разными способами. Был также взят анализ на расширенную липидограмму, в том числе на липопротеин (а). Результаты были получены через несколько дней. Показатели ЛПНП были примерно такими же, как и раньше. Но липопротеин (а) был достаточно высоким – 81 мг/дл при норме до 14 мг/дл. Повышение этого показателя в крови всегда ассоциируется с повышением риска развития и прогрессирования атеросклероза.
Таким образом загадка была раскрыта. Пациентка страдала редким наследственным заболеванием – гиперлипопротеинемией (а).
Наблюдение продолжается до сих пор. Значения ЛПНП достигли экстремально низких показателей - менее 0,5 ммоль/л. Новых сосудистых событий не было. В 2021 году пациентка успешно перенесла операцию по замене хрусталика.
В настоящее время не существует способов понизить ЛП(а). Лекарство уже создано, но перед поступлением его в аптеки оно должно пройти клинические испытания. Научный центр, в котором я работаю, должен был принять участие в клиническом исследовании этого препарата. Всех своих пациентов, страдающих этой патологией, я предупредил об этом, и они с радостью согласились принять участие в программе по исследованию препарата.
Его начало было запланировано на 24 февраля 2022 года. Надо ли говорить, что в связи с известными событиями наш центр не принял участие в исследовании... Но за рубежом это исследование идёт, и есть надежда, что в относительно недалёком будущем препарат будет доступен и в нашей стране.
Ну, а что уже сейчас делать пациентам, у которых выявлен высокий показатель ЛП(а)?
Необходимо корректировать все факторы риска, на которые мы можем повлиять.
Прежде всего, принимать препараты, снижающие холестерин, причём дозы должны быть максимальными! Все возможные факторы риска должны быть устранены. Курение, алкоголь, стрессы на работе – это не для вас. Следите за артериальным давлением, не допускайте превышения его значений выше нормы.
Не пренебрегайте диетой и физическими нагрузками. Эти мероприятия обладают разносторонним положительным действием на организм, а не только снижают уровень холестерина.
С 2012 года я наблюдаю пациента, страдающего повышением ЛП(а). На данный момент ему 69 лет. Это первый больной, у которого я выявил повышение этого показателя. Он обратился ко мне после перенесённого крупноочагового инфаркта миокарда. В течение всего этого времени он чрезвычайно тщательно соблюдает все рекомендации. Нередко на мои одобрительные комментарии он отвечает «Доктор, я хочу жить». И только недавно, буквально на днях он пояснил свои слова подробнее. Оказывается, из его 3 братьев и сестёр в живых остался он один. Все они не дожили даже до 60 лет. Отец его скончался в 53-летнем возрасте.
В общем, профилактика работает даже у таких пациентов.
Ну, а всем читателям я хочу посоветовать сдать анализ на ЛП(а). Стоимость анализа в коммерческих лабораториях чуть больше 1000 рублей. Это делается один раз в жизни – если он в норме, повышения ждать не приходится. Ну, а если ЛП(а) повышен, обратитесь к кардиологу. Он наметит план обследования и лечения.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Необходима консультация специалиста.
