3. О невротической готовности, дефинициях и классификациях.
Вот с нее, невротической готовности, мы и начали, когда волею судеб Кристина стала моим доверителем. Хотя, в данном случае, все же пациентом – уж слишком запущенным было ее психологическое состояние, к тому же осложненное множественными соматическими проявлениями
Однако сначала маленькое, но, необходимое отступление.
О дефинициях и классификациях.
Так вышло, что свою научную деятельность я начинал в газодинамике, в физическом эксперименте. При том, что со школы, да и после, хотел стать врачом-психиатром. Читал соответствующую литературу, разумеется - не только популярную, общался с профессионалами и даже не раз посетил соответствующие лечебные заведения, дружа с молодыми ординаторами из интереса к профессии и с медсестрами из эстетических соображенийJ.
Не пошел же в медицину именно потому, что многое увидел на практике. Сразу скажу, что «ужасов советской психиатрии» я лично не наблюдал: врачи сочувствовали больным (хотя иногда это бывает непросто, психическая болезнь способна сделать пациента крайне неприятным в общении), переживали за них, вкладывали душу в их лечение. Наверное, были и есть те, кто не соответствовал клятве Гиппократа, но, видимо, я тянулся к нормальным эскулапам, и общее мое впечатление о медиках – и тогда, и сейчас - именно такое, теплое.
Так вот, я не пошел в юности в медицину, потому что просто испугался. Испугался тогдашней беспомощности врача перед тяжелыми психическими заболеваниями. Мне показалось, что это хуже рака. Опухоль хоть, при своевременном обнаружении, и в то время можно было вырезать. А здесь максимум что могли (начало 70-х годов) – купировать продуктивную симптоматику аминазином и его производными, то есть, грубо «забить» дофаминовые рецепторы и – ждать, что будет дальше: пройдет – не пройдет, повторится – не повторится.
Негативные же симптомы предполагалось, в основном, терпеть: эра атипичных антипсихотиков и малотравматичных антидепрессантов-селективных ингибиторов серотонина и норадреналина, была еще впереди.
Конечно, я утрирую, но лечебный эффект действительно был отнюдь не гарантирован, а побочные проблемы от такой терапии ужасали, ведь дофаминовые рецепторы «обслуживают» в головном мозге не только мезолимбическую систему, но и «отвечают» за почти всю нашу двигательную активность (нигростриарный тракт), обучаемость, желание жить, наконец (8).
Короче, я струсил и пошел в инженеры-математики.
А мы подошли к вопросу о дефинициях и классификациях.
Разумеется, и в экспериментальной физике далеко не все однозначно и предопределено. Однако если мы говорим про массу, то у нее есть эталон, лежащий в хранилище. У единицы измерения длины тоже есть эталон. Даже у единицы измерения времени и то имеется супер высокоточный эталон. А как замечательно логично расставлены элементы в таблице Менделеева!
Если я экспериментально ищу физическую закономерность – а это и есть научный поиск – то мне придется повторить эксперимент множество раз, выяснить возможные погрешности всех моих приборов, и получить итоговую погрешность выявленных в эксперименте результатов.
И это разительно отличается от того, что я обнаружил, все-таки вернувшись в область, близкую к медицине – клиническую психологию.
Например, то, что я сейчас пишу – рассказ о единичном клиническом случае. В экспериментальной физике такое сложно представить.
А то, что я сейчас собираюсь описать – невротическая готовность моего доверителя на момент обращения – тоже будем измерять очень специфически, по сравнению с методами физического экспериментаJ.
Объясняется все достаточно просто: мозг человека неизмеримо сложнее даже самой сложной физической задачи. Давая человеку лекарство, мы почти никогда не можем предугадать ВСЕ возможные реакции организма (поэтому психиатры столь привержены методу монотерапии, иначе в сочетанных эффектах вообще не разобраться).
Ни в коем случае не сочтите это за отказ медицине в научности. Наоборот, я лишь подчеркиваю важность глубоких медицинских исследований из-за сложности нашего устройства: мозг – это та же Вселенная, только существенно меньше в размерах. Хотя, может быть, и больше – смотря в какой философско-психологической парадигме эту проблему рассматриватьJ.
(Зато в данной статье я не отказываю себе в удовольствии использовать смайлики, в то время как физическая научная общественность вряд ли бы их переварилаJ).
Так вот, возвращаемся к неврозам.
По определению (МКБ-10) - это расстройства, связанные со стрессом и, как правило, отражающиеся в соматике (по классификатору – F40-48). При этом их надо дифференцировать, например, от расстройств поведения (F91.-(F92.8)).
Внутри группы мы найдем фобические расстройства (F40), обсессивно-компульсивное расстройство (F42), реакцию на тяжелый стресс (F 43) и т.д. Есть также подпункт F.41 «Другие тревожные расстройства», в котором говорится о проявлениях тревоги, как основном симптоме, причем эти проявления «не ограничены какой-либо конкретной внешней ситуацией». В этом пункте допускаются также «депрессивные и навязчивые симптомы» и даже «некоторые элементы фобической тревожности», если последние явно являются вторичными.
Как это все неоднозначно, и как не похоже на физику!
И опять я вовсе не критикую медицину, как науку, а только выделяю сложность изучения человека и гигантский объем задач, стоящих перед учеными. Ведь когда создаются такие развернутые громадные классификаторы – это огромный шаг вперед в деле практической медицины.
Хотя следует понимать, что, возможно, полностью разложить человека «по полочкам» не удастся вообще, потому что «полочки» эти самым теснейшим образом взаимосвязаны, тесно переплетены между собой и активно, в динамике, влияют друг на друга.
Вот с таких позиций и следует рассматривать многочисленные тесты, которыми мы пользуемся для анализа психологического состояния доверителя. Сами тесты, кстати, вполне похожи на результаты физических исследований, в том смысле, что появились в результате статистической обработки гигантского экспериментального материала. Поэтому в среднем им можно доверятьJ.
Почему в среднем? Потому что каждый человек уникален, и уже дело каждого конкретного специалиста добавлять к средним (тестовым) впечатлениям о доверителе свои собственные, уникальные впечатления.
Итак, тест Хека-Хесса (Курт Хек и Хельга Хесс, 1975 г.), первое, что прошла Кристина, обратившись за помощью к клиническому психологу. Использовался скрининговый вариант, упрощенный, из 40 вопросов.
Идея разработчиков заключалась в том, что жалобы «чисто» соматических больных должны существенноотличаться от жалоб невротических больных, хотя и у тех, и у других может болеть один и тот же телесный орган.
Связь психо и сомы – отдельная более чем сложная тема; вообще не бывает болезней души, не затрагивающих тело, и наоборот, болезней тела, не затрагивающих психологическое состояние человека.
А сейчас стояла задача оценить невротическое состояние Кристины, активно жалующейся и на боли в желудке, и на аллергию, и на снижение слуха, и на множество других соматических симптомов (и в то же время легко способной заплакать от взгляда, который показался ей недобрым).
Каждый положительный ответ на вопрос дает один балл. Если набрано более 24 баллов, можно говорить о выраженном неврозе обследуемого. Точнее – можно предположить, поскольку это метод скрининга, то есть, предварительного, быстрого и дешевого исследования.
Кристина набрала 36 баллов из максимальных 40. Что это значит «на практике», лучше всего понятно из прямых текстов Кристины.
Из текста Кристины, прямое цитирование (стр.12):
«… Последние года, просыпаясь по утрам, хочется плакать. Нет сил. Нет сил жить. …
… И как назло, нужно что-то делать, притворяться, что все хорошо.
Лежишь, думаешь, что придут силы, новый день. Но тело не слушается, оно тяжелое и дрожит.
Единственное, что хочется – это выплеснуть всю боль и негатив. Хочется кричать…!
… Утренняя истерика. Слезы градом… »
Продолжение см. в "Два взгляда на один невроз. Часть 3"
Сразу полностью статью можно прочитать в журнале "Человеческий капитал" №6, 2019. И еще: задавайте вопросы, многие страдают схожими заболеваниями, я постараюсь отвечать всем. С уважением,
Иосиф Гольман, клинический психолог.
