Анатомия предстательной железы

• Предстательная железа, prostata – непарный орган из железистой и гладкомышечной ткани; расположен в нижнем отделе полости малого таза под мочевым пузырем, между ним, передней стенкой прямой кишки и передним отделом мочеполовой диафрагмы.
• Простата охватывает начальную часть мочеиспускательного канала (предстательная часть, pars prostatica), а также семявыбрасывающие протоки (ductus ejaculatorii).
• Простата является альвеолярно-трубчатым железам, имеет форму каштана.
• В ней различают направленную вниз, к мочеполовой диафрагме, более узкую верхушку простаты (apex prostatae) и широкое, с вогнутой поверхностью, направленное к мочевому пузырю основание простаты (basis prostatae).
• Также различают закругленные нижнелатеральные поверхности (facies inferolaterales), которые обращены соответственно справа и слева, к мышце, поднимающей задний проход (m. levator ani), от которой отходит лобково-предстательная мышца (m. puboprostaticus), прикрепляющаяся к нижнелатеральной поверхности простаты.
• В предстательной железе выделяют правую и левую доли (lobus dexter et lobus sinister), разделенные по задней поверхности железы бороздой и перешейком простаты (isthmus prostatae).
• Перешеек простаты – её участок, расположенный между шейкой мочевого пузыря спереди и семявыбрасывающих протоков ( правого и левого) – сзади; при увеличении перешейка его рассматривают как среднюю долю (lobus medius).
• Перешеек несет в себе заложенную в семенном холмике предстательную маточку (utriculus prostaticus) в виде продольно расположенного кармана длиной около 1 см и шириной 1-2 мм.
• Через простату проходят мочеиспускательный канал и семявыбрасывающие протоки.
• Поперечная длина простаты около 4 см, продольная 3 см, а толщина 2 см; масса около 20 г.
• Простата состоит из паренхимы (parenchyma) и мышечного вещества (substantia muscularis).
• Железу окружает капсула предстательной железы (capsula prostatica), от которой идут соединительнотканные волокна и гладкие мышцы, составляющие строму железы, располагающуюся между протоками и разделяющую паренхиму на дольки.
• Верхушка простаты, залегающая в мочеполовой диафрагме, содержит сфинктер мочеиспускательного канала (m. sphincter urethrae).
• Простатическая часть уретры (pars prostatica) длиной 3-4 см пронизывает простату и имеет на задней стенке продольный валик, начинающийся с язычка мочевого пузыря (uvula vesicae urinariae) и переходящий в гребень уретры (crista urethralis), в середине которого расположен семенной холмик (colliculus seminalis), где открываются устья семяизвергающих протоков (ostium ductus ejaculatorius).
• На вершине семенного холмика имеется карман, предстательная маточка (utriculus prostaticus).
• По обеим сторонам от семенного холмика имеется желобок, предстательная пазуха (sinus prostaticus), где открываются устья около 30 предстательных проточков (ductuli prostatici).

• От лобкового сращения к передней и боковым поверхностям простаты идут лобково-предстательные связки (ligg. puboprostatica (лобково-пузырные (ligg. pubovesicalia))).
• Спереди к основанию простаты прилегает дно мочевого пузыря; сзади латерально прилегают семенные пузырьки, а медиально – ампулы семявыносящих протоков.
• Между предстательной железой и прямой кишкой имеется прямокишечно-простатическая перегородка (ректопростатическая фасция Денонвилье).
• Иннервация простаты: нервы из plexus prostaticus, plexus hypogastricus inferior (симпатические) и nn. splanchnici pelvici (парасимпатические).
• Кровоснабжение простаты: aa. rectales media, а. vesicalis inferior.
• Венозный отток в plexus venosus prostaticus, затем через vv. vesicales inferiores вv. iliaca interna.
• Лимфатические сосуды отводят лимфу вnodi lymphatici iliaci interni.

Функции предстательной железы

• Простата вырабатывает простатический секрет, который составляет около 30% семенной жидкости, способствует разжижению спермы, поддержанию её рН, обеспечивает фертильность, жизнеспособность и подвижность сперматозоидов.
• С помощью фермента 5α-редуктазы участвует с в трансформации тестостерона в активный метаболит 5α-дигидротестостерон.
• Проду­цирует (наряду с клетками Сертоли) ингибин, тормозящий синтез и высвобождение гипо­физом фолликулостимулирующего гормона.
• Продуцирует простагландины, участвующие в белковом и углеводном обмене, в под­держании тонуса гладкой мускулатуры (в том числе и самой простаты), а также в нормальном функциони­ровании эрекционного механизма.
• Гладкомышечные структуры простаты участвуют в акте эякуляции и в образовании сфинктера мочевого пузыря.
• Является клапаном, закрывающим выход мочи из мочевого пузыря во время эрекции.
• Раздражение рецепторов семенного бугорка вызывает ощущение оргазма.
• Препятствует проникновению микробов из уретры в мочевой пузырь за счет содержания иммуноглобулинов A, G, M, лизоцима и др.
• Простатический секрет содержит 92-95% воды, соли (калия, кальция, натрия, цинка, хлориды, фосфаты, бикарбонаты, цитраты и др.), ферменты (кислую фосфатазу, гиалуронидазу, фибринолизин, фиброкиназу, семинин и др.), сахара (фруктозу,мальтозу), белки (простагландины, иммуноглобулины (A,G,M), спермин, пептид FPP (fertilization promoting peptide), ингибин и др.), клеточные компоненты (лейкоциты и эритроциты, клетки эпителия), различные включения (кристаллы Беттхера, кристаллы холестерина, лецитиновые зерна, амилоидные тельца).

Анатомия семенных пузырьков

• Семенные пузырьки (vesicula seminalis) – парный орган, расположенный позади и по обеим сторонам дна мочевого пузыря, впереди прямой кишки.
• Представляют собой мешковидные, слепо заканчивающиеся трубки длиной до 12 см, толщиной 6-7 мм, образующие ряд изгибов (колен), окруженных соединительной тканью.
• В семенном пузырке различают обращенную кверху и латерально широкую часть и обращенную вниз и медиально узкую часть – выделительный проток (ductus excretorius).
• Стенки семенных пузырьков состоят из эластических, гладкомышечных и коллагеновых волокон, образующих мышечную оболочку (tunica muscularis); полость пузырьков выстлана слизистой оболочкой (tunica mucosa); снаружи пузырьки окутаны адвентициальной оболочкой (tunica adventitia).
• Семенные пузырьки передней поверхностью прилегают к дну мочевого пузыря, задней – к ампуле прямой кишки, от которой отделены соединительнотканной прямокишечно-пузырной перегородкой (septum rectovesicale); медиально располагаются ампулы семявыносящих протоков (ampulla ductus deferentis).
• У основания простаты выводные протоки пузырьков сливаются с ампулами семявыносящих протоков в семявыбрасывающие протоки (ductus ejaculatorius), которые проходят через простату и открываются на поверхности слизистой оболочки предстательной части уретры по бокам от семенного холмика (colliculus seminalis).
• Иннервация: нервы (симпатические и парасимпатические) от plexus deferentialis (из plexus hypogastricus inferior).
• Кровоснабжение: a. rectalis media, a. vesicalis inferior, нисходящая ветвь a. ductus deferentis (a. umbilicalis).
• Венозный отток в plexus venosus vesicalis и v. iliaca interna.
• Лимфоотток вnodi lymphatici iliaci interni.

Зональная анатомия предстательной железы

• Гистологически простата состоит из 30-50 разветвленных трубчато-альвеолярных (ацинарных) желез и нежелезистых компонентов.
• В железистой ткани выделяют 3 типа клеток:
• Люминальные (~60%), участвующие в секреции семенной жидкости.
• Базальные (~40%), которые поддерживают структурную целостность простатических протоков.
• Нейроэндокринные (~1%), роль которых четко не определена).
• Клеточными составляющими стромального отдела предстательной железы являются фибробласты и миофибробласты, а так же эндотелиальные и иммунные клетки, которые встроены во внеклеточный матрикс.

Предстательная железа разделена на 4 зоны (J.E. McNeal (1981)):

Железистые зоны:

• Центральная зона.
• Периферическая зона.
• Предпростатическая область - включает переходные (транзиторные)
• зоны и зону периуретральных желез (периуретральную зону).
• Нежелезистая зона - передняя фибромускулярная строма (передняя зона).

Также выделяют 4 фибромышечных слоя:

• Передняя фибромускулярная строма (ПФМС).
• Предпростатический сфинктер.
• Продольные гладкомышечные волокна уретры.
• Постпростатический сфинктер.

Железистые зоны:

Центральная зона

• Составляет 20-25% железистой ткани простаты.
• Окружает семяизвегающие протоки.
• Имеет форму конуса с широкой частью, являющейся большей частью основания простаты, и узкой частью, достигающей семенного бугорка.
• Включает большие, неправильной формы ацинусы, выстланные низким кубическим эпителием с гранулированной цитоплазмой.
• Эпителиальные клетки центральной зоны имеют непрозрачную и зернистую цитоплазму с крупными ядрами.
• Является источником в 5-10% случаев рака предстательной железы, который характеризуется агрессивным инфильтративным ростом опухоли в соседние области.

Периферическая зона

• Составляет до 70-75% железистой ткани простаты.
• Охватывает центральную зону с боков и сзади, а также дистальный отдел предстательной части уретры.
• Видимая граница между периферической и центральной зонами представляет собой «хирургическую капсулу» (псевдокапсулу) предстательной железы.
• Представляет собой слой секреторной ткани, протоковая система которой впадает в дистальную часть простатической уретры и включает заднюю, нижнюю (апикальную), боковые, заднебоковые и передне-боковые части железы.
• Включает мелкие, округлые ацинусы, выстланные высоким цилиндрическим эпителием обычного размера с негранулированной цитоплазмой с редкой стромой и большой плотностью нервов.
• Является источником в 70-80% случаев рака предстательной железы, причем наиболее частой локализацией являются задняя и задне-боковая поверхности простаты, опухоль склонна к прорастанию в перипростатические мягкие ткани по периневральным пространствам.

Переходная (транзиторная) зона

• Составляют до 5-10% железистой ткани.
• Окружает переднюю и латеральную поверхности проксимального отдела уретры латеральнее структур препростатического сфинктера.
• Ткань транзиторной зоны имеет хорошо дифференцированный эпителий разной высоты с прозрачной цитоплазмой и плотную строму.
• Является наиболее частым местом (95 % случаев) возникновения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и 20 % случаев рака простаты, при которых экстрапростатическое распространение чаще происходит по передней поверхности простаты, крайне редко – в периферическую зону.

Зона периуретральных желез (периуретральная зона)

• Составляет <1% железистой ткани.
• Включает мелкие железы в подслизистом слое проксимального отдела уретры выше семенного бугорка и глубже предпростатического сфинктера.
• Является источником 5% случаев ДГЖП за счет так называемой «средней» доли.

Фибромышечные слои:

• Передняя фибромускулярная строма (передняя зона, ПФМС). Составляет до 30 % объема предстательной железы. Участок соединительной ткани, который полностью покрывает переднюю часть предстательной железы, и не имеет железистой ткани. Является продолжением детрузора. Не играет роли в развитии доброкачественной гиперплазии или рака предстательной железы.
• Циркулярный мышечный слой (предпростатический сфинктер). Манжета из гладкомышечной ткани, окружающий проксимальный отдел предстательной части уретры, являющийся продолжением мускулатуры нижней 1/3 мочеточника и поверхностных слоев мочепузырного треугольника. Препятствует ретроградной эякуляции.
• Продольные гладкомышечные волокна уретры.
• Постпростатический сфинктер. Является продолжением наружного уретрального сфинктера. Обеспечивает удержание мочи и произвольное мочеиспускание.

Модификация принципа зональной анатомии по Matthew D. Rifkin (1990)

• Выделяется три области предстательной железы: наружную часть, внутреннюю часть и переднюю часть.
• “Наружная железа” (outergland) или наружная часть железы. Включает в себя центральную и периферическую зоны предстательной железы по зональному принципу J.E. McNeal.
• “Внутренняя железа” (innergland) или внутренняя часть железы. Состоит из зоны периуретральных желез, переходной зоны и гладкой мускулатуры внутреннего сфинктера уретры. Эта область имеет объем около 5 % железистой ткани и может достигать объема 90 % железы при развитии ДГПЖ.
• Передняя часть. Полностью соответствует передней зоне (передней фибромускулярной строме) по зональному принципу J.E. McNeal.

Система отчетности и данных по визуализации простаты (PI-RADS, Prostate Imaging Reporting and Data System) для многопараметрической МРТ простаты

• В 2007 году для стандартизации МР-диагностики рака предстательной железы была сформирована Международная рабочая группа, куда вошли члены Европейского общества урогенитальной радиологии (European Society of Urogenital Radiology, ESUR), Американского колледжа радиологии (American College of Radiology, ACR) и AdMeTech Foundation.
• В 2012 году была опубликована первая версия системы PI-RADS v.1 в виде рекомендаций.
• В 2015 году опубликовали вторую версию PI-RADS v.2, а в 2019 году – третью версию PI-RADS v.2.1.
• PI-RADS - это система стандартизации оценки данных и составления заключения при интерпретации МРТ предстательной железы.
• Согласно PI-RADS, в частности, выделены 5 градаций очаговых изменений простаты, критерии их интерпретации и локализацию на основе зональной анатомии, а также используется секторальная карта, предстательной железы.
• В секторальной карте в версии PI-RADS v.2 предстательная железа была разделена на 39 секторов (36 для простаты, 2 для семенных пузырьков и 1 для мембранозной части уретры).
• В версии PI-RADS v.2.1 предстательная железа разделяется на 41 сектор: 38 секторов для простаты, 2 для семенных пузырьков и 1 для мембранозной части уретры.
• Использование секторальной карты позволяет точно локализовать выявленные изменения в заключении МРТ и осуществлять визуальную поддержку планируемой биопсии и лечебных воздействий.

Градации PI-RADS

• Градация 1 (PI-RADS 1) – очень низкая вероятность (клинически значимый рак крайне маловероятен).
• Градация 2 (PI-RADS 2) – низкая вероятность (клинически значимый рак маловероятен).
• Градация 3 (PI-RADS 3) – средняя вероятность (клинически значимый рак сомнителен, присутствие неоднозначное).
• Градация 4 (PI-RADS 4) – высокая вероятность (клинически значимый рак вероятен).
• Градация 5 (PI-RADS 5) – очень высокая вероятность (клинически значимый рак крайне вероятен).

Автор - Иогансен Юрий Александрович, врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук.