В России зарегистрировано более 2 млн. больных сахарным диабетом, но их реальное количество может достигать 8 млн. человек. При этом примерно половина приходится на долю женщин репродуктивного возраста [1]. Рано или поздно каждому акушеру-гинекологу приходится столкнуться со всеми сложностями репродуктивного периода у этой группы пациенток.
Риски для матери и плода
Беременность при сахарном диабете может быть только планируемой. Если нас действительно интересует конечный результат. Важно, чтобы и будущей матери, и лечащему врачу было понятно: беременность у пациентки с диабетом несет риски и для женщины, и для плода.
У матери может быть прогрессирование тяжелых осложнений диабета: ретинопатии, нефропатии, ишемической болезни сердца, намного чаще возникают угрожающие падения уровня глюкозы или, наоборот, кетоацидоз —высокая концентрация глюкозы и кетоновых тел в крови.
Течение беременности ожидается осложненным, с высоким риском развития преэклампсии, многоводия, инфекционно-воспалительных заболеваний. Также возрастают риски выкидышей, мертворождений и врожденных аномалий развития.
Как минимизировать риски
К обязательным действиям нужно отнести отказ от курения и прием фолиевой кислоты — 500–1000 мкг/сут. и йодид калия в дозе 200 мкг/сут. Самое главное — это строго контролировать течение заболевания. За 3–4 месяца до зачатия желательно добиться идеальной компенсации:
уровень глюкозы натощак — в диапазоне 3,5–5,1 ммоль/л;
уровень глюкозы через 2 часа после еды — 5,0–7,8 ммоль/л;
гликированный гемоглобин HbА1с — менее 6,0 %.
Спохватиться и пытаться срочно привести в порядок уровень сахара с положительным тестом на беременность не получится. Во-первых, в первом триместре уровни глюкозы будут бешено скакать от самых низких «гипо» до кетоацидоза. Во-вторых, в первые 8 недель закладываются все важнейшие органы и системы будущего человека, хотелось бы, что эти тончайшие процессы проходили с минимальным воздействием повреждающих факторов.
Чек-ап перед беременностью
Достичь стойкой компенсации действительно сложно. Но не невозможно. Нужна командная работа пациентки с группой специалистов:
◼эндокринолога, который специализируется на проблемах сахарного диабета;
◼акушера-гинеколога, который понимает специфику заболевания;
◼диетолога, который поможет сбалансировать диету;
◼офтальмолога, который работает с диабетической ретинопатией;
◼терапевта, который знаком с особенностями течения артериальной гипертензии и характерной для диабета патологии почек — диабетической нефропатии.
Когда беременность противопоказана
Как это ни печально, но при неблагоприятном течении сахарного диабета, беременность может быть противопоказана. По одной-единственной причине — слишком высока вероятность, что беременность убьет женщину.
Беременность категорически запрещена, если у пациентки:
❌тяжелая диабетическая нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, суточная протеинурия 3,0 г и более, креатинин крови более 120 ммоль/л, повышенное АД;
❌тяжелая ишемическая болезнь сердца при сахарном диабете;
❌прогрессирующая пролиферативная ретинопатия.
Беременность нежелательна и очень опасна, но не запрещена категорически:
🚩возраст 38+;
🚩развитие диабетической комы в ранние сроки беременности;
🚩диабет у обоих супругов: вероятность рождения ребенка с сахарным диабетом — 30 %;
🚩сочетание диабета с резус-конфликтом;
🚩сочетание диабета с туберкулезом легких;
🚩сочетание диабета с хроническим пиелонефритом;
🚩повторные случаи внутриутробной гибели плода или рождение детей с пороками развития при условии отличного контроля заболевания;
🚩уровень гликированного гемоглобина HbA1c выше 7 % в ранние сроки беременности.
Самое главное условие успеха — собственная мотивация. Необходимо по-настоящему хотеть стать матерью. Только железная дисциплина, надежный контроль, самоограничения, достаточная физическая активность и желание работать в команде могут привести нас к цели — к рождению живого и здорового ребенка.
Самоконтроль во время беременности
Беременные, которые страдают инсулинзависимым сахарным диабетом до беременности, привыкли к самоконтролю. У каждой есть портативный глюкометр и 10 перманентно исколотых пальцев. Во время беременности проверять уровень глюкозы придется гораздо чаще. Кроме того, беременность требует гораздо более жестких целевых параметров гликемии для того, чтобы высокий сахар не навредил плоду.
Целевые уровни гликемии во время беременности:
🟢натощак 3,5–6,1 ммоль/л;
🟢после еды 5,0–7,8 ммоль/л;
🟢уровень гликированного гемоглобина определяют один раз в триместр, целевое значение HbA1c — менее 6,0 %.
Важно обсудить это с лечащим врачом. В некоторых случаях, при частых критических снижениях уровня глюкозы, целевые пределы могут быть повыше.
К регулярному самоконтролю уровня глюкозы в крови необходимо во время беременности добавить ежедневный контроль уровня кетонов в моче. Когда инсулин не вырабатывается или не работает правильно, уровень кетонов может резко возрасти, это обычно называют диабетическим кетоацидозом. Такое состояние может стать фатальным.
Обязательно следует вести подробный дневник самоконтроля, в котором отражают дозу и время введения инсулина, уровень гликемии и результаты теста на кетонурию. Такой дневник — основной инструмент контроля. Именно по этим данным проводится коррекция режима питания и дозировок инсулина. На каждый прием к врачу нужно приходить с дневником и глюкометром.
Особенности диеты
Пациентки с сахарным диабетом обычно отлично разбираются в особенностях диеты при своем заболевании, поэтому небольшие коррективы режима питания вносят легко. Если в «Школе диабета» пациентку не научили составлять правильное меню, справиться с этой задачей поможет диетолог.
Обычно в I триместре рекомендовано рассчитывать калорийность исходя из 30 ккал/кг, во II и III триместрах — 35–38 ккал/кг. 15 % следует отдать белкам, 30 % — жирам и 55 % углеводам, в основном — сложным. Потребление белка рекомендовано не ниже чем 1,5–2,0 г/кг.
Ведение беременности
Беременным с диабетом показаны:
✅интенсивная инсулинотерапия высокоочищенными человеческими инсулинами с регулярной коррекцией дозировок;
✅консультация окулиста с осмотром глазного дна — 1 раз в триместр;
✅регулярные визиты к акушеру-гинекологу и диабетологу — каждые 2 недели до 34 недель, далее — еженедельно; при каждом посещении — контроль АД, взвешивание и тест на микроальбуминурию для раннего выявления потери белка с мочой.
Тактика родоразрешения зависит от акушерской ситуации. Оптимально — роды через естественные родовые пути с тщательным контролем уровня глюкозы во время и после родов.
В послеродовом периоде непременно следует подобрать оптимальный метод контрацепции, потому что беременность при инсулинзависимом диабете может быть только планируемая. И никак иначе!
Источники:
1. 1. Григорян О. Р., Андреева Е. Н., Дедов И. И. Беременность, роды, послеродовый период и сахарный диабет: научно-практическое руководство. — М., 2013. — 91 с.
Приходите дружить в Телеграм: там жизнь в командировках, разбор клинических случаев и лучшие врачи в комментариях.
